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1、脊椎外科衛教文章,台北榮總 骨科部 脊椎外科,脊柱側彎患者的護理,壹：前言：脊柱側彎男女罹患比例為1：4，其病因很多，但以特發性脊柱側彎最為常見，發病年齡多為10至16歲間，發生早期並無明顯症狀，且早期常被衣服掩蓋，不易被家人或病人發現，倘若初期未留心和矯正，側彎角度極可能快速增加，非但外觀受影片，且會造成心朋功能異常，因此如何及早找出病例，早日治療是相當重要的。貳、脊柱發育過程脊柱是人體主要的支柱，和胸骨與助骨構成人體體幹骨骼，它是由七塊頸椎，十二塊胸椎，五塊腰椎，一塊薦椎及三至五塊尾椎融合成的一塊尾椎，共為二十六塊，它使我們在正常情況下可以做出前屈、後仰、側彎、旋轉等動作。脊柱曲度的形成可
2、分為：胎兒期、幼兒期、學齡期、青春期四階段。（一）、胎兒期：當人體於胎兒期蜷伏在子宮內，此時頭腳相近，脊柱彎曲呈半圓形。（二）、幼兒期：當出生後二至三個月時，嬰兒漸能控制其頭部運動，頸部於是向後上方彎起，七至九個月學會坐起時，胸部會產生後彎，從十二個月大開始學習走路，腰椎產生前彎，薦骨則產生後彎；此產生人類脊椎特有形狀S形，這是姿勢形成的第一期。（三）、學齡期：此時期男女學童每年平均身高增加五至七公分，而身高與骨骼發育有密切的關係，此時骨端軟骨尚未完全骨化，因此，骨骼營養的吸收及姿勢的養成是這時期最大重點。（四）、青春期：此時期是姿態形成的最後關鍵期。學童們在此時期身心產生極劇變化，加上骨骼尚
3、未發育完全且肌肉力量並不強大，以至於影響維持姿態平衡的力量。,以上四期發育完成人體脊柱之四段生理性曲線，為頸曲、腰曲前凸、胸凸、骨盆曲後凸，正常情況下，並無向側方彎曲。但受外力、不良姿態或病理的影響下，則會產生側凸，而脊柱之生理曲線也會受影響而隨之變化，進而影響身體的生理發展及健康。二、影響脊柱運動之肌肉群脊椎兩旁各有眾多的小肌肉和肌束組成了寬廣的背部，通常背部肌肉可分為數層，依肌肉的走向有不同的功能。較淺的肌肉群有斜方肌、背闊肌、提肩胛肌、大小菱形肌、前鋸肌等-其和肱骨及肩胛骨的運動有關。次一層的肌群有上下後鋸肌、提肋肌-其與連接肋骨及呼吸有關。最深層的肌肉為縱走，統稱為背部固有肌群（又稱深
4、層肌群），包含橫棘肌群、夾肌群、豎棘肌群等-其與姿態維持及轉動身體有關。其中深層肌群對脊椎姿勢維持是相當重要的，其作用能使脊椎與頸部伸展、彎曲、旋轉，同時有對抗重力以免脊柱過度彎曲。所以在孩童發育時期，不適時加強對這些肌群的訓練及保護，等到這些肌群發生傷害或肌力不協調的現象，則將直接影響脊椎正常的生長。參、脊柱側彎的定義：脊柱側彎乃指脊柱間側面彎曲。依據其偏曲情形，可分為C型或S型曲線。C型曲線又稱為單純性或整體曲線。S型曲線（亦稱複合曲線），則是一原發性與續發性，或代償性曲線。若側彎角度小於10度，稱之為脊柱不對稱；側彎角度大於10度，稱之為脊柱側彎症，此種畸形除了造成身體外觀不雅外，如果畸
5、形嚴重，可能因心肺內臟器官受壓迫而引起心肺功能衰竭。脊柱側彎的部位可能在胸椎、腰椎、或胸腰椎處。,C型或脊柱側彎 S型脊柱側彎肆、脊柱側彎的疾病分類：一、功能性脊柱側彎：所謂功能性或姿勢性的脊柱側彎，是指雖然脊柱向側方彎曲，但脊柱圓柱並沒有發生結構上的畸形。其發生主要原因是由於肌肉軟弱無力造成姿勢不良，外觀上呈現側彎。當運動和養成良好的新姿勢時便可使脊柱側彎情形消失。兩腿長度不同也是導致功能性脊柱側彎的原因，因為當立正站立時，脊柱的垂直反射企圖使枕骨位於薦骨的上方之緣故。將一隻鞋墊高或平衡兩腿的長度便可矯正此情形。二、結構性脊柱側彎：所謂結構性的脊柱側彎，是指椎體發生畸形而造成脊柱側彎。當側彎
6、增加時，便會產生脊柱之椎體向側彎凸面旋轉的情形，在縱軸上一個椎體依賴另一椎體旋轉。結構性脊柱側彎類別（一）、先天性脊柱側彎-通常與椎體的異常有關係。（1）、最常見的異常是半脊椎，它活動起來像是一個楔狀夾在兩個正常的脊椎間一樣。脊椎一側的不完全發展是先天性異常的典型表現。（2）、先天性的骨骼障礙物，它活動起來像 Staples一樣，使一側脊椎不會成長，而變成楔狀脊椎。因為在側彎凹側的脊椎承受相當大的壓迫下，形成楔狀。,（二）、肌肉骨骼性脊柱側彎 肌肉骨骼性脊柱側彎是肌肉在不平衡的情況下拉扯脊柱而發生。例如脊髓灰白質炎（Poliomyelitis），雖然現在已很少見，但它就是因為疾病導致神經肌肉麻
