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1、颅脑损伤的高压氧治疗,王先祥 冯春国安徽医科大学第一附院神经外科,颅脑损伤的高压氧治疗,王先祥 冯春国 安徽医科大学第一附院神经外科,1.脑外伤缺氧外伤造成的脑损害并不完全是在伤后的瞬间完成,而是在此后的几小时到几日发展演化形成，其中脑缺血和缺氧是颅脑损伤后继发性脑损伤的两个最重要的原因,它不仅直接损伤脑组织,而且与其他继发性损伤机制互为因果,进一步加重对脑组织的损害，严重影响脑损伤患者的临床预后,缺血缺氧的原因(耗氧)外周因素:呼吸道梗阻,氧摄入不足;手术或出血致低血压,ICP 增高,CBF下降;高热或抽搐致脑组织本身其他脏器耗氧量增加,脑组织选择性缺氧,以及血液系统,呼吸系统疾病等.毛细血
2、管痉挛等自身因素:脑组织细胞受损,各种酶功能下降,ATP生成障碍,脑细胞水肿,进一步加重缺血、缺氧.,所谓的脑组织缺血缺氧是指脑组织代谢水平上的缺血缺氧。即使上述指标正常仍有脑组织缺血缺氧的存在.为更好的反映脑循环灌流与脑代谢之间的关系以及脑组织缺血缺氧情况。临床上目前广泛选择脑氧代谢指标,Cruz J.Cerebral-oxygenation monitoring and managementJ.Acta Nurochir,2004,81(suppl):86-90,反映脑氧代谢的常用检测参数.SjO2:(颈内静脉血氧饱和度)是较早应用于临床的脑氧监测方法.脑组织的血液回流主要通过颈内静脉(9
3、5%)，因此颈内静脉血气分析可代表脑氧代谢的水平，反映脑血液循环状态与脑组织代谢状态,SjO2:。目前多采用经皮颈静脉置管间断或连续性的监测。正常值为55%一71%,当SjvO2 50%时提示脑缺血缺氧,当脑充血或昏迷致脑氧代谢率下降时，由于需氧量减少，动、静脉血氧含量差下降和SjO2升高.Cormio M,Valaka AB,Robertson CS.Elevate jugular venous oxygen sturation after severe head injury J,J Neurosurg,1999,90:9-15,2.AVDO2 脑动静脉氧含量差(=SaO2-SjO2)St
4、occhetti测了224例严重颅脑外伤昏迷病人AVD02，发现除了4例有高AVD02，绝大部分病人AVD02均低，平均4.6 volStocchetti N,Protti A,Lattuada M,et al.Impact of pyrexia on neuro-chemistry and cerebral oxygenation after acute brain injuryJ.J Neurol neurosurg psychiatry 2005,76(8):1135-9,3.PbrO2(脑组织氧分压监测)是目前脑氧监测最直接、最可靠的方法，直接适时反映脑组织的氧代谢情况，并可以多点，选
5、择性测定（损伤脑组织区、非损伤脑组织区）是继ICP,CPP,CBF之后脑外伤研究的一个新方向,一般认为PbrO2:的正常值为15一40mmHg,1015mmHg为轻度缺氧，低于10nmiHg为重度缺氧。通过持续监测严重颅脑外伤PbrO2，发现在伤后立即或早期出现Pbr02进行性下降提示预后极为不良.Nq I,Lee KK,Wongq J.Brain tissue oxygenation monitoring in acute brain injury.Acta neurochir suppl,2005,95:447-51,Vanden Brink等人认为:重型脑损伤患者缺氧、缺氧所程度和持续时
6、间与预后有很大的关系，当Pbr02 5 mmHg且持续30分钟或Pbr02 10 mmHg且持续1小时45分钟时或 15 mmHg，在4小时内的死亡率为50%。Van den Brink WA,Van Santbrink H,Steyetber,et al.Brain oxygen tension in severe head injury.Neurosurgery,2000.46(4):868一87,4.O2UCc(Cerebral oxygen utilizationcoefficient 脑氧利用率),O2UCc=动脉氧提取/动脉氧载=S(a-v)O2/SaO2病情越严重GCS评分越低,
