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1、全科医疗中的临床诊断与处理原则,第四军医大学西京医院综合诊疗科李永奇,全科医疗中的临床诊断与处理,第一节 一般原则一、概 述未分化问题，与心理、家庭、社会因素相关问题范围广泛，紧急、延缓、迁延终生小问题，大问题，疑难问题，致命问题以解决问题为目的、容忍不确定性、及时修改诊治因人制宜、成本效益原则、防止过度诊治,美国新奥尔良的奥施纳诊所曾做过统计，发现500个连续求诊入院的肠胃病人中，因情绪不好而致病者占74%。美国耶鲁大学医学院门诊部统计，求诊病人中因情绪紧张而致病的占76%。,有位心理学家曾做了个有趣的实验：他把同一窝生下的两只健壮的羊羔安排在相同的条件下生活，唯一不同的是，一只羊羔边拴了一
2、只狼，而另一只羊羔却看不到那只狼。前者在可怕的威胁下，本能地处于极其恐惧的状态，不吃东西，逐渐瘦弱下去，不久就死了。而另一只羊羔由于没有狼的威胁，没有这种恐惧的心理状态，所以，一直生活得很好！,二、全科医疗中的临床诊断以症状就诊为大多数自限性疾病为主心理社会因素所致常常不需要病理病因诊断，对症处理。症状病因诊断80%，排除严重疾病，初步处理非语言线索早期模糊体征有价值的病史及体格检查,全科医疗中的三诊断三评估体系,躯体生理性诊断心理性诊断中医体质性诊断健康与亚健康综合分级评估疾病风险评估重大医疗事件预警评估,1、躯体生理性诊断,1.细心倾听患者陈述病史及症状不过早？打断2.了解病程性质和症状特
3、点3.判断患者的症状是否危及生命或是紧急情况4.鉴别诊断（1）某种疾病的几率（2）不可漏诊的严重疾病（3）多种表现易漏诊的疾病（4）是否有其他问题要讨论5.找出可能性最大的诊断和排除其他诊断6.诊断不清、需要证实或排除潜在严重疾病时化验7.可行的诊断，初步治疗8.订正诊断，再鉴别、评估,2、心理性诊断,1.BATHE格式问题2.SCL-90问卷3.初步评估4.进一步问诊个人、家庭、社会问题进一步测评5.进一步针对性心理测评6.最后形成综合评估诊断8.给出处理方案，动态观察与评估,常用心理体检量表简介,SCL-90:躯体症状、抑郁、焦虑、偏执、强迫、恐惧、人际敏感、精神病性、敌对、寝食SDS：抑
4、郁专业量表SAS：焦虑专业量表EPQ：人格量表16PF：人格量表EQ：情绪量表MMPI：人格量表,成人压力测评量表社会适应能力量表应对方式量表偏执测评量表人格成熟度量表婚姻质量测评量表家庭功能测评量表MMPI量表,90项症状自评量表（SCL-90）,用途类型 心理健康评估、心理疾病筛查功能 本测验协助您从感觉、情感、思维、意识、行为直到生活习惯、人际关系、饮食睡眠等十个方面来了解自己的心理健康程度。十个维度 躯体化、强迫症状、人际关系敏感、忧郁、焦虑、敌对、恐怖、偏执、精神病性、寝食状态特点 检测最近一个月内的心理健康状态，可反复施测。,因子2强迫症状(Obsessivecompulsiive
5、)包括了3，9，10，28，38，45，46，5l，55，65共10项。它与临床上强迫表现的症状定义相同，主要指那些明知没有必要，但又无法摆脱的无意义的思想、冲动和行为。没有 很轻 中等 偏重 严重3头痛时有不必要的想法或字句盘旋 口 口 口 口 口9忘记性大 口 口 口 口 口10担心自己的衣饰整齐及仪态的端庄 口 口 口 口 口28感到难以完成任务 口 口 口 口 口38做事必须做得很慢以保证做得正确 口 口 口 口 口45做事必须反复检查 口 口 口 口 口46难以作出决定 口 口 口 口 口51脑子变空了 口 口 口 口 口55不能集中注意力 口 口 口 口 口65必须反复洗手、点数目
6、或触摸某些东西 口 口 口 口 口,90项症状自评量表（SCL-90）,因子3人际关系敏感(Interpersonal sensitivity)包括6，2l，34，36，37，41，61，69，73共9项。它主要指被测者的某些不自在感与自卑感，特别是与其他人相比较时更加突出。自卑感、懊丧，以及在人事关系明显相处不好的人，往往是这一因子的高分者。与人际关系交流有关的自我敏感及反相期望，也是产生这方面症状的原因。因子4忧郁(Depression)包括5，14，15，20，22，26，29，30，3l，32，54，59，71，79，89共15项。它反映的是与临床上忧郁症状群相联系的广泛的概念，忧郁苦