7、痺而造成此類脊柱側彎的一例。任何一側脊柱的肌肉不平衡都無法使脊柱正常的生長。（三）、特發性脊柱側彎 特發性脊柱側彎是指其發生的原因不明。它是最常見的一類特脊柱側彎，可分為嬰兒特發生（infan6ile idiopathic）、幼兒特發性（juvenile idiopathic）、青少年期特發性（adolescent idiopathic）三種。（1）、嬰兒特發性脊柱側彎：發生於出生至五歲之間。平常在一歲左右發現。常發生在男孩，以左側胸椎及右側腰榷彎曲為多。這些彎曲經常在3-4歲時作矯正。此時期的畸形易導致心肺功能障礙，初期可能造成肺功能減少，若彎曲角度大於60度可能導致心肺症。（2）、幼兒特發
8、性脊柱側彎：發生於六至十歲之間，平常在六歲左右出現。無性別差異，胸椎右側彎曲為最常見。其次是雙重胸椎、胸腰椎側彎。這時期的畸形較少導致心肺巧能障礙。（3）、青少年特發性脊柱側彎：發生在十歲以後至骨成熟為止，主要為胸椎右側彎及腰椎彎曲，很多病例在十歲以前已有彎曲存在，但青少年期生長快速時才發現，此期85為女性，結構性側彎症在青少年期生長快速時，常會進行惡化。一般來說結構性側彎出現較早的小孩其預後較差。伍、臨床診斷及評估：由於發生性側彎症是漸進性的，病人無痛苦感覺，因此在早期的彎曲發展中病人本身無法知悉，而且衣物遮蔽的關係，父母亦難以察覺，等到某天發現小孩的肩膀一邊較高，一側肩胛較為突出，或者一側
9、臀部較為突顯，甚至一邊的褲腳著地才來找骨科醫師，此時期脊柱彎曲常常已達30度左右。在輕度的彎曲是常無症狀的，直到中度才出現症狀。脊柱側彎病人的診斷及評估包括：一、既往病歷二、理學檢查,（一）全身性的評估：注意全身神經肌肉發達情形。在先天性側彎症及Marfan氏症候群時會合併先天性心臟病。（二）脊柱檢查：使病人直立站著，由背後診視之，最明顯的現象是脊柱向一側彎曲。在特發性側彎性的胸椎彎曲型，可見右凸。在腰椎型可見左凸。在腰部檢查方面，因為脊椎迴逐之故，在凸側可見椎旁肌肉特別突出而胭廓迴旋，使得肩胛上舉，形成助骨隆起（ribhump）。在輕度彎曲的病患，讓病人前彎，可見助骨隆起更明顯。如讓病人立正
10、，在C7的棘骨突起用鉛綞下墜，直垂線應經過臀溝。如果此垂線偏向一側表示側彎沒有代償平衡。令病人分別向兩側側彎或暫時扶住病人的下額及後頭部，觀察脊柱彎曲是否會減小，可看出此彎曲部份是否尚有柔軟度。其他的神經學檢查亦為重要步驟。（三）放射線檢查側彎症的彎曲程度可由X光片上反映出來。X光片不但在診斷上很重要，而且對於側彎症的進行彎化追蹤亦很重要。有漸進傾向的患者必須定期追蹤X光檢查。（一）Cobb氏測量法：由彎曲上緣椎體上方畫一條水平線。在側彎下緣椎體下方畫一條水平線，由此兩條線各再畫一條垂線，而此兩條垂線的交角即是脊椎側彎的角度。（二）Side-Bending Film：當考慮手術治療時，則要加照
11、向左向右側彎照（Side-Bending Film）。（三）MRI：有下列情形要考慮作MRI（1）在X光片上發現有結構上的異常，（2）有過度的Kyphosis，（3）側彎進展過速導致神經症狀的產生，（4）有呼吸窘迫症狀，（5）胸椎或胸腰椎側彎的頂端朝左。陸、臨床處理：側彎症的病人應由骨科醫師來決定是否需要矯正。同時必須定期追蹤診察。治療的目的在於預防輕度的側彎惡化，和對重度側彎矯正及保持矯正的效果。在處理脊柱側彎症時，我們必須比較治療與不治療其預後的差異。骨骼的成熟度對預後有決定性的影響，一般是Risser氏所提出的指數為骨骼成熟度的指標。Risser sign指數是指經X光判讀，由ASIS（
12、anterior superior iliac spine）髂前上膌到PSIS（posterior superior iliac spine）髂後上膌沿髂骨膌作一連線。依髂骨骨 板鈣化的程度，可分為05 級。0級指髂骨膌未鈣化，1級指髂骨膌前1/4發生鈣化，2級指髂骨膌前1/2鈣化，3級指髂骨膌前3/4鈣化，4級指髂骨膌完全鈣化，5級指髂骨膌骨 鈣化中心與骨幹形成融合。,假使同為側彎40的患者，Risser sign 0-1級的患者，因骨尚未發育完全，側彎進行的角度可能較快速，需1-2個月追蹤一次，而Risser sign 3-4級的患者約需半年追蹤一次即可。預測脊柱側彎進展的因素有下列幾項：
