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1、麻醉学教研室,Chapter36 Anaesthesia for the non-inpatient,教学要求,1、了解非住院病人的麻醉特点。2、熟悉非住院病人的麻醉原则。3、了解非住院病人的麻醉方法。,重点 非住院病人的麻醉原则。难点 麻醉处理原则。,The choice of non-inpatient and the anaesthesia evaluation ofnon-inpatient,门诊手术病人分类,门诊手术病人不仅限于ASA级病人，有些ASA级病人，只要病情稳定，也可行门诊手术。合理选择病人有助于减少该类病人的意外住院率(emergency hospitalization
2、rate)，入院率(hospitalization rate)和并发症(complication)取决于手术类型、手术时间、是否用全麻、病人年龄，而非ASA分级。门诊手术病人需有特殊的术前医嘱，并备有适当的接送设施。,（二）不适合行门诊手术的病人,儿童（Children）,（二）不适合行门诊手术的病人,premature infants born less than 36 weeks，由于(because of)存在(exist)术后呼吸暂停(apneic)的危险(risk)，无论(regardless of)是区域阻滞麻醉(field block)或全身麻醉(general anesthes
3、ia)，术后均应观察12h，以防(prevent)呼吸暂停；,the child undergo the disease of respiratory system，如支气管肺发育严重不全(bronch lung serious perodevelopement)、窒息(asphyxy)、支气管痉挛(bronchial spasm),（二）不适合行门诊手术的病人,to accompany the disease of cardiovascular system，如充血性心衰(congestion heart failure)、先天性心脏病(congenital heart disease)伴明
4、显血流动力学紊乱(hemodynamic disorder)，如法洛四联症(Fallot tetrad)。,有发热(fever)、咳嗽(cough)、咽痛(pharyngalgia)、鼻炎(nasitis)、或其它新发生或加重的上呼吸道感染(upper respiratory infection)的患儿,（二）不适合行门诊手术的病人,成人(adult)ASA级病人，patients need the monitor and therapy for long time after surgery;to accompany the disease of respiratory apparatus;
5、need analgesia after multiplicity surgery;伴有明显发热、喘息(gasp)、鼻粘膜充血(membrane pituitosa hyperemia)、咳嗽病人。,The preparation before undergoing anesthesia for the non-inpatient,Preoperative examination,原则(principle)50岁以上女性及65岁以上男性血常规(blood routine)对40岁以上男性及50岁以上女性或伴有心血管或呼吸系统疾病者需行ECG或X线检查(X-ray examination),65
6、岁以上尿素氮及肌酐检查(urea nitrogen and creatinine)对一些特殊病例还应测定凝血功能(blood clotting)、血清电解质(serum electrolytes)等。,Preoperative preparation,禁食(abrosia)：对于儿童，目前推荐(recommend)术前禁食标准为：年龄小于6个月者术前2h可饮清亮液体(clean bright fluid,on-milk preparation），大于6个月儿童术前3h可饮清亮液体（表34-2），成人则从午夜(midnight)开始禁食。,小儿术前禁食标准（h）,用药情况(Medication
7、condition),原来应用的心血管、平喘(evenness wheeze)镇静(conscious-sedation)、抗焦虑(antianxiety)、抗惊厥(anticonvulsion)和抗高血压药(antihypertensive drugs)应用至术前。抗凝药华法林钠（warfarin sodium）应于术前数天停用，使凝血酶原时间(prothrombin time;PT)恢复正常。,用药情况(Medication condition),一般主张手术当天早晨停用利尿药(emictory)（除噻嗪类用于抗高血压外）。应用普通胰岛素(regular insulin)的病人应于手术的当
8、天早晨停用。,麻醉前访视(Interview before anaesthesia),为了病人及家属方便，麻醉医生常于制定麻醉计划前评估病人，但如术前外科医生认为病人存在潜在性严重疾病，则应事先找麻醉医生会诊。评估病人时应进行标准病史采集(standard history-taking)和体格检查(physical examination)，注意有无发生新的疾病，如上呼吸道感染或难以解释的胸痛(chest pain)。再次询问术前禁食情况以及用药情况，并讨论和制定麻醉计划(anaesthesia plan)。,The choice and management of anaesthesia f
9、or the non-inpatient,Preoperative Medication,抗焦虑药(antianxiety agent)预防误吸(prevent aspiration)一般认为高度紧张、焦虑的病人，由于胃内容物潴留(gastric contents retention)，胃液pH降低，使误吸(aspiration)的危险性增加。,预防误吸的治疗措施(therapeutic measure)包括应用：H2受体拮抗剂(h2-receptor antagonist)如 西咪替丁(cimetidine)；甲氧氯普铵；非特异性抗酸药(non-specificity antacid)。麻醉
