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1、骨骼损伤概论,浙江大学医学院附属第二医院骨科潘志军,骨骼损伤骨折定义,骨的完整性破坏或连续性中断,骨折的成因,暴力作用.直接暴力.间接暴力积累性劳损骨骼疾病,骨折的分类,骨折处是否与外界相通：闭合性开放性,骨折的分类,骨折的程度及形态：.不完全骨折：裂纹骨折青枝骨折.完全骨折：横行骨折斜行骨折螺旋形骨折粉碎性骨折嵌插骨折压缩骨折骨骺分离,骨折分类,骨折复位后是否稳定：.稳定性骨折：横行青枝 嵌插裂纹.不稳定性骨折：斜形螺旋形 粉碎性,骨折段的移位,原因：.暴力的大小、作用的方向及性质.骨折远侧段肢体的重量.肌肉的牵拉力.不恰当的搬运和治疗,骨折的移位,成角移位：角顶的凸向为成角方向侧方移位：近
2、位骨折端为基准，远位端的移位方向短缩移位分离移位旋转移位,骨折的临床表现,全身表现：.休克：创伤性失血性.发热,创伤性休克,单纯失血性休克,有效血容量减少,创伤性性休克,组织的严重损伤,MODS,MODS,全身炎症反应综合征（SIRS),SIRS：创伤或其他刺激因素（包括感染和非感染的因素）作用机体,合成和释放大量炎性介质所产生的一种全身性过度炎症反应。SIRS 的本质是机体对创伤、感染等外来刺激产生的一种过度应激反应，是一种病理生理反应而不是一种疾病。通常临床表现类似感染，但是找不到感染的证据，大剂量抗生素往往无明显效果。由感染导致的SIRS称为脓毒症。闭合性创伤和无菌性胰腺炎可以产生典型的
3、SIRS。,多发性损伤骨折病理生理,多部位的损伤/骨折（ISS 评分 18）全身炎症反应综合症(SIRS)早期反应:低血容量休克 心血管系统不稳定/循环血容量减少/组织供氧不足 晚期反应:循环高动力状态(代谢负荷)发热/高血糖/肌肉消耗/蛋白分解多脏器功能衰竭（MODS）,骨折的临床表现,局部表现：.骨折的一般表现：疼痛与压痛局部肿胀与淤癍功能障碍.骨折的专有体征：畸形 反常活动 骨擦音,骨折的影像学检查,X线片：正、侧位，包括邻近关节，特殊位置投照，健侧对照CT和MRI,骨折的愈合过程,骨折的愈合过程,骨折的愈合过程,骨折的愈合过程间接愈合,血肿机化演进期：伤后周原始骨痂形成期：周.膜内化骨
4、：内骨痂外骨痂.软骨内化骨：环状骨痂髓腔内骨痂骨痂改造塑形期：周,骨折的愈合,骨折的一期愈合（primary bone healing）或“直接愈合”（direct bone healing）：骨折通过骨折断端直接成骨和骨单位重建达到骨性连接。（cutting cone or cutting head）特点：X 线上无骨痂形成 组织学上无软骨成骨可分接触愈合和间隙愈合,间充质干细胞的分化,与骨折部位的力学环境相关,肉芽组织和纤维组织比骨和软骨更加耐受变形,Mechanical properties of repair tissues,不同的组织在断裂前可以承受不同的最大张力应变肉芽组织可以承受
5、100的应变纤维组织和软骨承受能力明显降低致密的骨组织只能承受2的应变,骨折愈合与生物因子,BMPTGF-IGFFGFPDGFEGFIL-1CSF,骨折的愈合,骨折的临床愈合标准：局部无反常活动，无压痛及纵向叩痛。X线显示骨折线模糊，有连续骨痂通过骨折线外固定解除后能满足：上肢向前平举1公斤重物达1分钟。下肢能不扶拐平地连续步行3分钟，并不少于30步；连续观察2周骨折处不变形。功能标准测定须慎重，以不损伤骨痂和发生骨折为原则,影响骨折愈合的因素,全身因素：年龄、活动水平、营养状况、内分泌平衡、疾病、周围环境、局部因素：与损伤、治疗或并发症无关的因素：骨的类型、部位、性质等。与损伤、治疗或并发症
