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1、骨与关节化脓性感染病人的护理,山东大学护理学院 臧渝梨,化脓性骨髓炎(suppurative osteomyelitis),由化脓性细菌引起的骨组织炎症致病菌金黄色葡萄球菌最常见、乙型链球菌次之；其他：嗜血属流感杆菌、大肠杆菌、产气荚膜杆菌、肺炎球菌、白色葡萄球菌分型感染途径血源性骨髓炎 hematogenous osteomyelitis创伤后骨髓炎 traumato-osteomyelitis外源性骨髓炎 foreignness osteomyelitis,急性血源性骨髓炎acute hematogenous osteomyelitis,身体其他部位的化脓性病灶中的细菌经血液循环播散至骨骼
2、，引起骨膜、骨皮质和骨髓的化脓性感染。化脓灶细菌血液循环干骺端骨髓炎发病特点常发生在儿童多位于长骨干骺端（尤其胫骨上下端、股骨下端及肱骨上端）病理特征早期骨质破坏与死骨形成为主，后期有新生骨，成为骨性包壳,病理生理,大量菌栓停滞在长骨干骺端，阻塞小血管，成为小型脓肿。脓腔内高压将骨膜掀起形成骨膜下脓肿，穿破软组织形成深部脓肿，最终发展成窦道。脓肿穿破干骺端骨密质，出现关节积液。脓液经骨小管进入骨髓腔，沿骨髓腔蔓延，进入邻近关节，形成化脓性关节炎。,骨整段坏死及死骨外的浓液，黄箭头表示死骨,临床表现,起病急，全身中毒症状重，严重者可有中毒性休克，出现多处感染灶等。小儿可有高热惊厥，被动活动肢体时
3、疼痛加剧，常有啼哭。感染早期患肢剧痛，活动受限，患肢呈半屈曲制动状，肌肉痉挛。骨膜下脓肿常伴剧痛，局部明显压痛，脓肿穿透骨膜后，骨内压缓降，疼痛随之减轻。脓肿穿透至皮下时，局部红肿热痛明显。,辅助检查,实验室检查白细胞、中性粒、血沉增快、血培养（+）脓肿分层穿刺在最痛处穿刺脓液培养（+）、药物敏感试验 影像学检查X线（主要诊断方法，可识别骨质破坏、骨膜反应、死骨等，2w内不敏感）CT（组织密度差异分辨率是普通x线的10-25倍）ECT（常用99mTc、67Ga、111In，可发现48h内的病兆）MRI（第5天能作出诊断，急性早期骨髓水肿、炎症浸润，高信号的脂肪被炎细胞和脓液代替，T1WI表现为
4、低信号，T2WI为高信号）,四岁儿童的急性骨髓炎,骨髓炎的层状骨膜反应,左手中指红肿20天，破溃15天,T2相病灶高信号,TI相病灶低信号,治疗,原则早期治疗，在急性期治愈。预防中毒性休克和感染扩散。防止死骨形成，演变成慢性骨髓炎。,全身支持疗法应用抗生素局部处理肢体制动，皮牵引或石膏托手术切开冲洗引流2-3日非手术治疗不能控制感染局部钻孔引流或开窗减压负压引流护理入细高-出粗低留置3w或体温下降、引流液连续3次培养（-）拔管,慢性化脓性骨髓炎chronic suppurative osteomyelitis,原因 急性感染期未能彻底控制，反复发作演变成慢性骨髓炎。临床表现骨失去原有的形态，肢
5、体增粗及变形。皮肤菲薄色泽暗，有多处瘢痕。有窦道口，反复流脓，长期不愈合。急性感染发作。X线影像早期：骨质有虫蛀状骨破坏与骨质稀疏，并逐渐出现硬化区。骨膜掀起并有新生骨形成，骨膜反应为层状。后期：死骨、死腔和包壳形成。,造影剂显示窦道途径,治疗,以手术治疗为主原则：清除死骨、炎性肉芽组织和消灭死腔（病灶清除术）手术指征有死骨形成，有死腔及窦道流脓者。术后处理冲洗引流应用有效的抗生素肢体制动，预防病理性骨折。,清除病灶消灭死腔碟形手术：凡士林纱布+管型石膏，4-6w更换带蒂肌瓣填塞闭式灌洗庆大霉素-骨水泥珠链填塞和二期植骨万古霉素-磷酸钙骨水泥（calcium phosphate cement,
