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1、如何阅读胸片？,承德市中心医院放射科 刘庆祥,关于影像学检查价值：,定性诊断价值（肯定性诊断、否定性诊断、可能性诊断）；提供活体内部解剖结构关系（定位诊断）；定量分析；临床治疗价值。,正常表现,融合肋,叉状肋,胸大肌影,颈肋,肩胛线,肋软骨钙化,乳头影,乳房影,锁骨皱折,肺尖帽,正常男性胸片,正常女性胸片,肺野划分,外带,内带,中带,上,中,下,影像学诊断的原则,影像诊断：寻找活体内病理改变的蛛丝马迹（形态、功能），综合分析，努力作出诊断；目标：定位、定性、定量、定期；,（一）、影像诊断原则,细致观察辨清正异结合临床作出诊断,（二）、读片的步骤,步骤一：分析影像学检查的技术条件。了解图像与照片
2、的质量，能否达到诊断的要求；步骤二：按步就班，系统观察，不遗漏，不受引诱；,胸部阅片的内容和顺序,胸廓、肺和支气管、纵隔、胸膜与膈肌,（三）、胸部病变的基本X线表现,一.支气管阻塞性改变（肺气肿与肺不张）二.实变；三.结节；四.肿块；五.空洞与空腔；六.纤维化；七.钙化；八.胸腔积液；九.气胸；十.胸膜肥厚与粘连。,（一）支气管阻塞性表现：1.肺过度充气与肺气肿 肺过渡充气：指肺泡过渡膨胀的状态，严重时可有肺泡壁破坏。局限性阻塞性肺过度充气 代偿性肺过度充气 弥漫性阻塞性肺气肿,胸部病变的基本X线表现,胸部病变的基本X线表现,弥漫性阻塞性肺气肿（obstructive emphysema）：系
3、肺组织过度充气而膨胀的一种状态。由支气管的部分性阻塞产生活塞作用,即空 气能吸入而不能完全呼出。X线表现：两肺透亮度增加；肺纹理变细、稀疏；胸廓呈桶状，肋间隙增宽，膈肌低平。,图片,正位,侧位,弥漫性阻塞性肺气肿,2.阻塞性肺不张,阻塞性肺不张（obstructive atelectasis）：系多种原因所致肺内气体减少和体 积缩小的改变。原因：支气管阻塞、肺外压迫、肺内瘢 痕牵拉。,胸部病变的基本X线表现,一侧肺不张：患侧肺野密度均匀增高，肋间 隙变窄。膈肌升高，纵隔向患侧移位。健侧 代偿性过度充气。肺叶不张：肺叶密度均匀增高，体积缩小，叶 间裂向心性移位，邻近代偿性过度充气。肺段不张：三角
4、形致密影，基底向外，尖端指 向肺门，肺段缩小。小叶不张：小斑片状高密度影，与炎症不易 区分。,X线表现,阻塞性肺不张,一侧肺不张,右下叶肺不张,正位,侧位,右中叶肺不张,右下内基底段肺不张,正位,侧位,小叶性肺不张,右下叶外基底段,（二）肺实变(consolidation)灶性、肺段、大叶或一侧肺。肺泡内的气 体被渗出物代替而形成肺实变。多见于急性炎症、肺TB、肺出血、肺水肿。X线表现：片状淡薄的阴影，边缘模糊；与肺叶或肺段形态一致的中等密度 影，边界清楚,可见支气管气像。支气管气像（air bronchogram）在实变的高密度影像中可见到含气的支气 管分支影，称支气管气像或空气支气管征。,
5、胸部病变的基本X线征象,肺实变,图片,右中叶实变（肺炎）,CT：支气管气像,胸部病变的基本X线征象,（三）结节状阴影 1.腺泡结节影:1 cm呈类圆形，花瓣状 高密度影，边缘较清楚。病理基础：慢性炎性肉芽肿（TB的增殖灶）、肿瘤、血管周围炎、小的渗出灶等。2.粟粒状结节影:4 mm，弥散分布粟粒 状、小点状高密度影。常见于粟粒型肺TB，癌性淋巴管炎、结节病、转移瘤、肺泡癌等。,结节影,（四）肿块阴影(mass shadow)实性或囊性团块。X线表现：类园形高密度影，单发或多发。良性：边缘锐利、光滑。恶性：边缘不锐利、分叶状、短毛刺、胸 膜凹陷。,胸部病变的基本X线征象,肿块,结节（2cm）腺泡