13、（1）性別（2）繼續成長的潛力（一般以初經來潮與否來評估）（3）骨骼成熟指數（Risser sign）（4）診斷時的年齡。一、保守治療法對於側彎症病人開始的治療以保守治療為宜。一般採用的方法有兩種。（一）運動：此法用在20度以下輕度有柔軟性的側彎，或者雖然彎曲稍大但已接近骨骼成熟期的病患。運動方案的設計，旨在強化軀幹肌肉，避免曲度更形成增加。典型的運動設計如下：（1）骨盆傾斜（Pelvic Tilt）運動：病患平躺，膝彎曲，下背抵住地面。腹部內縮，臀部微上提，持續5秒，再放鬆，重複做10次。（2）骨盆傾斜坐起的（Sit up Pelvic Tilt）運動：病患平躺，膝彎曲，傾斜骨盆而形成半坐式
14、，持續5秒，再慢慢放低身體到地面，重複做10次。（3）過度伸展（Hyperextension）運動：俯臥，縮緊腹肌以傾斜骨盆。抬頭，肩膀向後，請別人在雙肩胛骨間施壓。持續5秒，再放鬆，重複做10次。,（4）伏地挺身（Pushups）：俯臥，縮緊腹肌以傾斜骨盆。然後做伏地挺身動作。保持身體平衡然後慢慢放低。鼻子自觸地，放鬆腹肌，重複做10次。（5）牆上運動（Wall Exercise）：站直，背部抵住牆，足跟遠離牆壁4英吋，用力收縮將下背部抵住牆，以傾斜骨盆。然後在傾斜骨盆下試著踏步，切記步行時儘可能保持傾斜骨盆。（6）呼吸運動（Breathing Exercise）：有胸椎曲度的患者應每日指導
15、其集中心神，做深呼吸運動，以保持肺擴張運動可以避免或減少脊柱側彎病人潛在組織機能降低的情形。但這僅是針對病人全身耗氧能力而言，對於脊柱側彎的自然病程毫無幫助，對側彎角度也不會有矯正的功能。病患必須定期每3-6個月做X光片的追蹤觀察，特別對成長加速期的病患很重要。如果在觀察期間發現彎曲有惡化現象，必須採取進一步的處理。（二）穿著背架：背架對於某些特定的病患確實可達到矯正的效果。依照不同的側彎曲度及例彎種類而有不同的設計，最常用的有Boston（圖一）及Milwaukee（圖二）背架。Boston背架（TLSO or thoracolumbosacral othosis）主要固定上背部到骨盆，而M
16、ilwaukee背架（CTLSO or cervicothoracolumbosacral othosis）則固定骨盆及頭部，可調節，且上後側有可調式支架壓迫胸椎，兼具有上下撐開牽引及矯正的效果。側彎角度小於20度的病人並沒有穿戴背架的需要。至於在20度到29度之間，且Risser sign 0或者1，或初次月經尚未來臨的病人則必須穿戴背架。相同角度但Risser sign 已達2或4的病人，除非有5度以上的增加，否則不必穿戴。背架必須按照病人側彎的曲線來訂作。穿戴的時間究竟是必須全天或是部份時間穿戴則有不同的看法。Boston（圖一）Boston（圖二）穿戴的效果近年來已獲得證實。且有報告指
17、出，穿戴背架的效果與時間成正比，也就是說，每天穿戴的時間愈長，其效果也愈顯著。穿戴背架的缺點是會對病童造成心理上的衝擊，青少年在一般人的一生中是非常時期，在同學面前穿戴背架的心情可想而知。穿戴背架必須持續到骨骼成熟之後。一旦病患停止長高，穿戴背架要以6到9個月的時間慢慢斷絕。,二、手術治療對於無法用保守療法來矯正或維持的側彎，必須考慮以手術治療來矯正或抑制惡化。手術的適應症：1.進行性的彎曲2.軀幹畸形重大（無論脊柱成熟與否）3.嚴重的疼痛，尤其在年齡較大病患4.心肺功能衰退5.遺傳性的重度彎曲6.家屬及病患對外觀儀表要求。手術方法：（一）脊椎後方固定法（posterior spinal in
18、strumentatiot）手術處理脊柱側彎的方法有很多種，但最被廣為使用的標準方法是posterior spinal instrumentatiot 脊椎後方固定法，加上fusion脊椎關節融合術。近年較新的設計則容許三度空間矯正，同時完成關節面的compression壓迫，rotation旋轉及distraction牽引的作用，而且可提供多節固定，增強了內固定的力量，常見的內固定器有CD、Isola，TSRH及Moss Miamia Instrumentation等。（二）合併前後方固定法當大的僵硬的彎曲，避免”鉸鍊作用”（crankshaft）出現時，手術分兩階段完成。先由anterio
19、r approach來切除部份椎體終板及椎間盤，以便使凸側長度縮短，並使脊椎鬆弛。一週後實施第二階段，也就是後方固定及關節融合術。有一部份的病患其用後方固家法不太理想，如脊椎後方有缺損、麻痺性側彎或神經性側彎等，如合併用脊椎前方固定法，可以達到更強的固定目的以及更好的矯正。手術的目標在於矯正冠狀及矢狀面的異常彎曲，減少橫切面的旋轉，並儘可能的固定最少脊椎節數以保留正常的脊柱關節活動。融合（fusion）的關節數及位置的考量事實上比內固定的選擇來符重要。手術所選擇矯正的脊椎位置應該要能同時矯正脊柱不正常的Kyphosis。脊柱側彎手術過程中需要密切監測脊髓的功能somatosensory and
