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1、血透患者护理,血透是什么?,2,血透有什么作用?,3,血液透析（Hemodialysis），简称血透，通俗的说法也称之为人工肾、洗肾，是血液净化技术的一种。其利用半透膜原理，通过扩散、对流体内各种有害以及多余的代谢废物和过多的电解质移出体外，达到净化血液的目的，并吸达到纠正水电解质及酸碱平衡的目的。注：Hemodialysis，Hemo指血液，dialysis来自希腊语，意思是释放出某些物质。,“人工肾”-替代肾脏,4,血透是能代替部分肾功能，清除血液中有害物质，纠正体内电解质与维持酸碱平衡的体外血液透析装置。,5,排泄对肌体有害的代谢产物,维持水代谢平衡,维持人体内环境酸碱度的平衡,协助维持
2、血压,产生促红素,影响Ca在骨胳上的沉积,维持人体内环境电解质的平衡,血液透析可替代肾脏的部分功能,6,排泄体内废物,7,维持体内水平衡,8,维持体内酸碱度的平衡,9,维持体内电解质的平衡,10,维持血压平稳,11,产生促红素(EPO),12,影响体内钙的吸收沉积,肾病患者患有钙/磷不平衡会导致骨头脱钙继而骨脆。因此肾病患者需要一个有计划的饮食餐单，同时亦需要服用磷结合药物及维生素D作补偿。透析治疗有助清除过多的磷。,13,对肌体有害的代谢产物,水代谢平衡,人体内环境酸碱度的平衡,协助维持血压,产生促红素,影响Ca在骨胳上的沉积,人体内环境电解质的平衡,肾脏的部分功能,如果肾脏出了问题?,14
3、,1,急性 2,慢性 3,萎缩,坏死,引起肾衰竭的原因,15,当肾功能退化，可以利用量度肌酸酐清除率的下降去监测。当肌酸酐清除率下降时，血液中的肌酸酐浓度便会上升。当肌酸酐清除率减少至5毫升每分钟时，便需要开始肾取代(血液透析)治疗。,先天性疾病,系统性疾病,肾硬化疾病,慢性肾孟炎,慢性肾小球肾炎,糖尿病,其它,16,血透的适应症：(1)尿毒症综合征。(2)容量负荷过重所致的脑水肿，肺水肿及高血压。(3)尿毒症并神经、精神症状。(4)尿毒症性心包炎。(5)血尿素氮28mmo1L，血肌酐530840mo1L。(6)Ccr80mgL。急症透析指征:(1)高钾血症。(2)肺水肿。(3)尿毒症脑病。(
4、4)尿毒症心包炎。,血透是如何代替 肾脏功能的？,17,透析过程：透析开始时，将患者的血液经血管通路导入动脉管道、去泡器，到达透析器。血液和透析液借助于透析器内的半透膜进行逆流交换，交换后的透析液进入废液槽被弃去，而被“净化”的血液经过去泡器、静脉管道从静脉血管通路重新输入患者体内，以达到“清洗”的目的。,“半透膜”,18,透析是指溶质通过半透膜，从高浓度溶液向低浓度方向运动。血液透析包括溶质的移动和水的移动，即血液和透析液在透析器(人工肾)内借半透膜接触和浓度梯度进行物质交换，使血液中的代谢废物和过多的电解质向透析液移动，透析液中的钙离子、碱基等向血液中移动。临床上用弥散现象来分离纯化血液使
5、之达到净化目的的方法即为血液透析的基本原理。,19,脱水-通过超滤原理，透析簿膜两边之间形成压力梯度来脱水(液体从高压区流向低压区)。,开始-血液中含有废物及多余液体。,清除溶质-由于血液和透析液之间的浓度梯度不同(溶质从高浓度区扩散到低浓度区)，溶质会透过圹散而通过簿膜。,结果-血液比透析前清洁，表示血液中含有较少可扩散废物，而血液容量也达致正常水平。,+,血透的运输原理,20,透析器内的脱水情况。白色箭头表示血液区域内的压力(正压)及透析液区域内的压力(负压)。制造出来的压力梯度，即跨膜压(TMP)，促使血液中的液体进入透析液。这幅图省略了胶体渗透压。,超滤脱水,跨膜压,透析液区域压力,血
6、液区域压力,血液区域,透析液区域,由于透析液区域的压力是负压，跨膜压可以下列方式表示:,21,扩散作用清除溶质,血流速(QB)和透析液流速(QD)不断地维持溶质进入和离开透析器这置换过程。这样制做出一个持续的浓度梯度差，可让溶质随着扩散作用有效地进行置换。,血流速,透析液流速,22,当增加血流速或透析液流速时，细小的溶质(低分子量)的扩散置换能力便会增强，但对较大的溶质(较高分子量)来说，提高流速却没有太大帮助。大型溶质的置换主要取决于簿膜的特性。,扩散溶质清除与分子大小,增加溶质大小,血流速或透析液流速,溶质清除,23,溶质的交换,1.血液中的废物必须清除。透析液完全没有包含这些废物。,2.