6、结节（10mm）;粟粒结节（4mm）病灶的数目、边缘、密度、形态、与肺门 关系、有无空洞及钙化，对定性有重要意义 肿瘤性：良性；边缘光整，不或轻强化等 恶性：多无包膜，浸润生长、边缘分叶等 X线、CT：分叶状、细短毛刺、空泡征、胸膜凹陷，均匀明显强化，可见空洞等 MRI：肉芽肿、结核等含较多的纤维及钙化，T1WI上为低信号；肺癌或转移瘤在 T2WI为高信号。,结节 肿块,（五）空洞与空腔阴影(cavity and air containing space)1.空洞：为肺内病变组织发生坏死、液化，坏 死组织经引流支气管排出而形成。（1）厚壁空洞：壁厚3mm X线表现：空洞形态不规则,周围有密度高
7、的 实变区，内有液平（急性肺脓肿）；空洞内壁凸 凹不平，可有壁结节（癌性空洞），亦可空洞内 规则。干酪性肺炎，空洞腔较小，大片坏死区内 多发不规则透光区。,胸部病变的基本X线征象,（2）薄壁空洞：壁3mm X线表现：边界清晰，内缘光整透明区。2.空腔：肺部原有腔隙的病理性扩大，如肺大泡、肺囊肿。,胸部病变的基本X线征象,空洞表现,薄壁空洞,厚壁空洞,虫蚀样空洞,厚壁空洞,空腔,空洞 空腔,（六）网状、细线状及条索状阴影（纤维化）病理基础：肺间质病变 X线表现：条索状、网状、蜂窝状、点状阴影;肺纹增粗，边缘模糊，支气管管壁 增厚。可见于特发性肺纤维化、老慢支、癌性淋 巴管炎、结缔组织病、尘肺、间
8、质性肺水肿等。,胸部病变的基本X线征象,（七）钙化（calcification)阴影 通常发生于退变或坏死组织内 可见于肺、淋巴结干酪性结核灶，肺错构瘤，纵隔畸胎瘤，肺寄生虫病等 X线表现：斑点状、块状边缘锐利的高 密度影，形状不一。,纤维索状影,钙化影,（八）胸腔积液(pleural effusion)1.游离积液 2.局限性积液 包裹性/肺下积液/叶间积液 X线能明确积液存在，难以区分液体性质。,胸部病变的基本X线征象,胸腔积液,大量,中量,少量,包裹性积液,叶间积液,（九）气胸及液气胸(pneumothorax and hydropneumothorax)（十）胸膜肥厚、粘连、钙化(pl
9、euralthickening,adhesion and calcification),胸部病变的基本X线征象,气胸,液气胸,胸膜肥厚,胸膜肥厚钙化,摄影 radiography,摄影要求：球管焦点至胶片距离2m(心脏远达片)体位 后前位（posteroanterior projection,PA）左前斜位（left anterior oblique projection,LAO）：向右旋转600 右前斜位（right anterior oblique projection,RAO）：向左旋转 45 0 600+吞钡 左侧位（left lateral projection,LL）：向右旋转90
10、0+吞钡 婴幼儿：平卧前后位,检查方法常规X线,摄影检查的优缺点,优点 可观察心脏的大体轮廓 了解肺血及肺血管发育情况 有无合并肺部病变,缺点 组织结构影像重叠 不能显示心脏大血管内部结构 不能动态观察心脏、大血管的搏动,生长发育 体型和胸廓类型 性别 呼吸与横膈高度 妊娠 体位,心脏与大血管正常变异,基本病变X线表现,心脏外形异常 大小异常 位置异常 搏动异常 钙化 边缘异常 肺循环异常 心脏大血管造影的异常所见,心脏增大cardiac enlargement,基本病变大小异常,心肌壁肥厚和心腔扩大,左心房增大left atrial enlargement,双心房影（正位）左心耳隆突病理性第
