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1、第19章 镇痛药（analgesics）一 基本概念（一）疼痛 不同原因不同性质，是疾病常见症状，诊断清楚后应立即止痛，以免加重病人痛苦，甚至引起严重生理功能紊乱和休克等。（二）止痛药物选择 脏器平滑肌绞痛抗胆碱药，血管痉挛引起的心绞痛扩张血管药，炎症发烧慢性钝痛非甾体类抗炎药，剧烈难忍疼痛则用强镇痛药麻醉性镇痛药（多数易成瘾，作为麻醉品管理）。,抗抑郁药，在非抑郁症有镇痛作用(抑制单胺通路)、卡马西平(carbamazepine),治疗三叉神经痛。麦角胺(ergotamine)治疗偏头痛。pp19（三）阿片类物质和受体 1阿片类物质 吗啡具明显镇痛效果，它是阿片的重要成分，后发现脑内含有天然
2、镇痛物质：脑啡肽（enkephalins）、强啡肽（dynorphin）和内啡肽（endorphins）等近20种，统称作内源性阿片样肽。,2阿片受体 主要（mu）（delta）（kappa）受体与本类药物关系密切。3受体功能 受体 镇痛 呼吸抑制 精神情绪 瞳孔缩小 欣快,镇静,成瘾 欣快,镇静,成瘾 镇静 欣快,4受体激动剂和拮抗剂1/激动剂 吗啡 受体，脑啡肽受体，内啡肽受体，强啡肽受体，埃托啡、。2/拮抗剂 纳洛酮，拮抗以上三种受体。（四）镇痛原理 激动阿片受体，通过突触前抑制，减少传导痛觉冲动的兴奋性递质（如P物质，Ach）释放。pp17,二 镇痛药（一）常用药 1阿片生物碱:吗啡（
3、10），可待因（0.5）。2人工合成:哌替啶、美沙酮、喷他佐辛、曲马朵。,（二）吗啡（morphine）1.药理作用 1/镇痛、镇静 皮下510毫克即对各种疼痛有效，慢性钝痛强于急性锐痛,镇静和欣快作用可消除紧张、焦虑、烦躁和恐惧，增强对痛觉耐受，易入睡。大剂量引起麻醉状态（narcosis）。2/抑制呼吸 作用于延脑呼吸调节中枢，使呼吸频率减慢，潮气降低,使中枢对CO2张力反应降低。3/镇咳 作用于延脑咳嗽中枢，抑制咳嗽反射。因吗啡易成瘾，常用可待因。,4/缩瞳 兴奋中脑动眼神经缩瞳核，瞳孔缩小。吗啡中毒指征之一是针尖样瞳孔。5/兴奋催吐化学感受区，引起恶心呕吐。6/心血管系统 扩张血管降低
4、血压，脑血管扩张引起颅内压升高，颅脑损伤及颅内占位性病变病人禁用。7/平滑肌 平滑肌和括约肌张力增加，抑制消化液分泌，结果使胃肠内容物通过延缓，引起便秘。类似原理加剧肾绞痛和胆绞痛，使胆囊内压升高，尿潴留。,2临床应用 1/镇痛 其它镇痛药无效的急性锐痛，心肌梗塞，肿瘤晚期剧痛，内脏绞痛与解痉药合用。2/心源性哮喘 急性左心衰伴肺水肿，极度呼吸困难。配合吸氧和强心甙使用吗啡，利用其镇静和降低呼吸中枢对CO2敏感，消除患者的紧张、恐惧和窒息感，使浅而快的呼吸变得深慢有效，扩张血管减轻心脏负荷。3/止泻 急、慢性腹泻，用阿片酊剂。,3不良反应 1/治疗剂量 恶心、呕吐、便秘、排尿困难、胆绞痛、呼吸