10、性镇痛药(morphine and related drugs),Establish venous channel,常应用20G静脉置管针在肘前静脉(antecubital vein)建立静脉通路，以减轻注射异丙酚(propofol)、依托咪酯(etomidate)等药引起的疼痛。,Monitoring,全身麻醉的监测指标(monitoring index)包括：心电图（electrocardiogram ECG）、血压（blood pressure BP）、呼吸（respiration R）、脉搏血氧饱和度（saturation of blood oxygen SpO2）、呼气末二氧化碳分压
11、（partial pressure of carbon dioxide in endexpiratory gas PET CO2）和吸入氧浓度（oxygen inspired concentration FiO2）。,区域麻醉的监测指标包括：ECG、Bp、R和SpO2。,General anaesthesia,诱导(Induction):异丙酚(propofol)半衰期短，呕吐(vomit)发生率低，常用于成人门诊手术麻醉诱导。气道控制(Control airway)：可根据手术部位(operative site)、手术时间长短及病人气道情况选择面罩(face mask)、喉罩(larynge
12、al mask)或气管插管(tracheal intubation)。,麻醉维持(Maintenance of anesthesia)：可用吸入麻醉药（inhalation anesthetic）（如脱氟醚、七氟醚、异氟醚、安氟醚、氟烷）或合用N2O维持麻醉。也可用静脉滴注异丙酚加阿芬太尼(alfentanil)复合N2O吸入维持麻醉。,Field block anaesthesia,蛛网膜下隙阻滞(subarachnoid space block)；硬脊膜外阻滞(epidural anesthesia)；周围神经阻滞(peripheral nerve block)。,Subarachnoid
13、 space block,起效快，效果确切，可用于下腹部(bythus)、腹股沟(fold inguen)、盆腔(cavitas pelvis)、会阴(perinaeum)和下肢(the lower limbs)手术。麻醉时间长短可通过选择不同麻醉药物控制。门诊手术的蛛网膜下隙阻滞最常用普鲁卡因(procaine)或利多卡因(lidocaine)（见表34-3）。,并发症：脊麻后头痛(headache after spinal analgesia)，发生率为5%10%,40岁以下女性发生率较;尿潴留(retention of urine),Epidural anesthesia,优点(fort
14、e):减少PDPH的发生 可在另一房间操作，节约时间 麻醉作用可随手术时间任意调整,Peripheral nerve block,局部静脉麻醉(local intravenous anesthesia)：优点是操作简单、起效快、效果确切，不影响早期活动和出院。麻醉药物选择0.5%利多卡因。缺点为作用持续时间短，缺乏术后镇痛作用，一旦止血带松脱(tourniquet slake)可发生局麻药中毒(local anesthetic intoxation)。,臂丛阻滞(brachiplex block):穿刺入路包括腋路(axil via)、锁骨上路(supclavicle via)和肌间沟入路(m
15、yointergroove via)。麻醉药通常选用利多卡因。缺点是：阻滞起效时间较长，肢体感觉(acrognosis)和运动功能(motor function)暂时丧失(loss)，从而需小心保护肢体，直至功能恢复。,Postoperative management,进入麻醉后恢复室（PACU）需特殊处理的问题,疼痛(pain)病人进入PACU后如出现疼痛，可静脉给予芬太尼或吗啡(fentanyl or morphine)，病人清醒后可口服可待因(codeine)、吗啡缓释片等止痛。,恶心和呕吐(nausea and vomiting)好发因素：有麻醉后呕吐或运动性眩晕(mobility t
16、wist)病史者；应用吗啡类药；应用N2O；胃胀(gastric distention)；,严重疼痛；腹腔镜手术(laparoscopic operation)、睾丸固定术(orchidopexy)及斜视矫正术后(squint correction)；其他因素如体位性低血压或低O2血症。,治疗：吸氧；静脉给氟哌利多(droperidol)、甲氧氯普 铵或口服甲哌氟丙嗪(trifluoperazin)。对严重恶心呕吐，有时需住院治疗。,Discharge standard,手术部位无明显肿胀(engorge)、出血(bleeding)。生命体征(vital sign)平稳。能口服(oral ad
17、ministration)饮料而不伴恶心、呕吐。能下地行走(walking)。能以口服镇痛药控制疼痛。尿道手术(operation on urethra)或椎管内阻滞病人能自行排尿(voluntary micturition)。,Discharge order,饮食：从清亮液体开始，逐步过渡到正常饮食。用药医嘱：包括服用止痛药(analgetica)。对存在肢体阻滞残余作用的病人，应给予小心保护，直至功能完全恢复。留下联系电话(contact telephone)：以便随访麻醉后情况及对并发症处理。外科医生医嘱：包括联系电话、随访时间(follow-up time)、可能出现的并发症。,Eme
18、rgency hospitalization,门诊手术的意外住院率为0.1%5.0%，其中因恶心呕吐、疼痛需住院治疗者占50%以上，其他原因包括药物引起的不良反应(adverse effect)，以及与麻醉、手术相关的并发症。,课堂小结,第三十六章 非住院病人的麻醉 第一节 病人选择与麻醉前评估 第二节 麻醉前准备 第三节 麻醉选择与麻醉管理 第四节 术后管理,重点 非住院病人的麻醉原则。难点 麻醉处理原则。,思考题,1、不适合行门诊手术的病人有哪些？2、门诊手术的出院标准有哪些？,基本教材和参考书,临床麻醉学第2版 徐启明 人民卫生出版社；现代麻醉学第三版 庄心良，曾因明，陈伯銮主编；Anesthesiology Miller主编。,THANK YOU,