11、三弓（正位）食管左房压迹（右前斜、侧位）左主气管抬高（侧位）,基本病变大小异常,基本病变左房大,食管左房压迹deviation of the esophagus,轻度：食管前壁受压，无移位,中度：食管前后壁均受压并移位（止于胸椎前缘）,重度：食管明显向后移位与胸椎重叠,基本病变左房大,基本病变左房大,右心房增大 right atrial enlargement,正位：右心房/心高比值0.5 右前斜位：心后缘下段圆弧状膨突 左前斜位：前缘超过右心缘长度的一半，与右室段成角,基本病变大小异常,基本病变右房大,右心室增大 right ventricular enlargement,正位：心尖圆隆，上
12、翘，肺动脉段突出 右前斜位：肺动脉段下方圆锥部膨突 左前斜位：心前缘下段前凸，室间沟向后上移位 左侧位：心前缘前凸，心前间隙变小，与胸骨接触面增大,基本病变大小异常,基本病变右心室增大,基本病变右心室增大,正位：心尖左下移位，相反搏动点上移，心腰凹陷 左前斜位：心后缘下段后下膨凸，室间沟向前下移位 左侧位：心后食管前间隙变小，心后缘下段后膨凸超过下腔静脉后缘15mm,基本病变大小异常,左心室增大 left ventricular enlargement,左室增大，PA位,向左向下,向后、向下重叠、消失,LALV,左前斜位,前下缘前突，心前间隙下段缩小,右前斜位,基本病变左心室增大,基本病变左心
13、室增大,主动脉扩张aortic dilatation,升主动脉向右前弯曲 主动脉弓顶高达或超过胸锁关节 主动脉窗开大 降主动脉向后或“S”状弯曲 吞钡检查：食管主动脉压迹加深，压迹以下食管受牵引向背侧弯曲,基本病变大小异常,基本病变主动脉迂曲,肺动脉干扩张与萎缩dilatation and atrophy of pulmonary trunk,肺动脉干扩张：肺动脉段膨隆，左右肺动脉扩张，搏动增强 见于肺血流量增加，肺动脉高压，肺动脉瓣狭窄,基本病变大小异常,肺动脉干萎缩,肺动脉干萎缩：肺动脉段凹陷 见于右室漏斗部狭窄，肺动脉发育不全,基本病变大小异常,上腔静脉扩张dilatation of s
14、uperior vena cava,右上纵隔升主动脉旁增宽的带状影或弧形影 见于右心衰,基本病变大小异常,心脏外形异常abnormal cardiac contour,二尖瓣型 主动脉型 移行型 普大型 其他：靴形心、8字心、怪异形,心脏房室、大血管选择性扩张或心脏旋转所致,基本病变,基本病变心脏外形异常,心脏移位cardiac displacement,继发于胸廓畸形、胸膜和肺部病变,基本病变,根据心脏在胸腔内位置及其与内脏的位置关系 心脏位置依心底与心尖的轴线指向而定 左位心 levocardia 右位心 dextrocardia 中位心 mesocardia 内脏位置：腹部内脏位置 内脏
15、正常位 viscero-situs solitus 内脏转（反）位 viscero-situs inversus 内脏异位 visceral hetesotaxia不定位 situs indeterminate,心脏异位cardiac malposition,基本病变,基本病变,镜面右位心，DR12498,左旋心,右旋心,搏动异常abnormal pulsation,心功能代偿时心搏幅大，率不变（早期高血压）；心功能失代偿时心搏幅小，率加快（各种心衰）；大量心包积液时心搏消失；心脏主动脉搏动强见于甲亢、贫血和主动脉瓣关闭不全；肺动脉搏动强见于左向右分流先天性心脏病、肺心病和肺动脉瓣狭窄。,基本