5、抑制、嗜睡等。2/连续使用 产生耐受性和成瘾性，停药发生戒断症状：烦躁不安、失眠、流泪、流涕、腹痛腹泻、虚脱昏迷。3/禁用于分娩止痛，因抑制新生儿呼吸和延长产程；禁用于颅脑损伤和颅内占位病变者，因增加颅内压；禁用于急性左心衰以外的呼吸困难，加重症状。,（三）可待因（codeine）甲基吗啡，吸收后10在肝脏脱去甲基生成吗啡起作用。pp18 中度镇痛药，常与解热镇痛药合用起协同作用。有效的中枢性镇咳药。附 海洛因(Heroin),结构为二乙酰吗啡，作用类似吗啡，因为脂溶性高，比吗啡作用强、快、短。体内代谢成吗啡。在英国用于镇痛，其它国家已取缔。,（四）哌替啶（pethidine）又名度冷丁（do
6、lantin），口服或im。1药理作用 作用及原理与吗啡相似：镇痛、镇静、欣快作用、呼吸抑制、心血管作用和平滑肌作用等均比吗啡弱（约1/10），作用时间短，half-life 2-4h。兴奋作用(与活性代谢物norpethidine有关)，抗胆碱作用。,2.临床应用 1/镇痛 代替吗啡 2/麻醉前给药 3/“冬眠”合剂成分：氯丙嗪、异丙嗪和哌替啶（年老体衰、呼吸机能不良和婴幼儿的合剂不宜加哌替啶）3.不良反应 轻度不良反应，如恶心、呕吐、口干、出汗和眩晕；久用可产生耐药和成瘾；过量中毒出现呼吸抑制、昏迷等。,（五）美沙酮（methadone）作用及原理与吗啡相似，但较弱，欣快感弱，half-l
7、ife超过24h.作用缓慢消除，减弱了withdrawal syndrome，用于戒毒原因之一。口服或注射给药。用于慢性严重疼痛，如创伤、手术后和晚期癌症引起的剧痛，戒毒程序中代替海洛因或吗啡。,(六)曲马朵（tramadol）特点：镇痛强度类似喷他佐辛，起效快，无呼吸抑制。用于中、重度疼痛可用于分娩镇痛，对胎儿呼吸无影响。,（七）喷他佐辛（pentazocine）又名镇痛新1作用原理 属于部分激动剂，激动、受体但对受体有弱拮抗作用。2药理特点 镇痛作用为吗啡的1/3，呼吸抑制为吗啡的1/2，大剂量有焦虑、幻觉等（激动受体）。最大特点是成瘾性小，已列入非麻醉品管理。3临床应用 口服注射均有效，
8、主要用于慢性剧痛.地佐辛，新近申报，镇痛作用强于吗啡。,三 癌症三阶梯疗法原则：定时应用足够剂量，有效止痛。（一）轻度疼痛 解热镇痛药如阿司匹林、吲哚美辛、对乙酰氨基酚、布洛芬。（二）中度疼痛 可待因、强痛定、曲马朵或解热镇痛药可待因。（三）剧烈疼痛 吗啡、哌替啶、美沙酮等。四戒毒：.脱毒（detoxification）低毒药替代、减量 2.康复（rehabilitation）3.防止复吸 钠络酮（naloxone）是特异性阿片受体阻断剂,偏头痛（migraine）5-HT1受体激动剂，收缩血管麦角胺（ergotamine）,舒马曲坦（sumatriptan）.神经源性疼痛（neuropathic pain）主要见于病毒感染（带状疱疹）、糖尿病神经痛、神经瘤、肿瘤神经损伤经典镇痛药和解热镇痛药效果差。需要应用：抗抑郁药（amitriptyline，clomipramine）三叉神经痛和坐骨神经痛苯妥英钠、卡马西平、丙戊酸钠。,钠络酮（naloxone）结构近似吗啡，对阿片受体亲和力强于吗啡和脑啡肽。对种阿片受体亚型均有阻断作用，可以迅速翻转阿片类 药物作用，解除呼吸抑制，使血压上升。阿片成瘾者，纳络酮可使之立即出现戒断症状。应用：1.阿片类药物急性中毒解救.2.抗休克（主要是感染中毒性休克），理论根据：内啡肽是休 克因子抑制心血管系统使血压下降.3.研究工具药.,
