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1、自然流产,妇产科 冯君,2010-11-18,凡妊娠不足28周，体重不足1000克，而妊娠终止者，称为流产。,流产又分为：,病因,遗传基因缺陷：在早期流产时，染色体异常约占5060%。,母体因素：夫妇染色体异常,内分泌因素,生殖器官解剖因素,生殖道感染,创伤：直接创伤，精神创伤,病因：,免疫因素:配偶的组织相容性抗原、胎儿抗原、血型抗原、母体细胞免疫调节失调等。这些都使母体阻断抗体产生的能力下降，自然流产的机会就会增加。,环境因素：,化学物质：砷、铅、苯、甲醛、氯丁二烯、氧化乙烯等物理因素：放射线、噪音及高温。,其他病因,（1）慢性消耗性疾病：结核和恶性肿瘤常导致早期流产，并威胁孕 妇的生命。
2、高热可导致子宫收缩；贫血和心脏病可引起胎儿胎盘单位缺氧；慢性肾炎、高血压可使胎盘发生梗死。（2）营养不良：严重营养不良直接可导致流产。现在更强调各种营养素的平衡，如维生素E缺乏也可造成流产。（3）精神、心理因素：焦虑、紧张、恐吓等严重精神刺激均可导致流产。近来还发现，噪音和振动对人类生殖也有一定的影响。（4）吸烟、饮酒：近年来育龄妇女吸烟、饮酒，甚至吸毒的人数有所增加；这些因素都是流产的高危因素。孕期过多饮用咖啡也增加流产的危险性。尚无确切的依据证明使用避孕药物与流产相关，然而，有报道宫内节育器避孕失败者，感染性流产的发生率有所升高。,最近研究发现，自然流产的风险随着以前自然流产的次数的增加而
3、呈线性增加，自然流产的发生与季节无关，两次妊娠的间隔时间长短对妊娠影响不大。,正常妊娠血清-hCG及超声的关系,一般妊娠后89天在母血中即可测出hCG，随着妊娠的进程，hCG逐渐升高，早孕期hCG倍增时间为48h左右，孕810周达高峰。血清-hCG值低或呈下降趋势，提示可能发生流产。表1为妊娠时间与血清-hCG及超声的关系。,病理：,早期流产：圆柱状胚、无胚胎、结节状胚、发育阻滞胚、肢体畸形、神经管缺陷。,病理：,临床表现,1停经流产患者多数有明显的停经史，根据停经时间的长短可将流产分为早期流产和晚期流产。2阴道流血在妊娠3个月内流产者，绒毛和蜕膜分离，血窦开放，故早期流产者均有阴道流血，而且
4、出血量往往较多。晚期流产者，胎盘已形成，流产过程与早产相似，胎盘继胎儿分娩后排出，一般出血量不多。3腹痛早期流产开始阴道流血后宫腔内存有血液，特别是血块，刺激子宫收缩，呈持续性下腹痛。晚期流产则先有阵发性的子宫收缩，然后胎儿胎盘排出，故在阴道流血前即有腹痛。,临床表现,先兆流产（threatened abortion）难免流产（inevitable abortion）不全流产（incomplete abortion）完全流产（complete abortion）,流产发展 的不同阶段,继续妊娠 先兆流产 完全流产 难免流产 不全流产,先兆流产,在妊 娠28周前，妊娠早期，先兆流产首先出现的症状
5、是阴道流血，量较少。常是暗红色或血性白带，继而出现轻度下腹痛或腰背痛。妇查：宫口未开，胎膜未破，子宫大小与孕周相符。辅助检查：主要是B超及血HCG-测定，最好二者同步进行。若B超可见胎囊，而血HCG-水平低于1000mIU/ml，结合血孕H水平低于5mg/ml几乎肯定宫内妊娠已死亡。人胎盘生乳素、E2、E3、妊娠血浆蛋白在预测流产方面有一定价值。,先兆流产,诊断：病史：停经，少量阴道出血，轻微下腹痛，无肉样出。查体：子宫与停经月份相符，宫口未开。B超：（1）子宫大小与妊娠月份相符。（2）少量出血者孕囊一侧见无回声区包绕。（3）出血多者宫腔有较大量的积血，有时可见胎膜与宫腔分离，胎膜后有回声区。
6、（4）孕6周后可以见到正常的心管搏动。结局：继续妊娠；出血腹痛加剧,发展成难免流产。（对于妊娠早期先兆流产，主要是观察其继续妊娠的可能性。）,先兆流产处理原则,（1）向患者讲明先兆流产的原因，只有胚胎发育正常，保胎才能成功。（2）若胚胎发育异常则不宜安胎治疗。（3）胚胎发育正常应针对原因积极保胎。,先兆流产的处理,先兆流产的处理,最近有研究表明：HCG不足又能使黄体功能低下，大剂量HCG治疗一定范围内低水平HCG引发的早期先兆流产安全有效。用法：HCG10000U首次 im，以后每周二次，每次5000U，直至妊娠12周.,经治疗2周后阴道出血停止，复查B超示胚胎存活，可继续妊娠，若出血症状加重