20、 motor-evoked potentials（SSEPs）。如果沒有這種設備的話，手術期間的stagnara wake-up test也是一個好方法。Wake up test是在手術過程中，當矯正後，減少病患麻醉深殺至聽覺恢復的程度，要求病患活動下肢。觀察是否有神經受損情形。,手術併發症（一）Spinal decompensation 脊椎代償機能衰敗在選擇不當的節數或位置裝置固定器及施行關節融合時會發生。（二）Neurologic deficit 神經學的缺損在使用器械矯正脊柱側彎時會發生。根據scoliosis research society的統計，posterior Spinal
21、fusion矯正脊柱側彎的手術中有0.72發生率。（三）Rib prominence肋骨隆凸即使手術矯正側彎，也仍會持續。在肋骨隆凸較嚴重的病人，建議以partial thoracoplasty來減少肋骨隆凸的程度。適用這項手術的病人包括肋骨隆凸大於15度、側彎角度大於60度、脊柱彈性小於20、及手術後矯正不到50者。而thoracoplasty所取下的肋骨足可供給posterior instrumentation及fusion所需的bone graft而綽綽有餘。柒、脊柱側彎手術前後護理：一、術前護理（一）協助完成術前各項檢查，例：CXR、Bone X-ray（L-spine、AP Lat、
22、Flex-ext、Bending view）、EKG、一般常規血液檢查（CBC、APTT、PT、e-）、備血（血型及Antibody screening）。（二）說明術前各項準備工作及目的，例：填寫手術同意書及麻醉同意書、剃雉、灌腸、午夜後禁食等。（三）請大夫向病患及家屬說明檢查及治療、手術進行的方式、過程等。（四）衛教事項：（1）、給予脊椎手術衛教單張，並介紹病友分享其經驗，以降低無慮。（2）、手術前後行靜脈注射，予注射管路護理。,（3）、禁食至排氣，排氣後方可漸進性進食（4）、傷口疼痛處理。（5）、傷口引流管照顧。（6）、導尿管留置與照顧。（7）、深呼吸咳嗽方法。（8）、圓滾木翻身法。（註
23、一）（9）、上下床方法。（註二）（10）、背架穿著方法。（註三）（11）、肢體肌肉關節活動指導。二、術後護理（一）傷口護理：1、Q4H監測生命徵象之變化，若fever給予必要之處理。2、三班評估感染之徵象及症狀。3、常洗手，避免交互感染。,4、三班觀察傷口滲液或出血情形，保持敷料清潔乾燥。5、按時給予抗生素治療。6、隨時監測檢驗值的變化。（二）各種管路引流護：（1）、理H-V護理：1、引流管予適當固定，防脫落、扭轉、受壓，H-V應置低於傷口，並維持負壓引流。2、維持密閉無菌之引流系統。3、教導Milking技巧，qh5-6次，維持引流通暢。4、三班觀察引流的量、顏色、性質，當引流液達1/2袋，
24、予以倒除並記錄。引流量若流速快，量多時應監測Vital Signs，若有異常情況，報告大夫處理。5、每日統計引流量，並以紅筆記錄於體溫單。（2）、留置導尿管護理：1、三班觀察尿液之顏色、性質及量，有無混沌沈澱，必要時更換導尿管。2、維持密閉之引流系統，註明導尿管置入時間和蓄尿袋更換日期。3、尿袋勿高過膀胱，管路適當的固定，維持平順通暢。,4、每日會陰護理至少一次。5、排氣後鼓勵攝取水份每日1500ml以上（未排氣病人除外），若尿量超過蓄尿袋一半時，應予倒除。（3）、靜脈注射之護理：1、三班觀察靜脈注射處有無紅腫滲液情形，必要時更換注射部位，預防靜脈炎。2、每三日予以更換注射部位或cvp car
25、e。3、以無菌技術給藥。（三）、傷口疼痛護理：（1）、評估疼痛性質（如絞痛、剌痛、鈍痛）、強度（如嚴重、溫和）和型態（如間歇性或持續性）。（2）、協助採取舒適臥位，維持安寧舒適環境。（3）、監測生命徵象變化。（4）、視病情需要給止痛劑使用並監測用藥效果。（5）、教導深呼吸、哈氣等鬆弛技巧，並鼓勵聽收音機、閱讀書報等，以轉移注意力。（6）、教導或協助肢體活動。,（四）、日常生活協助：（1）、將日常用物品和叫人鈴，置於可視範圍，伸手可及之處。（2）、協助患者完成漱洗、進食、身體清潔、排泄等日常生活活動。（3）、鼓勵患者執行肢體肌肉關節ROM的運動。（4）、搖高床頭，協助病患坐起。但注意病患臀部坐在