7、O2UCc越低.O2UCc越过低，提示脑组织已损害严重，而出现了氧利用功能的衰竭，氧摄取量下降，如果SjO2持续增高，O2UCc持续降低，患者预后不良。Takasu通过随即对照检测死亡组病例95%以上O2UCc（持续）11%Takasu A,Yage K,Ishiharo S,et al.Combined continous monitoring systemic and cerebral oxygen metabolism after cardio carrestJ.Resuscitation,2005,40(8):189-184,2.高压给氧（高压氧治疗）hyperbaric oxygen
8、,HBO,）定义国际水下及高气压医学会高压氧治疗专业委员会1999年年会汇编中这样描述：病人在高于一个大气压的环境里吸入100的氧治疗疾病的过程叫高压氧治疗。临床工作中，虽然在高于一个大气压下，但病人经常吸不到100的氧(高浓度)，我们也把他叫做高压氧治疗,用高压氧治疗疾病发展迅速，在医学各个学科和领域都在广法的应用。目前正发展成为一门独立的学科：高压氧医学（hyperbaricoxygenation medicine)。同时有了中华高压氧医学分会，目前安徽还没有成立,2)历史和现状1975年,法国人Philippon首先报道了用高压氧治疗例重型颅脑损伤的患者，比同期患者的预后有明显提高 19
9、81年,前苏联报道了用HBO治疗92例重型颅脑损伤患者，明显降低了患者的病死率和致残率.,国内在CBM(中国生物医学文献数据库)最早报道的是哈尔滨市第一医院刘金泉的“高压氧治疗颅脑损伤后尿崩症:附2例报告”北方医学 1981,(6):25-26,30 目前我国的高压氧治疗普遍开展,万方数据库“高压氧”in title:期刊论文(11151)学位论文(470)会议论文(1401)外文期刊(420)高压氧 AND 脑外伤:期刊论文(299)学位论文(11)会议论文(42)高压氧AND脑损伤：期刊论文(686)学位论文(46)会议论文(95)Pubmde.“hyperbaric oxygen”or“
10、hyperbaric oxygenation”in title to retrieve,the total NU:3722,全国高压氧仓分布（2011年10止）,高压氧（hyperbaric oxygen,HBO）医学是个新兴的学科，与其他科学相反：从临床开始探索原理国内有关高压氧治疗重型颅脑损伤的临床研究较多，主要集中在疗效观察和分析上，其作用机理研究较少，大多是根据临床的推论，相对来说叫肤浅，而对动物试验的更少，但临床上却广为开展,氧舱类纯氧舱：用纯氧加压，稳压后病人直接呼吸舱内的氧 空气加压舱：用空气加压，稳压后根据病情，病人通过面罩、氧帐，直至人工呼吸吸氧 单人氧舱，多人氧舱,高压氧治
11、疗颅脑损伤（特别是重型）的疗效 目前大量的文献报道都认为高压氧对于脑损 伤特别是重型颅脑损伤疗效显著，可明显降 低患者的死亡率和致残率，显著提高患者的 生存质量。（总有效率90以上，中文文献 报道）明显提高脑外伤病人的救治水平。并且认为高压氧治疗是脑外伤病人中后期康 复治疗的最主要方式之一。,3)高压氧治疗颅脑损伤的机理,高压氧可提高血氧张力，增加组织的血氧含量，能提高脑组织氧代谢率在2.0 倍大气压力下吸纯氧，脑组织的动脉血氧分压为常压下吸空气的14倍。同时可加快氧的弥散速度和增加组织内氧的有效弥散半径，从而改善脑组织缺氧，有利于消除水肿，降低颅内压，同时还可增加脑组织的有氧代谢，消除酸中毒
