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1、,Hello!,病 情 观 察,昆明市第三人民医院赵丽萍,美国盖勒普公司对护士的工作调查显示：91%护士认为观察病情是工作的重要部分。上海护理质控中心针对医生对护理工作评价进行的调查显示，认为护士急需提高的能力：病情观察能力、专科知识。,作为工作在临床一线的护士，与患者接触最多，我们是医疗安全的哨兵、是病人生命的守护神，保障病人的生命安全，做好病情观察，是护士首当其充的一项重要责任。,临床护理观察学的发展必将对丰富临床护理学及提高护理质量作出积极的贡献。顾英奇临床护理观察学,提纲：,病情观察及意义护理人员应具备的条件病情观察的方法病情观察的内容,我国当代名医张孝骞教授说:“必须始终盯着病人,不
2、能有任何松懈。”,一、病情观察的意义,确保患者安全，同时也确保自己上班的安全。患者安全：生命体征平稳，未发生不该发生的病情变化及抢救。护士安全：平平安安上完每一个班，安安心心下班休息，充分享受和家人一起的时光。,一、病情观察的意义,护理人员应具备的条件,广博的医学知识；严谨的工作作风；高度的责任心；训练有素的观察能力；六勤：勤巡视、勤视察、勤询问、勤思考、勤汇报、勤记录,病情观察的方法,视 诊,定义：是用视觉来观察病人的全身或局部表现的方法。方法:通过医务人员的眼睛直接观察.特殊部位借助仪器进行 内容：病人的外观、行为、意识、各系统的生理、病理变化,触 诊,定义：通过手的感觉进行判断的一种诊法
3、方法：浅部触诊法、深部触诊法内容：体表温湿度、弹性、光滑度、脏器外形、软硬度、移动度,浅部触诊法,深部触诊法,叩 诊,定义：用手指叩击身体表面某部，使之震动而产生音响，根据震动和音响的特点来判断被检查部位的脏器状态有无异常 方法：间接叩诊法，直接叩诊法。内容：常用于对胸腹部做评估，如心界大小、腹水检测等。,听 诊,定义：用听觉听取身体各部发出的声音而判断正常与否的一种方法。方法：用耳或听诊器内容：语声、呼吸声、咳嗽、呃逆、嗳气、肠鸣、关节活动音、骨擦音、呻吟、啼哭、呼（尖）叫等身体所能发出的任何声音,嗅诊,定义：以嗅觉判断发自病人的异常气味与疾病的关系的方法 方法：将病人散发的气味扇向自己的鼻
4、部，然后仔细判断气味的特点和性质 内容：皮肤、粘膜、呼吸道、胃肠道、呕吐物、排泄物、分泌物、脓液与血液等,病情观察的内容,一般情况的观察；生命体征的观察；意识状态的观察；瞳孔的观察；心理状态的观察；特殊检查或药物治疗的观察。,一般情况的观察,1、发育与体形：胸围等于身高的一半，坐高等于下肢的长度，两上肢展开的长度约等于身高。（1）均称型：身体各部分匀称适中（2）瘦长型：身体瘦长，颈长肩窄，胸廓扁平.（3）矮胖型：身短粗壮，颈短肩宽，胸廓宽厚.,2、饮食与营养,饮食对疾病的诊断、治疗有重要意义。应观察患者饮食情况，如食量的多少、饮食习惯、有无特殊嗜好等；根据皮肤、毛发、皮下脂肪、肌肉的发育情况综