26、床墊起褶處。捌、居家照顧指導：給予衛教單張，並講解手術日常生活應注意事項：一般姿勢：務必保持正確姿態。站：抬頭挺胸，背部平直，收縮小腹。坐：兩腳平踏地面，背部干靠椅背，臀部坐滿整個椅面。躺：睡硬板床或榻榻米，側腄時雙膝彎曲，兩腿間夾一枕。仰臥時膝下墊整個枕頭，勿俯臥。搬取物品時：1、抬物品、檢東西，儘量保持腰背部平直，以蹲下彎曲膝部代替彎腰，物品儘量靠近身體。2、取高處物品時：用矮凳墊高取物，勿墊腳尖取拿。,3、手術後三個月內避免提舉重物。控制身體：維持適當的運動1、腹部收縮運動-緊縮下腹及臀部肌肉，數1到5，然後放鬆。日常生活：保持腰背部平直。1、不可突然伸張、扭轉、彎曲或搖動背部肌肉以免扭
27、傷腰部。2、用長柄掃帚、拖把做清潔工作，勿彎腰。3、刷牙洗臉時，膝微彎，勿彎腰。4、沐浴最好用淋浴。5、穿鞋時，坐著或翹腳穿，或請別人幫忙穿。6、手術後4-6週可做辦公室工作，3-4個月後才可做出力的工作。7、採漸進式增加活動量，避免劇烈運動。8、需先穿著背架，才可下床活動。9、性生活手術後四週可恢復。,10、一年內避免背部過度勞累。（註一）圓滾木翻身法1、舖翻身單-護理人員站於病床兩側，將大單直向對摺，散邊朝床尾舖於病患身下，範圍涵蓋肩膀至臀部大腿。2、由平躺改為左側臥（1）、雙手握緊翻身單之上下緣，並儘量靠近病患身體。（2）、拉緊翻身單，喊口令將病患抬向右側床緣，然後將左側翻身單拉平。（3
28、）、再利用翻物單把病患翻向左側，力點在肩膀及臀部。（4）、將病患臀部向左或向右抬，用翻身枕頭置於病患背部，再拉平右側床單。（5）、置一枕頭於病患兩腿間，一枕抱於病患胸前。（6）、整理病患衣物，被蓋。3、由左側臥改為平躺（1）、移去背部及雙腿之枕頭。（2）、右側預留足夠的翻身大單，支持病患背部慢慢躺平。（3）、兩側翻身單捲向病患，拉緊翻身單，喊口令將病患抬回床舖的中央。,（4）、置一枕於大腿膝關節下。（5）、整理病患衣物、被蓋。4、由右側臥改為平躺或平躺改為右側臥，方法相同。（註二）上下床方法：由左側下床1、以滾圓木翻身法側向左側床緣。2、以左手的手肘及右手的手掌撐住床面。3、以右手手掌先用力撐
29、起上半身約15度，再以左手肘及右手掌一起用力撐起身體。4、撐起上半身的同時，將雙腳同時放下床沿。5、坐正身體。需預防姿位性低血壓造成暈眩，注意下床安全。（註三）背架穿著法1、背部兩條垂直之鋼板恰在脊椎骨兩側。2、背側中間橫的鋼板約在髂骨脊上緣之高度。3、Pelvic band兩側在髂骨脊與大轉子連線中點之高度。Thoracic band在肩胛骨下1吋（2.5cm），約T7-T10之高度。,淺談坐骨神經痛EDITED BY 王榮磻大夫 王世典大夫指導,前言從人類祖先演化出背脊直立的功能以來，便奠定了其主宰整個生物界的地位。然而因長期直立隨之而來的腰酸背痛，乃致於坐骨神經痛，卻成了直立動物界獨特的
30、病變。到底坐骨神經痛與下背痛有什麼關聯？根據文獻報告，下背痛會比坐骨神經痛早出現，可能早達十年之久。所以經常有下背痛的人應該及早保養，養成正確的坐姿或站姿，持之有恆的運動和加強腰背部的肌肉力量。不宜搬重物或不正確的劇烈運動。人類的脊椎約於2025歲開始退化，這種退化過程是持續而不可逆轉的。坐骨神經痛也就是腰椎開始退化的臨床表徵之一，尤其容易侵犯粗重工作者、長期坐或站而姿勢不良者、體重過胖者，或腰部肌力太弱者。什麼是坐骨神經痛？坐骨神經痛是一個很常見的名稱，用來描述一種神經痛的方式，不是指一個特定的病。通常發生於椎間盤突出壓迫腰椎神經引起的痛或是因脊椎管或椎間孔狹窄，對脊髓神經或供應神經之血管造
31、成壓力，導致神經根缺血所產生的臨床表現。,症狀：坐骨神經痛的方式有一定的特色:從後背部沿著臀部,再順著大腿的 後側到小腿的側面或腿肚，好像是順著一條神經的走向痛下來的。如只有背痛，沒有延伸到腳，只能算是下背痛。早期會覺得背部酸痛，無法直立。接著隨著坐骨神經的逐漸受擠壓，疼痛會延著大腿背面向下延伸，直達腳板。這種疼痛更加重時會造成間歇性神經性跛行，其典型的症狀為病人行走一段距離便需要蹲下或坐下來休息，經幾分鐘後才能再走。隨著坐骨神經的壓迫程度加重，病人會出現腳部麻木及肌肉萎縮等症狀。病人無法正常彎腰，坐姿或打噴嚏、咳嗽常加重症狀。臨床檢查發現相對的神經根所支配的肌力變差、感覺變鈍、反射失常。難以