6、有关的因素：损伤程度、性质，治疗方法、手术技术、手术时间、内固定方式,骨折愈合的影响因素血供,骨折部位,骨折的急救处理,目的：用简单有效的方法抢救病人生命，保护患肢，安全迅速的运送，以获得最妥善的治疗基本要求：.抢救生命.创口包扎.妥善固定.迅速转运,生命 ATLS(Advanced Trauma Life Support)Airway Breathing Circulation-BLEEDING Disability=BRAIN Environment=TEMPERATURE,严重损伤救治原则,肢体-动脉修复-筋膜切开,骨折-清创-复位与固定,生命肢体骨折,Damage Control Or
7、thopedics(DCO),及时和快速地控制出血 伤口临时包扎 骨折的临时/简单外固定 ICU内通过各种手段恢复生理状态 再探查,冲洗伤口和清创 延期手术和修复,急救成功指标,循环稳定(不用升压药)Pco2 及Po2 正常 乳酸 1ml/kg/hr 体温正常,Golden 24 hours,骨折的治疗,目的：是要使骨折在最符合解剖学的位置上获得愈合，同时使患肢恢复最大功能。原则：复位、固定和康复,骨折的复位,定义：将移位的骨折段恢复正常或接近正常的解剖关系，重建骨骼的支架作用。解剖复位：恢复原有解剖形态功能复位：.旋转、分离移位：不允许.短缩移位：一定范围内.成角移位：一定范围内.侧方移位：
8、一定范围内,骨折的复位,复位方法：.闭合复位：手法复位牵引复位.切开复位：适应证与相对适应证,骨折的复位,切开复位的适应证 闭合复位未达到要求或复位后稳定不足 骨不连接 有重要结构附着的大块撕脱性骨折 骨折并发重要血管神经损伤 肢体再植,骨折的复位,相对适应症：延缓愈合 病理性骨折 同一肢体多处骨折，无明显移位 伴发其他脏器损伤，位治疗护理方便 开放性骨折，度 某些内固定后能缩短愈合时间的骨折（舟状骨）,骨折的复位,切开复位的优点:容易复位；可同时坐内固定，固定可靠，便于护理。切开复位的缺点：增加损伤，影响愈合；增加感染机会；内植物本身的副作用；增加手术次数,骨折的固定,目的：维持骨折复位后的
9、位置，提供骨折愈合的良好环境。种类：.外固定：石膏、夹板、牵引、支具.内固定：钢丝、钢针、螺钉、钢板、髓内钉.外固定器,骨折的内固定,内固定的目的：恢复或/和维持复位后的骨折位置，保持骨折断端间的稳定，为骨折的修复和肢体的功能恢复提供良好的生理及生物力学环境。,骨折的内固定,内固定的基本原则 有利于骨折的愈合 有利于伴发伤（神经、血管、脏器）的治疗 有利于全身状况的改善 有利于简化治疗 有利于减少后遗症的发生 有助于减少并发症、改善功能 非手术治疗不能达到功能复位,骨折的治疗,AO内固定原则骨折的解剖复位坚强的内固定无创的操作早期、主动、无痛的活动,固定的稳定性,骨与软组织的血运,九十年代:B
10、iological Osteosynthesis BO 生理接骨术(Ganz)骨折的治疗应保持骨的活性，尽量减少非生理性干扰，提 供骨折愈合的最佳生理环境。,骨折的治疗,AO理论的发展骨折的解剖复位-功能复位强调坚强内固定-注重生物学保护钢板下的骨质疏松：应力遮挡-压迫损害血运、骨坏死坚强内固定对骨折的愈合和死骨血运的重建仍是必要的。核心：保护骨的活力及周围组织的血供 无创技术,骨折的内固定,内固定的禁忌症局部有活动性感染或化脓性骨髓炎严重骨质疏松以致内固定无稳定作用局部软组织条件不佳：疤痕、皮肤营养差、度开放损伤全身状况不允许无移位、不影响功能的骨折由于当时条件所限，不能成功进行骨折重建,开