7、必须把一些血液里过多的电解质清除，如钠和钾，以期重建血液的正常生理水平。为达致这目的，透析液中的浓度必须跟正常血液中的浓度相等或稍低。,3.尿毒性血液中的缓冲剂(酸碱)浓度一般过低，因此必须补充缓冲剂。透析液中的缓冲剂浓度必须比正常血液中的浓度为高。,电解质,废物,缓冲剂,透析液中浓度,透析液中浓度,透析液中浓度,血液中浓度,血液中浓度,血液中浓度,24,透析液里的电解质,理想的透析液电解质成份必须跟血液的电解质成份相近。由于透析期间需要大量补充缓冲剂，所以缓冲剂(HCO3-碳酸氢盐)的浓度在透析液中较高。,补充说明:浓度的标准单位是毫摩尔/公升(mmol/l)，但有时也会出现单位毫克当量/公
8、升(mEq/l)。此单位与毫摩尔/公升相关，但也决定于离子的电荷。因此，1毫克当量/公升的钠离子(Na+，一个正电荷)相等于1毫摩尔/公升，而1毫克当量/公升的钙离子(Ca2+，两个正电荷)相等于0.5毫摩尔/公升。,血液,透析液,钾,钾,钠,钠,氯,氯,正离子,负离子,负离子,正离子,钙,钙,镁,镁,醋酸盐,碳酸氢盐,碳酸氢盐,蛋白质,有机离子,25,新陈代谢所产生的酸是由碳酸氢盐缓冲系统中和的，以维持体内的酸碱平衡。所产生的二氧化碳会经肺部排出身体，而水份则经尿液排泄。肾藏会再生碳酸氢盐来补充已消耗的份量。,酸,碳酸氢盐,二氧化碳,碳酸氢盐缓冲系统,26,醋酸盐比对碳酸氢盐,透析期间，缓冲
9、剂由透析液输送到血液。醋酸盐本身不能直接起着生理缓冲剂的作用。醋酸盐先得在细胞内进行代谢才能产生碳酸氢盐。而如使用碳酸氢盐透析液，可直接用来调整酸碱平衡。,细胞内进行代谢,醋酸盐,碳酸氢盐,碳酸氢盐,碳酸氢盐透析,醋酸盐透析,27,澄清一个概念：净化过程是在机外的透析器内完成，而血液并不进入机器，血透机仅仅为此过程提供相应的条件,中空纖維型透析器(簡稱濾器),中空纖維,血液流入,血液流出(回身體),(從洗腎機)透析液流入濾器,透析液流出濾器(回洗腎機),濾器頂蓋,濾器頂蓋內空心纖維的切面,28,血透的禁忌症(1)严重心功能不全。(2)严重心律失常。(3)有明显出血倾向。(4)出现休克或血压偏低
10、，收缩压低于 10.6kPa(80mmHg)。(5)近期大手术患者。,29,血透护理(1)透析前的护理：透析治疗是一非生理性状态，患者在此阶段会产生心理不平衡，一是认为病情恶化，二是对血透本身的恐惧，对预后失去信心，故此阶段内心理护理显得尤为重要，应做好患者的心理疏导，鼓励患者战胜这种心理的不安和痛楚，并向患者本人和家属充分解释血透治疗的原理及效果，讲解相关血透知识,有效利用患者家庭的支持，必要时请接受透析治疗疗程较长、效果较好的患者帮助解释，以取得病人密切配合。尽管透析可维持患者的生命，但坚持长期透析治疗的患者仍会逐渐意识到自己的身体状况，会因其他原因而产生一些危机，而护士就应该是患者焦虑、