7、闷的感情和心境是代表性症状。它还以对生活兴趣的减退，缺乏活动愿望、丧失活动能力等为特征，并包括失望，悲观以及与忧郁相联系的认知和躯体方面的感受，另外，还包括有关死亡的思想和自杀观念。,90项症状自评量表（SCL-90）,因子5焦虑(Anxiety)包括2，17，23，33，39，57，72，78，80，86共10项。它反映一些通常与临床上明显与焦虑症相联系的症状与体验。一般指那些烦躁、坐立不安、神经过敏、紧张以及由此产生的躯体征象，如震颤等。测定游离不定的焦虑及惊恐发作是本因子的主要内容，还包括一项解体感受的项目。因子6敌对(Nostilty)包括11，24，63，67，74，81共6项。它主
8、要以思维、感情及行为三方面来反映敌对的表现。其项目包括厌烦的感觉、摔物、争论直到不可控制的脾气暴发等各方面。,90项症状自评量表（SCL-90）,因子7恐怖(Phobic anxiety)包括13，25，47，50，70，75，82共7项。它与传统的恐怖状态和广场恐怖症所反映的内容基本一致，恐怖的对象包括出门旅行，空旷场地、人群或公共场所和交通工具。此外，还有反映社交恐怖的一些项目。因子8偏执(Paranoiiet ideation)包括8，18，43，68，76，83共6项。基于本因子是围绕偏执性思维的基本特征而制订，主要指投射性思维、敌对、猜疑、关系观念、妄想、被动体验和夸大等。,90项症
9、状自评量表（SCL-90）,因子9精神病性(Psychotism)包括7，16，35，62，77，84，85，87，88，89，90共l1项。它汇集了一些明显的、纯属精神病的项目，如幻听、思维播散、被控制感、思维被插入、精神分裂样症状等表现。因子10寝食状态 有19，44，60，64，66共5个项目未归入任何因子，反映睡眠及饮食情况。,90项症状自评量表（SCL-90）,成人压力测评量表社会适应能力量表应对方式量表偏执测评量表人格成熟度量表婚姻质量测评量表家庭功能测评量表MMPI量表,3、中医体质诊断,平和型体质（A）,气虚型体质（B）,阳虚型体质（C）,阴虚型体质（D）,痰湿型体质（E）,湿
10、热型体质（F）,血瘀型体质（G）,气郁型体质（H）,特禀型体质（I）,4、健康与亚健康综合分级评估,疾病风险评估模型,定性模型,病种模型,用灰色动态模型的GM（1，1）模型评估发病 趋势，如Framingham冠心病风险与多危险因素评估的 logistic多元回归法,定量模型,5、疾病风险评估,哈佛癌症风险评估模型,RRI 1RRI 2RRI n RR=(P1RRC1）+（1-P1)1.0(P2RRC2)+（1-P2)1.0(PnRRcn)+(1-Pn)1.0 相对风险、相对危险度、危险因素比例、危险因素赋值,Expert Panel on Detection,Evaluation,and T
11、reatment of High Blood Cholesterol in Adults.JAMA.2001;285:2486-2497.,1:年龄,YearsPoints20-34-935-39-440-44045-49350-54655-59860-641065-691170-741275-7913,2:总胆固醇,TC Points atPoints atPoints atPoints atPoints at(mg/dL)Age 20-39Age 40-49Age 50-59Age 60-69Age 70-79 16000000160-19943210200-23975310240-279
12、96421280118531,HDL-C(mg/dL)Points60-150-59040-491402,3:HDL-C,Systolic BPPointsPoints(mm Hg)if Untreatedif Treated 12000120-12901130-13912140-1591216023,4:收缩压,5:吸烟,Points atPoints atPoints atPoints atPoints at Age 20-39Age 40-49Age 50-59Age 60-69Age 70-79 Nonsmoker00000Smoker85311,AgeTotal cholestero
13、lHDL-cholesterolSystolic blood pressureSmoking statusPoint total,6:计算总分,Point Total10-Year RiskPoint Total10-Year Risk01%118%01%1210%11%1312%21%1416%31%1520%41%1625%52%1730%62%73%84%95%106%,7:冠心病风险,2001,Professional Postgraduate Services,www.lipidhealth.org,冠心病风险评估模型,心脑血管疾病风险评估图,6、重大医疗事件预警评估,Musich,