5、合判断患者的营养状态。危重患者分解代谢增强，机体消耗大，应观察进食、进水量是否能满足机体的需要。,3.面容与表情,常见的几种典型面容:急性病容：表现为面色潮红，兴奋不安，鼻翼扇动，呼吸急促，口唇疮疹，表情痛苦，见于急性热病，如大叶性肺炎、疟疾等病人。慢性病容：表现为面色苍白或灰暗，面容憔悴，目光暗淡，见于慢性消耗性疾病、恶性肿瘤晚期、慢性肝病、结核病等病人。病危面容：表现为面肌消瘦，面容枯操，面色苍白或铅灰，表情淡漠，双目无神，眼眶凹陷，鼻骨嵴耸，见于严重休克、大出血、脱水、急性腹膜炎等严重疾病的病人。二尖瓣面容：表现为双颊紫红，口唇发绀，见于风湿性心脏病病人。贫血面容：表现为面色苍白，唇舌及
6、结膜色淡，表情疲惫乏力，见于各种类型贫血病人。,急性病容,粘液性水肿,二尖瓣面容,破伤风病人的苦笑面容,面具面容（帕金森氏病）,肾上腺肿瘤,体位,疾病可影响患者的姿势体位。如急性腹痛时，患者双腿蜷曲，借以减轻疼痛；极度衰弱的患者因不能自行调换或变换肢体的位置呈被动卧位。长期卧床时，观察有无肌肉萎缩、肌腱及韧带退化、关节强直等。常见体位：自动体位 被动体位 强迫体位,姿势与步态,疾病可引起异常的姿势和步态；常见典型异常步态：蹒跚步态（鸭步，waddling gait）醉酒步态（drinking mans gait）,皮肤与粘膜,观察的方法主要靠视诊，有时需配合触诊。观察的内容：皮肤的颜色、温度、
7、湿度、弹性、有无出血、水肿、皮疹、完整性等。贫血病人，其口唇、结膜苍白；肺心病、心力衰竭等缺氧病人，其口唇、面颊、鼻尖等部位发绀；热性病皮肤发热，休克病人皮肤湿冷；严重脱水、甲状腺功能减退者，皮肤弹性差；肾性水肿，多于晨起眼睑、颜面水肿。,呕吐物与排泄物,应注意观察患者呕吐的时间、方式、呕吐物的性状、颜色、气味、量、次数及伴随症状等。观察排泄物（粪、尿、汗液、痰液等）的性状、量、颜色、气味、次数以及有无尿潴留、便秘、大小便失禁等。,(1)时间：清晨妊娠呕吐；夜晚或凌晨幽门梗阻。(2)方式：中枢性呕吐不伴随恶心，呕吐呈喷射状，常见脑肿瘤、膈脑炎、脑膜炎等颅内压升高的病人；反射性呕吐（消化道疾病所
8、致）与进食有关发生时间有规律性，呕吐物中可发现致病菌，且呕吐后可缓解不适感。(3)性状：幽门梗阻宿食；高位小肠梗阻者伴胆汁；霍乱、副霍乱米泔。(4)量：成人胃容量约为300ml，如呕吐物超过胃容量，应考虑有无幽门梗阻或异常情况。,(5)颜色：鲜红色急性大出血时；咖啡色陈旧性出血或出血相对缓慢；黄绿色胆汁反流入胃；暗灰色胃内容物有腐败性改变且滞留在胃内 时间较长。(6)气味：普通呕吐物酸味；胃内出血者碱味；含有大量胆汁苦味；幽门梗阻腐臭味；肠梗阻粪臭味；有机磷农药中毒大蒜味。(7)伴随症状：伴腹痛、腹泻急性胃肠炎、食物中毒 喷射状呕吐伴剧烈头痛颅内高压；呕吐伴眩晕及眼球震颤前庭功能障碍。,生命体
9、征的观察,生命体征是机体内在活动的一种客观反映，是衡量机体健康状况的指标。正常人的体温、脉搏、呼吸、血压在一定范围内相对稳定当病情危重时，体温、脉搏、呼吸、血压均可出现不同情况的变化。,体 温,体温，应观察温度高低、热型及其伴随症状。若体温低于35或突然升高达40以上提示病情严重。,脉 搏,脉搏，应观察频率、节律和强弱。如脉搏少于60次/min或多于140次/min 出现间歇脉、脉搏短绌，均说明病情有变化。,呼 吸,呼吸，应观察呼吸的频率、节律、深浅度、呼吸的声音以及有无呼吸困难、呼吸道梗阻等。呼吸严重抑制时，可出现点头样呼吸或潮式呼吸成人呼吸频率超过40次/min或少于8次/min，都是病情
