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1、Chapter 12Body temperature management during anesthesia,围术期体温下降一、原因：361、年龄：（1）老年：体温调节功能差（肌肉变薄、肌张 力低、BSA/BW大、皮肤血管收缩 反应能力、心血管储备功能低下）（2）早产儿、低体重儿：BSA/BW大、体温调 节中枢发育不完善2、手术操作：消毒液、冲洗液、库血,围术期体温下降3、室温：4、麻醉作用：（1）区域阻滞：肌肉松弛、血管扩张（2）全麻：下丘脑调节、血管运动、寒战均抑制5、产热不足：（1）危重病人、极度衰弱：产热能力低下（2）皮肤完整性受损：严重烧伤、剥脱性皮炎,围术期体温下降二、保温1、术
2、前评估和预热（1）评估：病情、年龄、手术种类和时间、皮肤完整性可能、程度（2）预热：运送时被服保暖2、体表加热：红外线辐射器、变温毯、压力空气加热器3、输入液体加温：输液、输血加温器,围术期体温升高一、原因1、病人情况：严重感染、脓毒症、脱水、甲亢2、手术室温度、湿度过高3、手术无菌单覆盖过多：夏季、手术灯4、麻醉：全麻-体温调节中枢功能（1）室温：32,围术期体温升高（2）麻醉过浅：骨骼肌张力肌肉活动增强 产热（3）抗胆碱药抑制腺体分泌散热（4）麻醉机活瓣失灵、钠石灰失效CO2蓄积 5、手术因素：骨水泥、下丘脑附近操作、输血输液反应 6、保温措施不当 7、恶性高热,围术期体温升高二、防治1、
3、连续监测体温：及早处理2、正确选择抗胆碱药物：年龄、病情、麻醉 方式、麻醉用药3、手术室合适的温度和湿度：2325 6070%4、维持循环、呼吸功能避免缺O2、CO2蓄积5、适度加温冲洗液、输液、输血6、一旦高热物理降温（冰袋、冰帽、酒精）,Artificial Hypothermia,Intraduction 1940年Smith和Fay等局部冷冻行截肢术 Bigelow等研究表明低温可使耗氧量明显减少 1952年Cookson等利用低温开展心内直视手术 在我国，1956年进行低温麻醉的动物试验 1957年开展临床低温麻醉 低温麻醉：全麻或并用某些药物阻滞自主神经系统，物理降温体温降至预定范
4、围降低组织 代谢、提高对缺氧耐受能力，以适应需要,Characteristics 1、耗氧量、代谢率随体温下降而下降2、心脏作功减少3、减少麻醉药的用量4、抑制酶的活性和细菌的活力5、有抗凝作用，但不延长出血时间,Relation between body temperature and metabolic ratebody temperature（）metabolic rate（%）36.8 100 31.8 7580 30.0 6070 26.8 50 20.0 25 16.8 20 15.0 15 6.8 6,Artificial Hypothermia,Characteristics
5、1、耗氧量、代谢率随体温下降而下降2、心脏作功减少3、减少麻醉药的用量4、抑制酶的活性和细菌的活力5、有抗凝作用，但不延长出血时间,Relation between body temperature and mind body temperature mind changes 34 神志清，记忆力减弱或消失 3332 开始嗜睡，对简单命令有反应 能随意运动，但表达能力减退 3231 开始有麻醉作用，随意运动失调 29 对命令仍有反应，但随意运动丧失 27 反应迟钝，命令无反应，不能说话 2625 瞳孔对光反射、呕吐反射全消失 2018 意识完全消失,Characteristics 1、耗氧量、
6、代谢率随体温下降而下降2、心脏作功减少3、减少麻醉药的用量4、抑制酶的活性和细菌的活力5、有抗凝作用，但不延长出血时间,一、适应证：1、心血管手术：（1）心脏手术：房缺、室缺修补术，肺A瓣狭窄切开术 瓣膜置换术（2）大血管手术：降主动脉狭窄、颈动脉狭窄 人工血管置换术等（3）不同体温时阻断循环的安全时限 体温（）阻断循环时间（min）3230 89 3028 1015 2818 1545 18 4560（4）注意：严格掌握适应证和阻断时间,2、神经外科手术：脑血管畸形、脑动脉瘤 血运丰富的肿瘤等手术3、其它：（1）肝、肾手术：常温下肝阻断时间20min 肾阻断时间40min 重要脏器循环阻断时