6、CPC）伤口闭合（一期缝合）,死骨切除与刮除清创A：感染骨显露，死骨切除；B：所有被感染的组织均被清除；C：切口内或行填塞，或放置引流后疏松缝合,骨髓炎护理,术前评估健康史 其他部位感染？身体状况局部（症状反复？迁延不愈？）全身中毒症状辅助检查结果心理和社会支持状况术后评估手术（麻醉、术式、术中情况）身体状况心理和认知状况,护理诊断/问题体温过高疼痛躯体移动障碍皮肤完整性受损焦虑护理目标与评价控制感染、体温正常自诉疼痛减轻或消失妥善固定患肢，功能锻炼控制皮肤炎症减轻焦虑,护理措施,术前护理降温监测生命降温处理饮水与补液控制感染缓解疼痛肢体护理制动抬高患肢护架防压,术后护理引流管护理促进皮肤愈合
7、预防肢体畸形心理支持,化脓性关节炎(suppurative arthritis),关节内化脓性感染致病菌金黄色葡萄球菌（85%）、白色葡萄球菌、淋病双球菌、肺炎球菌和肠道杆菌病理变化浆液性渗出期 炎症仅在骨膜浅层，毛细血管扩张充血，滑膜肿胀，白细胞浸润。此期时间短，约为2-3天。浆液纤维素性渗出期滑膜炎症加重，或已侵犯到滑膜下层，毛细血管壁和滑膜基质屏障功能完全丧失，渗出液含大量的炎症细胞、脓细胞和纤维蛋白。脓性渗出期 炎症扩张到关节囊纤维层，关节腔积聚浓稠黄色的脓性渗出液，有大量的脓细胞和脓苔，关节软骨破坏加重。,临床表现与检查,临床表现90%单关节炎（成人多累及膝关节，儿童多累及髋关节）关
8、节炎症明显，活动受限。深部关节感染时，局部肿胀、疼痛，但红热不明显。多数患者起病急骤，有全身中毒症状。原发感染的症状和体征，如肺炎、尿道炎、输卵管炎、痈等。,实验室检查血常规、血沉、血培养+穿刺：滑液为浆液性或脓性、革兰染色+关节镜检查：直接观察关节腔结构，采滑液或组织检查X线检查关节周围软组织肿胀影，骨质疏松，关节间隙增宽，后期间隙变窄，骨质破坏，骨质增生。晚期关节呈纤维性或骨性融合，死骨形成，关节脱位或半脱位。,诊断与治疗,鉴别诊断风湿性关节炎，炎症消退后关节不留畸形。结核性关节炎，病程长，反复发作，滑液呈渗出性为淡黄色，结核菌素度验呈强阳性，抗结核治疗有效。预后早期有效的抗生素治疗，关节
9、功能可完全恢复。延误诊断，或治疗方案不妥，已出现软骨和骨损害，关节功能有不同程度的损害。,治疗抗生素尽早、足量、长期应用敏感抗生素，至少用至体温下降、症状消失后2w，复查血沉、CRP。关节冲洗引流加强支持治疗肢体制动护理卧床休息抬高患肢，保持关节功能位，防止病理性骨折。功能锻炼牵引和石膏固定的护理局部冲洗引流的护理留置3w；体温下降，连续3次细菌培养(-),骨与关节结核,发病特点继发病变，90继发于肺结核，少数继发于肠结核、淋巴结核。多见于儿童和青少年。好发于脊柱，占50%，其次为膝、髋和肘关节，多为负重大，活动多，易发生创伤的部位。病理分类（按范围分）单纯骨结核或滑膜结核，被治愈后关节功能可
10、完好。全关节结核，被治愈后关节活动部分或完全消失。,脊柱结核,发病率高，占全身关节结核50%。椎体结核（尤其腰椎）多见，潜伏时间长，危险性高分为中心型和边缘型脊柱病变特征结核破坏椎间盘，侵犯临近椎体，附件受累较少。骨质破坏，脊柱承重塌陷变扁，楔形变，脊柱后凸（胸椎病变呈驼背）。椎间盘受累椎间隙变窄、消失，上下椎体融合。结核流注，冷脓肿。全身结核症状（不典型）治疗不及时，可出现神经症状，甚至截瘫。典型症状与体征疼痛、脊柱畸形、冷脓肿和窦道形成、截瘫辅助检查,治疗与护理,非手术治疗全身治疗（卧床休息，加强营养、抗结核治疗）局部固定（石膏背心或支架）手术治疗切开排脓全身中毒症状明显，不能耐受病灶清除手术。病灶清除术可以清除脓液、结核性肉芽组织、干酪样坏死物质、死骨。矫形手术（纠正脊柱后凸畸形）,术前护理改善营养状况缓解疼痛局部固定、制动有效控制感染（注意抗结核药的副作用）术后护理保持优良养病环境病情观察（生命体征）抗结核治疗依从与副作用异烟肼、利福平、链霉素、乙胺丁醇、对氨基水杨酸钠、阿米卡星并发症的预防截瘫、压疮、肺部感染、肌肉萎缩及关节僵直加强营养，定期复查,Thanks,