12、，打破缺血、缺氧、水肿的恶性循环,高压氧既可使脑血管收缩，降低颅内压，又可提高脑组织的含氧量和氧储量。由于血管收缩，渗出减少，水肿消退，微循环得以改善。,高压氧有利于血管成纤维细胞的活动和分裂，促进胶原纤维的产生，从而加速侧支循环的形成。同时能降低血液粘稠度，抑制血栓形成，改善脑 的微循环和血流灌注高压氧下椎-基动脉仍扩张，可以保证和增加脑干和网状结构的血供，有利于促进昏迷病人的清醒。高压氧可以清除体内自由基，减少再灌注对脑组织的损伤。防治脑水肿的发展和促进神经细胞功能恢复，促进昏迷患者苏醒，降低死亡率和致残 率，明显改善患者生存质量。,4）治疗方法,由于压力、所用的氧舱、吸氧浓度、治疗疾病的
13、不同，目前没有统一的压力和吸氧模式标准采用大型空气加压舱，缓慢升压至0.2MPa(耗时约10min)后戴面罩吸氧30 min，中间休息吸舱内空气10 min再吸氧30 min吸氧结束后缓慢减压（20min)至常压出舱。每10或12次为1疗程，每天一次。(吸氧时间为：60min),压缩纯氧加压至0.23MPa（耗时20min),面罩吸纯氧60min，中间休息10min，降压30min总治疗时间为120min，每天一次，10次为一个疗程，中间休息35天。,5）高压氧治疗（颅脑损伤）的时机选择怎么解决气管切开的问题目前国内的文献都基本一至认为重度颅脑外伤患者一旦生命体征稳定，无继发出血，且排除了HB
14、O 治疗禁忌证，就应当尽快进行HBO 治疗，最大程度以减轻残疾程度。最早可在伤后或手术后一周，最迟最好不超过2月。,6）注意事宜要治疗足够的疗程。重型颅脑外伤病例往往要治疗4个疗程以上，这样治愈率高，后遗症少。贵在坚持，对于昏迷的病人，有时治疗的时间较长，特别是对于小于30岁的年青患者，不要轻易放弃对于气管切开的昏迷病人，往往认为在切口愈合后再进行HBO治疗，但是这样错过了治疗的最佳时机。目前认为只要生命征平稳，无严重感染，痰易吸出，也可及早治疗，但是医务人员要注意舱内的监护，要用专门的给氧装置，同时注意保持呼吸道的通畅和清洁。,HBO的治疗效果除了与治疗时机有关外还和患者的年龄，高压氧的疗程
15、，病程，疾病严重程度等主要因素有关。年龄小于30岁的疗效较好，大于50岁的疗效较差。,7）高压氧治疗的副作用一般认为：常规的HBO治疗，不会产生任何副作用，所产生的副作用大多是由于工作人员操作不当，不按操作规程办事，或不讲科学，擅自改变治疗方案，可产生严重后果。,（1）氧中毒：指高压或常压下，吸入高浓度的氧达一定时程后，氧对机体产生的功能性或器质性损害。氧中毒可分为中枢型、肺型、溶血型和眼型。无论发生哪一型氧中毒，整个机体均同时受害。临床上，在高于0.3MPa压力下吸氧，常规治疗时随意延长吸氧时间，常压下长时间吸入浓度高于50的氧是氧中毒的常见原因。氧中毒一发生，立即停止吸氧，一般可以缓解症状
16、。维生素E、C、K、镁离子制剂等可以预防氧中毒。,(2)气压伤：常见的有中耳气压伤、副鼻窦气压伤和肺气压伤。另外，减压中气胸病人未及时发现和处理，可使胸腔内气体过度膨胀，肺和心脏受压，纵膈摆动，可致病人突然死亡。(3)减压病：减压速度过快，幅度过大，使气体在组织中的溶解度降低，在血液和组织中游离出形成气泡，造成血管气栓，组织受压的一种高危情况。这种情况多发生在潜水作业中，在一般的HBO治疗中十分少见。,8）禁忌症开放性颅脑损伤,特别伴有颅内积气的.未经处理的气胸和活动性出血（颅内或其它部位），无医务人员陪同不能进舱治疗。如病情需要，可在医务人员陪同下，边处理边治疗。血压过高或过低：一般认为血压
17、超过160/110mmHg不能接受治疗。若病人平时血压低于90/60mmHg,虽无恶心、心跳加快等，无工作人员陪同也不能进舱治疗。,严重肺气肿疑有肺大泡者。上呼吸道感染时，有引起中耳气压伤和副鼻窦气压伤的危险。患有流感、肺结核、肝炎等传染病的病人应与其它病人隔离。癫痫病人是否宜HBO治疗，现在认为，发作较轻的病人，不必限制治疗存在争议，严重的癫痫最好有医务人员进舱陪同（严重的癫痫发作有些是脑损伤引起的，脑损伤不治疗，癫痫也不会消失）,妊娠：动物实验证明妊娠早期行HBO治疗，可增加先天性畸形的发病率，但没有实验证明人的情况。如有紧急情况，如CO中毒等，则应首先考虑孕妇的治疗。曾有数家报道，怀孕期间行高压氧治疗的孕妇所产的儿女未见异常。,谢谢大家！,