7、限（min）37 2832 25 大脑 3 8 1415 脊髓 3045 肾 3040 60 肝 20 60（2）创伤大、失血多的手术（3）控制高热：甲亢危象、恶性高热（4）脑复苏,低温的程度 1、浅低温：3430 2、中低温：3028 3、深低温：20 4、超深低温：15,二、降温、复温、监测及注意事项（一）麻醉处理1、三要点：（1）避免御寒反应（2）肌肉完全松弛（3）末梢血管扩张良好,2、麻醉处理：（1）麻醉前用药：苯二氮卓/巴比妥类、吩噻嗪类、阿片类、阿托品0.01 mg/kg（2）诱导：咪唑安定+芬太尼+依托咪酯/异丙酚+肌松药（3）维持：全凭静脉麻醉+肌松药 静吸复合麻醉+肌松药（4
8、）降温前小剂量氯丙嗪防止寒战 扩张血管,（二）降温方法1、体表降温：（1）冰水浴或冰屑降温法：方法：身体的大部分浸泡在冰水中 维持水温04 温度降至3433撤去冰水体温续降：少者23，多者56 续降程度：体型、室温、药物、冰浴时间注意：心前区、耳廓、指趾、会阴勿与冰块接触优点：效果好、简单，不需体外循环,（2）冰袋、冰帽降温法：方法：冰袋置于大血管浅在部位 头部置于冰槽或戴冰帽 或二者联合应用特点：降温缓慢，寒战反应少，体温续降少适应证：适用于婴幼儿 脑复苏、术中高热、严重感染缺点：成人降温效果差、尤其体胖者,（3）变温毯降温法：方法：变温毯内管道充满冰水，并与冷热水 交换机相连，管道内的水不
9、断流动、循环体温下降适用：浅低温、低温的维持,2、体腔降温：多用于胸、腹腔手术（1）方法：04生理盐水灌洗胸、腹腔（2）注意：冰水接触心脏心律失常（3）缺点：需大量生理盐水 操作时需暂停手术（4）辅助手段、补救方法，一般不单独应用,3、体外循环血液降温法：体外循环手术（1）装置：人工心肺机、热交换器（变温器）（2）方法：血流引向体外热交换器冷却 用泵将血回输体内（3）特点：降温、复温快 可控性好 血流丰富的心、脑、肝、肾降温快（4）注意：降温不均匀、温差大代谢性酸中毒 水和血温差810，以免形成气栓 最高水温不宜 42，以免破坏RBC,4、体外循环与体表降温相结合的方法：（1）方法：体表降温至
10、32开胸连接体外循环机 体外循环血液降温（2）适应证：深低温停循环的手术（3）注意：应严格掌握适应证和循环阻断时限5、静脉输入冷液体(46)降温：（1）适用于术中高热、严重创伤（2）注意：冷液体输注过快心律失常,（三）复温1、时机：手术步骤基本完毕时开始2、常用方法：（1）体表复温：热水袋、电热毯、变温毯等 水温不宜超过45（2）体腔复温：胸、腹腔4045温盐水复温（3）体外循环下血液复温3、注意：复温过高可致反应性高热 已达32者一般不必复温 体温32停止复温，注意保温,（四）监测：1、体温监测：降温过程中，身体各部分温度 下降程度不一致（1）鼻咽温度：反映脑的温度（2）食管温度：相邻主动脉
11、大血管温，可称为中心温度（3）直肠温度：下降最慢腹部脏器温度（4）血流温度：需特殊的温度探头,2、循环监测：（1）血压：中等度以上低温袖带听诊法 深低温动脉直接测压（2）ECG：PR间期、QRS丛、QT间期延长 产生“游走性节律点”心律失常 室颤（3）CVP：血液滞留在V系统CVP 3.其他：尿量、电解质、血气、血液流变学,三、低温期间的注意事项1、避免御寒反应：御寒反应寒战、血压、心率 立毛肌、皮肤血管收缩 代谢、耗氧量、体表 和中心体温温差 影响降温效果2、冰浴时：末梢部位露出水面，防止冻伤 心前区避免直接用冰覆盖,3、体表复温时：（1）水温不宜 45，以免烫伤（2）血管扩张BP、心律失常
12、 补充血容量（3）反应性高热小剂量氯丙嗪 体表大血管处置冰袋4、防止血管收缩和降温过快5、防止室颤和脑损害，严控阻断时间,四、并发症(Complications)1、御寒反应：（1）麻醉深度不够严重御寒反应耗氧量（2）措施：适当加深麻醉 吩噻嗪类药、肌松药2、心律失常：（1）降温各种心律失常，如频发室早、室速,（2）室颤：体温 28时易发生 临界温度：成人为2628 儿童可更低而不发生室颤 诱发原因：交感相对兴奋 酸碱失衡（酸、碱中毒）电解质紊乱（低钾、高钙）措施：加强监测，避免中心体温 28 充分供氧，避免过度通气和CO2蓄积 及时纠正各种严重的室性心律失常 一旦室颤立即心肺复苏,3、组织损伤：（1）降温：皮肤接触冰屑或冰袋冻伤（2）复温：水温过高烫伤4、胃肠出血：（1）长时间低温/深低温术后应激性胃溃疡（2）低温血流滞缓小肠A栓塞内脏出血5、酸中毒：（1）低温组织灌注不足、氧供代酸（2）低温自主呼吸减慢变浅轻度呼酸（3）注意：减慢降温速度，适当纠酸,