32、忍受的酸麻痛苦，有時常常會嚴重影響日常生活起居，病因：壓迫神經根的原因很多，腰椎間盤突出及腰椎狹窄造成者佔大多數。椎間盤突出(Herniated Intervertebral Disc)椎間盤介於上下兩節脊椎椎體之間,由內層的髓核及外層的纖維環所構成.每節椎間盤加起來約占整個脊柱高度的四分之一,椎間盤的目的在於吸收脊椎所承受的壓力,使力量平均分散。施加在退化椎間盤上的不正常壓力可能超過椎間盤纖維環的強度，而導致纖維環破裂，使整塊髓核物質或其碎片突入脊椎管，造成腰椎或薦椎神經根在離開脊椎管時受到張力或壓迫，這是椎間盤突出之基本病理病灶。椎間盤突出最常發生在四十至五十歲之間的病人，大約百分之九十的
33、椎間盤突出影響第五腰椎和第一薦椎神經根。如果神經受到足夠嚴重的壓力，腳踝反射可能減少或消失。伸趾長肌或前脛骨肌之肌力可能減弱，甚至到足部完全下垂之程度。病人可能具有腳趾和足部之麻木、針刺感，並伴有受影響神經根皮節之感覺喪失。更有甚者，由於椎間盤突出太大而導致馬尾症候群，此時病患會有大小便失禁。,脊椎狹窄(Spinal Stenosis)脊椎狹窄可能是先天性，或是合併軟骨發育不良症。然而最常見的情況是由退化性脊椎病變、脊椎脫位。疼痛主要是發生在背部，但通常也會出現在單側或雙腿上。運動通常會加劇疼痛，也可能增加感覺障礙和運動性無力。其腿部疼痛通常類似椎間盤突出，或間歇性跛行疼痛。然而與後者不同之處
34、，脊椎狹窄之疼痛不會由站直不動減輕。退化性滑脫(Degenerative spondylolisthesis)好發在五十歲以上的中年人,女性發生的機會約為男性的六倍.脫位的原因是來自長期腰椎關節退化而造成不穩的結果.在解剖位置上,第五腰椎居於兩腸骨之間的較穩定部位,因此很容易造成第四腰椎往前移位,這種移位通常不會超過腰椎側徑的1/3.產生症狀的原因係來自腰椎不穩定,所造成的坐骨神經痛.腰痛有時會延伸至臀部或大腿後側.有一部份的患者則患有脊椎狹窄症 的症狀,通常在走一小段路後,兩下肢會產生抽痛,麻木,必須要停下來休息片刻才會獲得緩解.其他尚有臀部的梨狀肌發炎、腫脹有時也會壓迫到下方的坐骨神經，引
35、起類似的症狀。極少病患，可導因於脊椎腫瘤。合併症：因坐骨神經受損造成局部皮膚感覺喪失、局部肌肉萎縮、癱瘓。若神經受損的範圍繼續擴大，則更可能進而造成大小便困難和陽萎等症狀。如何檢查確定壓迫到坐骨神經？診斷主要看有沒有典型的症狀,比如痛的路徑從後背部沿著臀部,再順著大腿的後側到小腿的側面或腿肚，順著一條神經的走向痛下來，在這條神經所支配區域會有感覺缺損有時合併神經反射消失。有一種較具特色的檢查可供簡單的區別:先將不痛的那一腳直直的抬起，看能抬多高，會不會引起痛。然後在將會痛下來的那隻腳，直直抬起。如果是椎間盤突出壓到神經，那麼跟另一隻腳比較，應該抬到某個角度就會引起痛感。如果兩隻腳都可以抬得很高
36、 而不會引起痛，大概不是這個病。依據病人的病史,身體神經學檢查,90%以上的病人均可得到正確的診斷。為求確定診斷需進一步做特別檢查，首先為例行的脊椎正面及側面X光片照相，可幫助我們看出滑脫的部位及程度，以及椎間盤高度變窄及相關之病變。腰薦椎前彎及後仰的側照可幫助我們進一步明白不穩定的程度。其次安排脊髓攝影,電腦斷層掃瞄（CT）或配合脊髓顯影，甚至磁振造影（MRI），可為進一步治療作參考。,圖示腰椎核磁共振檢查可見椎間盤從左邊突出壓到神經根坐骨神經痛需要開刀嗎？有坐骨神經痛時，應先找骨科醫師檢查，以確定診斷，其中輕者可以藥物治療或安排復健治療。一般是看神經被壓迫的程度而定，如果痛得不能走路，經過
37、完全臥床休息兩星期，或是經過六星期至三個月的藥物及復健治療，病情未改善或惡化。醫生檢查時，腳板或腳踝的力量已經變差了，或是掃瞄看到椎間盤根本已經破裂且嚴重凸出，或脊椎狹窄很明顯，這時還是手術比較好，以免神經繼續被壓迫而造成腳部肌肉萎縮，腳踝沒力，疼痛麻痺,甚至會影響大小便功能。根據以上的手術適應症,好好的選擇病人並給予適切的手術,90%以上的病人均可得到滿意的結果.手術後一般第一至三天即可下床活動.約第四至七天左右即可出院,六週至三個月通常可回復到原來的工作崗位.手術方式：如為腰椎椎間盤凸出症時，需做椎間盤切除手術；如有椎管狹窄，則需做多節椎板切除及減壓術。如有脊椎的不穩定問題，尚須做補強的融