16、病变,心脏大血管钙化calcification,主动脉钙化 心包钙化 瓣膜钙化 冠状动脉钙化,基本病变,二尖瓣区钙化,心包钙化,主动脉钙化,心脏边缘异常,缩窄性心包炎心缘变直,基本病变,肺循环异常abnormal pulmonary circulation,肺门改变 肺血管改变 肺血增多 increased pulmonary blood flow 肺血减少 decreased pulmonary blood flow 肺动脉高压 pulmonary arterial hypertension 肺静脉高压 pulmonary venous hypertension 肺动-静脉高压 pulmon
17、ary arterial-venous hypertension,基本病变,正常肺循环 normal pulmonary circulation,基本病变肺循环异常,肺野中外带肺纹理主要为肺动脉分支影，内带同时可见肺静脉和支气管分支 同大小的动静脉支，动脉支密度较高 肺动脉分支由内向外呈比例变细 肺野内带动脉分支纵行，静脉分支横行 立位肺纹理上少下多,肺血增多 increased pulmonary blood flow,肺动脉血流量增多，亦称肺充血 常见疾病 左向右分流先天性心脏病 心排量增加的疾病：甲亢、体循环动静脉瘘、贫血等,基本病变肺循环异常,X线表现 肺纹理（动脉）增粗、增多，肺静脉
18、相应增多 扩张的血管边缘锐利，清晰 肺动脉段突出，两肺门动脉扩张，肺门舞蹈 肺野透明度正常,基本病变肺充血,基本病变肺充血,肺血减少 decreased pulmonary blood flow,肺动脉血流量减少 常见疾病 右心排血受阻或兼有右向左分流畸形 肺动脉阻力-压力升高 肺动脉分支狭窄、阻塞、发育不良,基本病变肺循环异常,X线表现 肺纹理（动脉）变细、稀疏，肺静脉相应缩小 肺门动脉正常或缩小 严重肺血减少可有侧支循环 肺动脉段可凹陷、平直或突出 肺野透明度增加,基本病变肺血减少,基本病变肺血减少,侧支循环,肺动脉高压 pulmonary arterial hypertension,收缩
19、压30mmHg，平均压20mmHg 常见疾病 左向右或双向分流畸形 心排血量增加疾病 肺小动脉阻力升高 肺胸疾病：慢支、肺气肿、肺纤维化,基本病变肺循环异常,X线表现 肺动脉段突出 肺门截断征 中心肺动脉搏动强 右室大,基本病变肺动脉高压,肺静脉高压 pulmonary venous hypertension,肺静脉压 10mmHg 常见疾病 左房阻力增加：二狭，左房肿瘤 左室阻力增加：主狭，高血压，左心衰 肺静脉狭窄或阻塞,基本病变肺循环异常,肺瘀血pulmonary congestion,上肺静脉扩张、下肺静脉正常或变窄，肺血重新分布 肺纹理增多，轻度增多，边缘模糊 肺门大，模糊 肺野透亮
20、度下降,基本病变肺静脉高压,间质性肺水肿interstitial edema,压力25mmHg左右时出现间隔线 K氏线（不同部位小叶间隔增宽）B线：长2-3cm，宽1-3mm横线，多位于肋膈角区 C线：网格状影，多位于下肺野 A线：长5-6cm，宽0.5-1mm，自肺叶外围斜行至肺门的线，多位于上叶 胸膜下和胸腔少量积液,基本病变肺静脉高压,次级肺小叶示意图,基本病变间质性肺水肿,B,B,A,C,肺泡性肺水肿alveolar edema,一侧或两侧广泛分布的模糊片影 双肺门区为中心的蝴蝶状阴影，“蝶翼状”阴影来去迅速，治疗后可很快吸收,基本病变肺静脉高压,混合性肺动、静脉高压,可由早期静脉高压导致动脉高压，最终二者并存，多见于晚期风湿性二尖瓣病变,基本病变肺循环异常,