14、Burton,Edington.Disease Management and Health Outcomes 5:153-166,1999,提高康复率、减少并发症，改善生命质量,健康个体从健康到疾病要经历一个完整的发生和发展过程，一般来说，是从处于低危险状态到高危险状态，再到发生早期改变，出现临床症状。进行有针对性的预防干预，有可能成功地阻断、延缓、甚至逆转疾病的发生和发展进程，从而实现维护健康的目的。,躯体生理问题处理、治疗临床问题处理健康促进亚健康干预疾病风险控制重大医疗事件预防慢病管理,三、全科医疗中的临床处理,心理健康促进心理问题干预中医体质干预,解释安慰改变患者信念和行为协商开处方物
15、理治疗,手术转诊辅导健康教育社区服务等待观望,1、躯体生理临床问题处理,开具药物处方遵守原则,开了解清楚的药物症状严重后对症治疗病因治疗优于对症治疗用药越少越安全选择毒性最小的有效药物中最便宜的告知治疗效果、预期结果、副作用等一切信息成人量,新症状药物副作用的关联增加药物，审核现用药物重新开长期使用的药物查文献、咨询批判评价新药老人和儿童药物剂量调节与副作用 2-6岁1/4成人量，7-12岁1/2成人量,12岁以上,心理健康促进心理问题干预心理问题咨询转诊治疗,2、心理问题处理,心理健康管理的内涵建设,心理训练心理游戏心理动漫音乐治疗电子处方心理视频心理咨询,数字化心理训练系统,认知训练情绪训
16、练行为训练放松训练冥想训练抗压训练危机干预训练,心理健康管理的内涵建设,音乐治疗系统,助眠音乐放松音乐冥想音乐抑郁治疗音乐焦虑治疗音乐危机干预音乐偏执治疗音乐人际敏感治疗音乐,心理健康管理的内涵建设,音乐治疗,心理健康管理的内涵建设,电子处方,心理健康管理的内涵建设,心理干预处方,心理健康管理的内涵建设,心理干预视频,心理健康管理的内涵建设,EAP-Employee Assistance Program,企业员工心理健康促进服务是包括员工心理健康体检、心理健康促进、心理素质提升、心理问题干预等一套系统、长期的服务项目通过员工心理健康促进，促进员工整体健康水平，提升工作绩效,财富500强企业使用
17、EAP的增长情况,中国EAP发展方向-社区中心未来核心业务,刚刚起步，发展空间巨大社区是EAP服务的主体EAP服务需要覆盖全体员工EAP服务核心是心理体检与心理健康促进心理健康促进的主要方法是员工积极心理开发EAP服务目标是通过促进员工心理健康、开发积极心理潜能、提升企业生产力,企业EAP投资回报率测算,企业为员工购买EAP服务可以帮助企业节省广告、员工招聘、新员工培训方面的费用以及降低事故造成的损失。根据各企业的EAP项目报告，EAP投资回报率（ROI）如下：摩托罗拉：每1美元投资回报4美元雪佛龙：每1美元投资回报14美元康菲石油：每1美元投资回报14美元平均：每1美元投资回报3-16美元,
18、企业EAP投资回报率测算,某跨国公司2004年数据显示：为员工提供EAP服务使整体缺勤减少了78%；在职缺勤率减少了60%；员工精神健康38%有提升；年度EAP的投资回报为每位接受EAP服务的员工每年4000美元、全年全公司共计七百万美元。（数据来源于2005年首届中国EAP国际论坛；）,EAP服务系统,全员心理状况调查,根据企业情况，选择心理体检套餐组合，开展全员心理体检，进行团体心理分析与评估，设计心理健康促进、心理资本开发、心理问题咨询、危机干预、心理培训、心理训练等计划,全员心理健康促进,心理问题干预,心理咨询,效果评估,通过员工心理健康促进自助服务平台、心理健康视频讲座平台以及心理培
19、训开展全员心理健康教育、开发员工积极心理素养,通过心理体检报告个性化分析建议与自助自适应干预平台对员工心理问题给予干预，通过心理动漫、电子杂志、音乐治疗、心理训练等手段帮助员工进行解压、情绪管理、危机干预，最终解决心理问题。,对于受心理问题困扰的员工，提供个人咨询、团体辅导等形式多样的服务，充分解决困扰员工的心理问题。,在项目进行和结束时，分别提供阶段性评估和总体评估报告，帮助管理者及时了解员工帮助计划的实施效果，也为改善和提高服务质量提供依据。,全员心理资本开发,通过员工自助心理资本开发服务平台，通过积极心理动漫、积极心理游戏、积极心理电子杂志、积极心理讲座等，开展员工积极心理教育，提升积极心理资本水平。,阴阳平衡气血充盈药物外用其它,3、中医体质干预,风险因子控制生活方式管理健康促进特殊疾病预防指南,4、风险管理与预防,健康管理的科学基础,处于低危险状态,健 康,疾 病,进入疾病危险状态,发生早期改变,出现临床症状,不同的预后,疾病,健康和疾病的动态平衡关系及疾病的发生、发展过程及预防医学的干预策略是健康管理的科学基础,5、亚健康干预、健康管理,动态监控持续管理物联网服务,6、慢病管理,谢谢！,