11、愤怒、或恐惧友好的承担者，与患者进行诚恳交谈,认真倾听患者的心理感受,使患者在身心和谐的状态下以轻松愉悦的心情以及更积极的心态接受血透治疗。护士必须熟悉每位患者的特点，制定不同的护理计划。患者的饮食、透析方案及用药，形成一个相关的整体。如当饮食变动时，透析方案也应作相应的变动。每次透析前要测体重、脉搏、血压、体温、呼吸。抽血查K+、Na+、Cl-、血尿素氮、血肌酐、CO2CP，凝血酶原活动度，血红蛋白等，以了解患者心、肺、肝、肾功能状态及贫血、感染、出凝血情况。如患者血红蛋白50g/L应输血。血压偏低可静脉输注右旋糖酐或输血，纠正低血压后，再行血透；透析前应检查透析器各部件的运输是否正常。,3
12、0,(2)透析时患者应每隔3060分钟记录体温、呼吸、脉搏、血压一次，危重病人应每隔1530分钟记录一次，以便及时发现透析时可能发生的并发症，及时处理。同时，按记录结果及时调整透析方案。在透析中可发生出血、心悸、心衰、呼吸骤停、心肌梗塞等严重并发症。护士应严密观察并做好心肺复苏的一切准备工作。透析中应密切观察血流量、静脉压、有无血液分层、血液及透析液颜色，如发生分层、凝血，提示肝素用量不足，一般加大肝素剂量即可。透析液颜色变红说明发生了破膜应立即停透并更换装置。,血透护理,31,（3）透析后须测体温、呼吸、脉搏、血压、体重。抽血查肌酐、尿素氮、K+、Na+、Cl-、CO2CP必要时查Ca2+、
13、P3-以决定透析效果，有无电解质紊乱，并做相应调整，同时为下一次制定透析方案做准备。在两次透析间隔期准确记录液体的出入量是极其重要的，据此可使患者有适当的液体摄入而又不致于过度增加液体负荷而发生充血性心力衰竭。透析治疗开始后患者往往有一错误认识，即血透可完全满足患者清除代谢产物的需要，故不加限制地进食和饮水。因此当患者进入规律性透析时应考虑到其肾功能状况，透析次数及间隔时间的长短和透析液的组成等来制定适合患者状况的食谱。予以低盐低钾高维生素适量蛋白和充足热量的饮食。规定血透患者应给予蛋白质每日每公斤体重1g左右，其中优质蛋白质要占50%以上，热量35kcal/kg体重才能满足机体活动和治疗的需
14、要，蔬菜及水果应有一定限量以避免摄入过多钾，但应补充维生素B1、B6叶酸等。,尽管患者频繁透析，仍需限制液体的入量。对无尿患者一般规定每日入液量约为1000ml。体重变化是推测患者能否遵守所需食谱的一个相当精确的指标，患者应在每24小时内体重增加不超过0.5kg，体重增加过多提示饮水过多或体内有过多液体潴留。由于毒性产物及废物的蓄积，患者可出现神经精神症状，护士在注意观察患者意识状态及其它神经体征的同时，要做好脑病的防护工作，如加床档、约束带等。并做好患者的生活护理，心理护理。血透的病人用药很多，而药物大部分经肝或肾脏排泄，所以应避免使用肾毒性药物。在透析中还应严格执行无菌操作技术，预防感染。