38、合術，一般施予椎弓莖鋼釘固定術加上後外側骨融合，才能加強脊椎的穩定，以避免脊椎滑脫復發而壓迫神經。這種病人術後仍須穿用下背支架三至五個月。術後三個月內必須限制活動,六個月後可逐漸增加活動量,一年之後可完全恢復自由活動.腰椎手術有無併發症？除了麻醉有其風險，手術傷到神經，有可能腳踝會沒力或麻麻的，神經膜弄破會漏水，引起傷口積水，傷口細菌感染會發炎化膿。在一位熟練的骨科醫師手術下手術併發症發生的機率約在 3-5%,不過，世界上沒有絕對安全的手術。因此，手術一定要符合手術條件。包括:無法忍受的痛，或神經已經被壓迫得功能受到明顯的影響。如何復健治療？腰椎椎間盤突出症,原則上是用保守療法可以選擇短波、熱
39、敷、腰椎牽引、磁場治療、電刺激、向量干擾波等。這些治療模式有針對肌肉放鬆的，有針對減輕局部神經壓迫的症狀，也有直接針對疼痛來治療的。至於治療性運動則是經由運動的處方，設法回復腰背部正常的生物力學特性，避免神經受到不正常的刺激，這一部份可請教專業的骨科醫師或物理治療師，以獲得正確的資訊與運動的方式。如何保養腰部？,坐骨神經病患者應注意下列事項：1.儘量避免提重物。2.避免激烈的腰部運動。3.平時坐姿、站姿要端正。4.避免穿高跟的鞋子，應穿平底鞋。5.疼痛時應儘量臥床休息。6.平時不可睡彈簧床，或海綿床。應睡硬板床。7.多吃蔬果，以避免便祕。病情較重者平時可穿上束腹或背架以保護腰部，但不可長時間穿
40、著，以免脊柱肌肉萎縮，造成更嚴重的後果。結論:在台灣，常見的坐骨神經痛的非手術療法包括：吃藥（中藥或西藥）、針劑注射、復健治療（包括局部熱療、電療、骨盆牽引、運動治療、姿態教育）、針灸、推拿、拔罐、徒手整背、按摩等。各種療法都有其優劣點，效果因人而異。處理坐骨神經痛除了靠醫師外，病人本身的配合也很重要。例如：站姿、坐姿、睡姿、搬東西的姿勢都要從日常生活中養成正確的習慣。另外，增強腹肌及背肌肌力的運動也需持之以恆。預防勝於治療，有了正確的姿態及強有力的腹、背肌，是預防再發最有效的利器。很多患者以為止痛藥吃多了會產生副作用，因此經常忍著痛、不吃藥。但是研究人員建議，臥床休息固然有效，但是在床上躺得
41、太久，也會躺出血液循環不良、便秘的副作用。依照醫師囑咐，按時吃藥、保持正確坐臥姿勢、不拿重物，才能夠有效紓解坐骨神經痛的痛苦。如果您懷疑自己是坐骨神經痛，請直接到骨科求診。-原文刊載於2002年出版之榮總人月刊-,坐骨神經痛 王世典,坐骨神經痛是常見於一般人的疾病，容易造成生活及工作上的困擾。坐骨神經是由第四、五腰椎及第一、二、三薦椎神經根所組成的一條神經，它也是人體中最粗大的一條神經。在神經行走的路徑中，只要有病變或壓迫就會造成坐骨神經痛。究其因，則以椎間盤突出症及脊椎退化性病變最為常見。坐骨神經痛的典型症狀為下背痛合併單側下肢麻痛、無力，嚴重者，甚至會有大小便失禁的現象。椎間盤突出症常見於
42、較年輕的族群，患者年齡多小於五十歲。由於椎間盤的早期退化而引起內容物的突出壓迫神經根所形成，好發的部位在第四、五腰椎或第五腰椎與第一薦椎之間。治療首先採保守療法，保守療法包括藥物治療，臥床休息及復健治療。經保守療法，約有百分之九十的患者可以得到不錯的緩解。如為期六週的保守療法失敗，症狀持續存在，或合併運動功能障礙，或反覆發生坐骨神經痛的症狀，這時可考慮採取手術治療。手術治療的目的是將壓迫神經的椎間盤切除，其成功率可達百分之九十以上。目前臨床上，有許多種其他方法的手術，但其效果未明。脊椎退化性病變造成的坐骨神經痛，也就是一般俗稱長骨刺，常見於老年的族群，且其臨床症狀與椎間盤突出症略有不同。患者初
43、期為慢性下背痛，逐漸地背痛會傳到臀部、大腿，甚至小腿，且往往因站立或行走而加劇，但是坐下或躺下則疼痛緩解。漸漸地，坐下或躺下無法緩解症狀，甚至造成下肢麻痛、無力，無法行走。最後因神經壓迫太厲害而造成肌肉萎縮，大小便排泄困難等。初期，治療原則為保守療法，也就是藥物及物理治理，日常生活中，則應避免提重物、彎腰搬重物，及坐姿要正確，通常保守療法在早期脊椎退化性病變，均可得到不錯的效果。但如果保守療法失敗，患者有明顯的神經壓迫症狀或大小便排泄困難，則需採取手術治療。手術治療的目的是將壓迫神經的骨刺切除，同時若有脊椎骨穩定度不良的情況，則需同時加作脊椎融合及鋼釘內固定。雖然手術治療有其危險性，但因神經壓
44、迫造成的生活不便及可能發生的後遺症，而且手術治療有其一定的療效，權衡其得失，手術治療在特定的情況下仍是必需的。轉載自：自由時報(本文謹表示作者於該日期之主見，非永恆不變者，有病時仍請儘速就醫治療。),僵直性脊椎炎之人工髖關節置換台北榮民總醫院骨折科主任 陳威明,僵直性脊椎炎-也就是俗稱的竹竿病-一直佔有相當比例的罹患率，目前在台灣有數萬名僵直性脊椎炎患者。僵直性脊椎炎如無早期診斷、早期治療，會對脊椎甚至週邊的關節造成侵犯，而大約25-50 會侵犯髖關節，其中九成雙側的髖關節會同時受到侵犯，這時病患常常會覺得髖部（腹股溝下方）痠痛、活動漸漸受限，可能會無法翹腿、走路會有點跛，甚至髖關節完全黏合，