11、放性骨折的分型,一度二度三度,低能量,轻微软组织损伤 伤口 1cm，无污染 简单骨折，不粉碎,较高能量，软组织损伤不广泛伤口 1 cm 撕裂伤 没有皮瓣撕脱轻微污染简单骨折，不粉碎,高能量，广泛软组织损伤（皮肤、肌肉、神经、血管）或严重挤压伤或有需要修复的血管损伤或严重污染 农田损伤、枪伤、外伤性截肢或严重骨折（多段、粉碎或缺损）而不管皮肤创口的大小,开放性骨折的处理,原则：彻底清创，使开放污染的创口转变为接近无菌的创面，力争闭合创口，将开放性骨折转化为闭合性骨折，为组织的修复和骨折治疗创造有利条件。,开放性骨折的处理,清创术的时间：伤后6-8小时术前准备及评估：清创的步骤及要点：1.清创：组
12、织活力的判断，肌肉活力：4C2.组织修复：3.创口闭合和引流4.抗生素及破伤风抗毒素的应用5.止血带的应用？,软组织清创,清除异物去除失活的软组织layer by layer,皮肤 皮下组织筋膜脂肪 肌肉4 Cscontractilitycapacity to bleedcolourconsistency,骨骼的清创,去除失活污染的骨碎片保护软组织的附着保留关键的骨折块?关节面在二次清创时再次评估“重要组织”,清创术:冲洗,认真、细致 足够的量,No scientific proof for the benefit of using antiseptic solution.,外固定,软组织损伤
13、严重污染严重 严重骨缺损血管损伤肢体不稳定脱位 骨折复杂的关节周围骨折多发伤,早期伤口处理 目的:覆盖神经、血管、肌腱、骨骼等重要组织避免:失活组织&死腔,伤口闭合张力,减张及皮瓣组织瓣抗生素连珠局部抗生素缓释系统治疗DDS（Drug deliver System）负压封闭引流技术VSD(Vacuum Sealing Drainage)“生物膜”技术,抗生素连珠,抗生素骨水泥连珠 封闭敷料适用于较大深的伤口：死腔的消灭局部高浓度的抗生素阻止外来污染,软组织覆盖的选择,一期 vs 二期 闭合皮肤移植皮瓣组织瓣Orrs 疗法目标:创面闭合 5-7 days,软组织覆盖,创口情况部位和程度 缺损及形
14、态 可利用的软组织其他需修复的结构软组织（血管神经）骨关节,全身因素年龄&全身状况吸烟血管性疾患医疗条件医师技术和经验设备,骨折的并发症及合并伤,早期并发症及合并伤：1.休克2.感染3.合并重要内脏器官损伤4.神经损伤5.脂肪栓塞综合征6.骨筋膜室综合征,骨筋膜室综合征,由骨、骨间膜、肌间隔和深筋膜形成的骨筋膜室内的肌肉和神经因急性缺血而产生的一系列早期症状和体征。进一步发展可导致肌肉和神经的坏死，发生Volkmann Contracture.病因病理：三个发展阶段临床表现：5P治疗：早期彻底切开减压。,骨筋膜室综合征,骨折的并发症及合并伤,中晚期并发症：1.坠积性肺炎2.褥疮3.下肢深静脉血栓形成4.骨化性肌炎5.创伤性关节炎,6.关节僵硬7.急性骨萎缩8.缺血性骨坏死9.缺血性肌挛缩,骨折的延迟愈合、不愈合及畸形愈合,骨折延迟愈合：骨折经过治疗，超过通常愈合所需的时间。骨折不愈合：骨折经过治疗，超过通常愈合所需的时间，出现骨折断端硬化，间隙增宽，髓腔封闭。骨折畸形愈合：骨折愈合后留有移位或畸形，未达到功能复位的要求。,理想的骨愈合,创伤因素,治疗因素,机体因素,Thanks!,