10、严重的征象。,血 压,应注意血压变化的原因、不同部位血压差异、脉压等。对高血压和休克患者的血压观察有特殊意义。若舒张压持续高于95mmHg(12.6Kpa)以上，或收缩压持续低于90mmHg(12.0Kpa)以下或血压时高时低，均为异常的表现。,快速而有效的判断血压,颞浅动脉,下颌面动脉,颈动脉,肱动脉,股动脉,腘动脉,踝动脉,足背动脉,桡动脉,桡动脉 SBP 80 mmHg,股动脉 SBP 70 mmHg,颈动脉 SBP 60 mmHg,脉搏血氧饱和度（SpO2）,SpO2（pulse oxygen saturation）即脉搏氧饱和度，是指用脉搏血氧饱和度仪（pulse oximetry，
11、POM）测得的血氧饱和度，从而间接判断病人的氧供情况，被称为第五生命体征。它能够无创、持续精辟检测血氧饱和度。,思考题：,1.当观察到一名简易呼吸气囊给氧的病人，其监护仪上显示，SPO2为55%，HR 120 次/分，RR 32次/分。此时你会怎么处理？是否应该立即通知医生？,答案：,是,否,是,意识状态的观察,意识障碍(disturbance 0f consciousness)是指个体对外界环境刺激缺乏正常反应的一种精神状态。意识障碍的程度可分为：1.嗜睡 2.意识模糊 3.昏睡 4.昏迷,.嗜睡 是轻度的意识障碍。病人持续地处于睡眼状态，能被唤醒，醒后能正确回答问题，但反应迟钝，停止刺激后
12、很快入睡。,意识模糊 意识障碍程度较嗜睡深，对周围环境漠不关心，答话简短迟钝，表情淡漠，对时间、地点、人物的定向力完全或部分障碍。,昏睡 接近不省人事的意识状态，病人处于熟睡状态，不易唤醒。较强刺激可被唤醒，醒后答非所问，且很快又入睡,昏迷 是严重的意识障碍，也是病情危急的信号。按其程度可分为：（1）浅昏迷（2）深昏迷,深、浅昏迷的临床表现,危重病人意识水平评分,1、格拉斯哥评分Glasgow Coma Scale,GCS-全球最广泛2、机体的反应水平分级Reaction level scale.RLS 85,格拉斯哥昏迷评分,GCS睁眼反应Eye-opening,E肢体反应Motor-res
13、ponse,M语言应答Verbal response,V,GCS分值范围：315分GCS:13-15分为轻微的意识水平下降GCS：9-12分为中度GCS8分重型颅脑损伤GCS5分深度昏迷GCS3分并不代表脑死亡,格拉斯哥昏迷计分法（GCS）,GCS量表总分范围为3-15分，正常为15分，总分低于7分为浅昏迷，低于3分为深昏迷。评分为3-6分说明预后差，7-10分为预后不良，11-15分为预后良好,GCS分值,GCS=E+M+V,机体反应水平分级,Reaction level scale,RLS 85由瑞典神经外科医生Starmark在1985年创立，被普遍应用。已被证明是简便，可靠的意识水平的
14、评估方法。与GCS有很好的相关对应性。,RIS85与GCS的相关对应值,RLS85 GCSRLS1 GCS15-14RLS2 GCS15-13RLS3 GCS13-9RLS4 GCS7RLS5 GCS6RLS6 GCS5RLS7 GCS4RLS8 GCS3,意识反应,四项基本功能1言语应答2眼球的定向运动（又叫闻声运动）3遵瞩运动4去除疼痛（强痛刺激时能去除）轻度刺激：喊叫患者的名字，摇动患者的肩膀，搓擦胸前的皮肤。强痛刺激：吸痰，或5秒钟的用力按压眼眶、乳突根部、胸骨或指甲。,RLS分级,根据是否具有“四项功能之一”迅速判断病人的意识水平。区分为有意识反应和昏迷两个档次。RLS一共分8级。分