15、做好透前、透后机器、器械及透析器的消毒；保持内、外瘘局部清洁、干燥；非透析人员接送患者应戴口罩、帽子。,一、透析时严密观测生命体征，每小时测T、PR、BP遇有特殊情况随时监测，并记录。二、严格按照医嘱设定透析条件（降水量、透析时间、除水速度），并经第二人查对。三、透析中用药严格执行三查七对制度。四、随时检查穿刺部位有无渗血、漏血，及时处理。五、了解患者体重变化，随时与医生联系调节除水。病情变化，保证透析充分。六、透析中出现低BP时，取头低脚高位，减慢除水速度，适当补充0.9%生理盐水。经常低BP者可采用高钠或取梯度高钠透析。七、透析中高BP患者注意并发脑出血可采用低钠透析或考虑血容量增多的因增
16、加除水。八、加强透析中生活护理。九、加强健康教育，积极进行卫生!宣传，了解病人心理，教会病人心理，教会病人自己调整入量，计算体重及保护内瘘的方法。十、向患者介绍护理内瘘的知识，教会其爱护保养内瘘。,血透病人护理常规,33,一、临时血管通路护理常规(双腔静脉导管的护理)1、插管前，应做好解释工作，并告知患者插管过程中如何配合，以减轻患者的恐惧、焦虑心理。2、严格无菌操作，插管处按时换药(颈内静脉1次隔日，股静脉1次日)，并妥善固定。3、股静脉插管患侧下肢不得弯曲90度，也不宜过多起床活动，要保持会阴部的清洁。4、留置导管期间要养成良好的个人卫生习惯，保持穿刺伤口周围皮肤清洁、干燥。5、每次透析结
17、束，用肝素钠生理盐水(浓度：1ml=2mg)封闭双腔管，下次透析前，抽出双腔管内的封管液及凝血块，并弃去后，接管透析。6、活动和睡眠时避免压迫导管，以防血栓形成和血管壁损伤。7、严密观察插管部位有无出血或血肿形成，如出现渗血或形成血肿，立即予局部压迫止血，并通知医生处理。,血管通路护理常规,34,二、动静脉内瘘护理常规1、术后初期，行走时应用绷带抬高术肢前臂，卧位时抬高术肢平心脏，以促进静脉回流，减轻末稍水肿，适当应用抗菌素，防止伤口感染。2术后45天，如果伤口没有问题，造瘘肢体可适当做握拳运动及腕部关节运动，以促进血液流动，防止血栓形成。3、术后一般1014天拆线，伤口愈合良好者，每天热敷2
18、3次，或将前臂浸入温水中，每次2030分钟，这样有助于内瘘尽快扩张，并继续行造瘘上肢及手部的锻炼。4、内瘘一般经过46周以后开始使用。,35,5、透析结束，将无菌纱布折成35cm大小压迫在针眼上57分钟，压力要适当，以既能感到血管的震颤又不渗血为宜，然后用宽力绷带固定即可，半小时后松解，每天可用喜疗妥软膏涂擦，也可用热敷加喜疗妥，以软化血管，防止硬节产生。6、禁止在造瘘侧的肢体上测血压、静脉注射、输液。7、避免瘘侧上肢提重物，戴手表，睡眠时不侧向造瘘肢体的一侧，不可将瘘侧的上臂放在枕后或长时间抬高超过心脏水平，以防止血液循环受阻或血流量减少，造成内瘘阻塞。8、穿刺技术尽可能熟练，做到一针见血，