45、幾乎無法活動。早期診斷可以使用藥物控制，但如果關節已嚴重破壞，只好訴諸人工關節置換，方能解決問題；一般說來，發病年齡越早，日後需要行人工髖關節置換的機會較高。由於人工關節之壽命並非永久，加上僵直性脊椎炎常常發生於較年輕之男性，活動力尚強，根據文獻報告及榮總經驗，因僵直性脊椎炎接受髖關節置換之平均年齡約35歲，日後因磨損、關節鬆動或其他問題需行再置換的機會相當高，也因為如此，人工關節置換之時機要非常仔細的考量與評估，一般說來，最理想接受手術之適應症如下：（1）嚴重疼痛，經保守治療已經無法減輕痛楚，生活受到影響（2）活動明顯受限（3）由X光下，可見到關節軟骨間隙幾乎完全消失或髖臼骨本出現流失現象（
46、protrusio acetabuli）。什麼是人工髖關節？全人工髖關節置換的歷史自1960年左右開始，已逾40餘年，是骨科手術中相當常見的一種。目前在美國一年約有23萬例人工髖關節的置換，而在台北榮總自1971年率先引進至今，已超過一萬例。全人工髖關節是由：人工髖臼杯（Cup）、人工襯墊（Insert）、人工股骨頭（Head）、人工股骨柄（Stem）四個元件所組成。它們的材質分別有：鈷鉻合金、鈦合金、超高分子量聚乙烯及陶瓷等。而人工髖關節固定的方式有兩種：一是骨泥式固定（cemented），使用歷史已逾40年，對於較嚴重骨質疏鬆或骨骼再生能力較差的老年人，是很常使用的固定人工關節的方法。另一
47、種固定的方法是非骨泥式固定（cementless），此種做法是藉由人工關節表面多孔噴塗或氫氧基磷灰石之塗層，可便骨骼長入得到牢固的結合，使用在較年輕及骨質較佳的病人上，效果也相當良好，約有20年歷史。行人工髖關節置換的手術約住院5至6天，術後拿柺杖助行約6周至3個月，而術後3至6個月後，病人的行走漸漸正常，多數看不出跛行的樣子。由 2001年開始使用微創手術技術，傷口可縮減至56公分，約3至4天即可出院，恢復更為迅速。一般來說，人工關節的壽命在正常使用的情況下，90以上可用超過10年；而可能出現的併發症有：脫位、鬆動、感染、靜脈栓塞、神經血管受損等，所幸於經驗較豐富及設備較完善的醫院，併發症出
48、現的機會只約百分之一左右。僵直性脊椎炎之全人工髖關節置換根據英國Sochart等人指出，僵直性脊椎炎的病人約佔所有行全人工髖關節手術的1.1，而在台北榮總約佔3.5。手術的病患多為年輕男性，活動力較強且手術困難度較高，可能相對減少人工關節的壽命，但由於手術技術之進步及人工關節之設計更趨完美，在1996年Brinker的報告指出他的所有病人的人工關節至少可使用6年以上，2001年Sochart的報告也指出91的病人可使用10年，73可用20年，70可用30年，結果相當令人振奮。相信隨著藥品及人工關節的不斷進步，人工關節的使用壽命也會隨之增長，惟好好保養仍是不變的忠告。值得一提的是，在僵直性脊椎炎
49、的病人換了人工髖關節後，約9-77在髖關節附近出現異生骨（heterotopic ossification），甚至又有文獻報告6-100的病人出現關節再黏合（re-ankylosis），而致使關節活動受限或髖關節部分會有點不舒服的感覺。預防異生骨的產生，一般建議術後服用非類固醇消炎藥6週及術後24小時內以低劑量放射線照射（600-700雷得），然而最近有一些文獻指出，非類固醇消炎藥或放射線照射對異生骨產生之預防是無效的，所以也不見得是每次手術後治療必然的選擇。目前及未來發展之趨勢在人工髖關節方面，各元件的設計如何能達到最好的生物相容性及抗磨損，再輔以藥物的控制，如目前常用之雙磷酸鹽類（如福善美
50、）抑制蝕骨細胞，進而減少骨溶解之產生，都能有效的延長人工關節的壽命，讓僵直性脊椎炎的患者更能長久而安心的享受新的關節。,小心孩子脊柱側彎！文顧景怡,你的孩子經常彎腰駝背，肩膀傾斜嗎？小心，他可能有脊柱側彎的徵兆。該如何及早發現？沈經理在美國唸國中二年級的女兒珊珊，有天打電話回台灣告訴父親，在學校經由體檢發現有脊柱側彎的問題。照顧珊珊的舅媽先帶她到醫院檢查。照了背部X片後發現，珊珊的脊椎已經向身體右側彎曲成S型，而且彎曲的角度已達42度。一個月後，沈經理和太太親自到美國帶珊珊到醫院再做一次檢查時，角度已急速增加為45度。醫師建議用開刀減少珊珊脊椎彎曲的狀況。沈經理為此感到愧疚，談起珊珊的問題便縮