15、别是RLS1-RLS8.RLS1-3属有意识反应RLS4-8属昏迷状态,RLS85评估方法,1首先，唤醒病人。逐步增加刺激强度2判断有意识吗？3具有下述四项功能之一：语言应答 眼球的定向运动 遵瞩运动 去除疼痛 有 无 有意识（RLS1-3）昏迷（RLS4-8)清醒 嗜睡 意识模糊 昏迷（浅至深）RLS5为深昏迷,RLS分级,(清醒)RLS1：神志清醒，没有反应的延迟（嗜睡）RLS2：患者处于倦睡的状态对轻度刺激的反应延迟。（意识模糊）RLS3：病人唤醒后，在回答下例三个问题中至少有一个错误：1）您叫什么名字？2）您在什么地方？3)现在是哪年哪月？,RLS分级,（对强痛的刺激）昏迷（RLS4)
16、能定位疼痛，但不能去除疼痛。定位疼痛：检查时身体处于平卧位，双臂放于身体两侧。1）按压乳突根部，病人的手臂可上抬高于胸部的位置。2）按压指甲，病人能移动另一只手超越身体中线。（昏迷）RLS5 躲避疼痛 按压乳突根部，病人能转动面部面向对侧 按压指甲，虽不能去除疼痛，但有明显的 缩手动作。,RLS分级,（昏迷）RLS6强痛刺激时肢体屈曲（昏迷）RLS7强痛刺激时肢体背伸（昏迷）RLS8强痛刺激时肢体无反应。（若有屈曲又有背伸应记为RLS6）,瞳孔,瞳孔变化是许多颅内疾病、药物中毒等病情变化的一个重要指征。应观察瞳孔的大小、形状、对光反应与对称性。,正常瞳孔,正常人瞳孔 呈圆形边缘整齐两侧对称、相
17、等，对光反应灵敏在自然光线下直径约为 2.5mm 4mm。,双侧瞳孔散大,瞳孔直径 5mm，称瞳孔散大常见于-颅脑损伤、颅内压增高、颠茄类药物中毒及濒死状态。,双侧瞳孔缩小,瞳孔直径 2mm，称瞳孔缩小 常见于-氯丙嗪中毒、有机磷农药中 毒、吗啡等药物中毒。,两侧瞳孔大小不等:两侧瞳孔大小不等提示脑疝早期 瞳孔对光反应消失常见于危重或深昏迷患者,心理反应,认知能力的观察 情绪状态的观察 压力及应对的观察 社会状况的观察,特殊检查或药物治疗的观察,特殊检查后的观察：防止并发症的发生；一些治疗方法时病人的观察：观察治疗是否有效、有无并发症；药物治疗病人的观察：观察药物治疗的效果及毒副反应。,1.用
18、药后反应,应用胰岛素治疗应注意观察血糖是否平稳用了镇静药物之后镇静效果如何应用血管活性药物，要严密观察血压应用止血药物，严密观察出血情况及血压,2.特殊治疗后反应,如：输血后观察有无输血反应吸痰时观察患者的缺氧情况计痰鸣音情况吸氧后观察患者缺氧程度的改善放置引流者观察引流液是否通畅、其颜色、性质、量手术后观察血压、伤口及出血等情况,眼观六路，耳听八方,三心二意,不能专注做事，要时刻有观察的意识（或称为“观察素养”）。任何一项护理工作都贯穿着病情观察这一重要环节。,八、病情观察的注意事项,预见性观察 抓重点、分主次病情观察的六勤,病情观察的“六勤”,勤巡视 勤观察 勤询问 勤思考 勤汇报 勤记录,与大家共享,一个人的快乐不是因为她得到的多，而是因为她计较的少。,生气，就是拿别人的错来惩罚自己，原谅别人就是宽恕自己。,