19、避免同一点反复穿刺，防止动脉瘤的形成及针眼渗血。,内瘘管的护理,1、保护术肢血管避免反复穿刺为内瘘吻合术创造条件。2、动一静脉内瘘吻合术后，术侧肢体发生肿用、疼痛、应抬高术肢，切忌压迫手术部位。鼓励患者活动术肢，反复握拳，增加血液循环。3、严密观察术后瘘情况可触摸到血管内搏动、听到血管杂音、发现异常及时处理。24周后、内瘘成熟可应用。4、内瘘仅限于透析用。不得用于取血或注射药物，且不能在内瘘侧肢体测量血压（抢救除外）。,37,5、不断更换穿刺点，依次顺序更换以保护血管。6、防止血管瘤的形成，以松紧适度的护腕压迫血管怒张的部位。7、穿刺时严格执行无菌操作，动作轻柔敏捷。8、回血拨针后贴创可贴，上
20、面用消毒纸卷压迫止血，嘱病人15分钟后取下，切忌压迫时间过长而形成瘘血栓。9、压迫纸卷松紧度以在两侧触摸到血管转动为适宜。10、由于各种原因造成的内瘘血栓，应极时到医院做相应处理。,血透病人饮食指导,1、摄取足够的蛋白质和热量：长期维持性血液透析的患者蛋白质摄入量为1.21.4g(kgd)，50以上为优质蛋白，可选用的食物有：鸡蛋、瘦肉、鱼等，不宜食用豆制品等含非必需氨基酸高的食物。每日热量的供给3035kcalkg，脂肪总量以5060g为宜。2、限制钠盐的摄入：尿量正常时，不需要限制钠盐的摄入，尿量减少要限制钠盐的摄入，一般每日不超过5g，无尿的患者要控制在12gd。3、限制钾的摄入：一般每
21、日摄入量为22.5g，慎用含钾高的食物，如蘑菇、海菜、香蕉、桔子等。4、限制磷的摄入：避免食用含磷高的食物，每日摄入量在6001200mg，含磷高的食物有：蛋黄、动物内脏、奶粉、硬核果等。5、限制液体摄入：控制水份的摄取，饮水量一般为前一日尿量加500ml。6、适当补充维生素：透析时水溶性维生素严重丢失，必须补充B族维生素，可口服维生素B1、B2、C及叶酸。,39,40,心理护理保持良好情绪，因精神因素能影响维持性血透（慢性肾衰竭需作长期血透）患者的存活时间；因此，血透病人特别是维持性血透者要学会自我心理疏导，克服消极心情，正确认识疾病，增强战胜疾病的信心。合理膳食饮食疗法是血透病人提高存活率
22、的关键，要严格 按饮食疗法要求进食，此类患者因水钠受限、血透清除及其味觉减退，易致营养代谢紊乱。因此，可根据医嘱制定高蛋白高热量饮食和在医生指导下调整钠与钾的摄入。要多食优质蛋白，经常调换口味，注意食物的色、香、味，促进食欲，避免进食过甜或油腻食物。注意补充维生素及水份和钠盐平衡，以满足机体修复的需要。体重的改变是液体平衡的最好指标，病人可通过记录出入液量和每天自测体重一次，以两次透析间每天体重增加千克为宜。,41,监测血压可自备血压计一只，经常测量（但不要在建瘘肢体上测量）。因血压过高时病人感到不适，甚至可出现高血压危象；过低则容易使动静脉瘘管内凝血。要正确应用降压药物，最将血压控制在/千帕（/毫米汞柱）。根据医嘱及病情变化服药病人要熟悉血透的各种指标的正常值及异常时的临床意义。定期抽血，及时纠正电解质紊乱、贫血及各种不适症状，按医嘱调整膳食或补充维生素和氨基酸，严格遵照医嘱服药。按时做血液透析维持性血透必须采用间歇性重复透析，这样才能减少水份和代谢废物在体内的过多潴留，从而减少透析中的不良反应。,42,谢谢！,