7、，B超示胚胎发育不良，-HCG持续不升或下降，表明流产不可避免，应终止妊娠。,难免流产,也称不可避免流产，在先兆流产的基础上，阴道流血量增多或阴道流液（胎膜破裂）、腹痛加剧。流产已不可避免。表现：阴道流血量增多，阵发性下腹痛加剧或出现阴道流液。妇科检查：宫口扩张，有时可见胚胎组织或胎囊 组织堵塞于子宫颈口内，子宫大小与停经月份 相符或稍小。超声：（1）孕囊变形或塌陷。（2）宫颈内口开大，并见有胚胎组织阻塞于宫颈管内。羊膜囊未破者可见到羊膜囊突入宫颈管内或突出宫颈外口。（3）心管搏动多已消失。,难免流产的处理,一旦确诊，应尽快使胚胎及胎盘组织排出，据子宫大小，出血多少、选择钳刮或应用前列腺素类药
8、或滴催产素使胚胎 或胎盘组织排出。,早期刮宫术或吸宫术，术前肌注缩宫素（催产素）10U。晚期药物流产或引产。,1 出血多伴休克者，应在纠正休克的同时清宫。2 清宫术后应详细检查刮出物，注意胚胎组织是否完整，必要时做病理检查或胚胎染色体分析。3 术后应用抗生素，以预防感染。出血多者可使用肌注缩宫素，以减少出血。必要时纠正贫血。,不全流产,妊娠物部分排出体外表现：子宫出血持续不止（部分组织残留或嵌顿影响子宫收缩）妇检：宫口扩张 不断有血自宫颈口内流出（失血性休克）有时可见妊娠物堵塞于宫颈口内 子宫小于停经周数 B超：（1）子宫较正常妊娠月份小。（2）宫腔内无完整的孕囊结构，代之以不规则的光团或小暗
9、区。（3）心管搏动消失。,不全流产的处理,1一旦确诊，无合并感染者应立即清宫。2出血多并伴休克者，应在抗休克的同时行清宫术。3出血时间短，量少或已停止，但是并发感染者，应在控制感染后再做清宫术。4刮宫标本应送病理检查。5术后常规使用抗生素。,完全流产,妊娠产物全部排出表现：阴道流血逐渐停止，腹痛逐渐消失妇检：宫口关闭 子宫接近正常大小超声检查：（1）子宫大小正常或接近正常。（2）宫腔内空虚，见有规则的宫腔线，无不规则的光团。（有无残留）处理原则：观察,完全流产的处理,流产症状消失，B超示宫腔无残留物，无感染征象，一般不需特殊治疗。,B超示宫腔无残留物，则立即清宫。伴有出血多，休克者，同时输血输
10、液，术后预防感染。,稽留流产 习惯性流产 感染性流产,另外三种流产,稽留流产,定义：胚胎或胎儿死亡，滞留在宫腔内尚未自然排出。表现：早期妊娠正常，有停经及早孕反应，乳房、子宫增大等，早孕反应消失，子宫 不再增大反而缩小，质地不软，宫口未开，无胎心、无胎动。B超：无胎心，胎儿已死亡，停止发育。如过期流产自行排出，其流产过程与自然流产相同。若死亡的妊娠物在宫腔内滞留太久，易发生严重的凝血功能障碍。,稽留流产的处理,一旦证实胚胎或胎儿死亡，首先应告知患者及家属，帮助她们减轻由于这一打击带来的心灵上的创伤，然后选择合适的干预措施。,首先做有关凝血功能化验，并备血。若无凝血功能障碍，可口服炔雌醇1mg,
11、2次/日或乙烯雌酚5mg，3次/日，连用5日，提高子宫对催产素的敏感性。,做好化验准备后再根据医生的技术和经验、子宫大小、设备及药物、有无凝血的功能障碍、患者的要求选择手术或药物引产。,稽留流产的处理,子宫小于12周可行清宫术。胎盘组织有时机化，与子宫壁紧密粘连，造成刮宫困难。手术时应特别小心，防止子宫穿孔。一次刮不净5-7天后行二次清宫。,大于12周者，可用催产素静点引产、阴道放置前列腺素E2栓剂，阴道引产也是一种安全有效的方法。,另一种代替前列腺素E2栓剂的是15甲基前列醇F2X肌内注射，每3-4小时注射250mg，当阴道有出血或持续性羊水漏出时可将阴道内的前列腺素冲出阴道，此时应用肌注比
12、阴道用药更有优势。,稽留流产的新进展,近年来许多临床医生将米非司酮、米索前列醇也用于稽留流产，较正常早中孕流产者更敏感，效果更好。目前米非司酮用量多为25-50mg,bid2d-3d,po,总量为100-300mg。第4天,米索前列醇600g,po.还有研究，将米非司酮用量加大用于稽留流产，100mg,bid3d，发现宫颈软化及副作用与25mg组无差异，但大剂量组出血少、住院时间短，钳刮次数少。也有的单纯用米索前列醇,200g放人阴道后穹隆，若6h宫缩不发动或宫缩弱，继给米索前列醇200g，每6h一次，至规律宫缩。,习惯性流产,定义：自然流产连续发生3次或以上者近年国际上常用复发性流产取代习惯
13、性流产，改为连续2次的自然流产，每次流产发生于同一妊娠月份，流产过程与一般流产相同。早期流产原因：黄体功能不足、甲状腺功能不足、染色体异常晚期流产原因：宫颈内口松弛、子宫畸形、子宫肌瘤,习惯性流产的处理,1.孕前全面检查，能纠治者，应于怀孕前治疗 2.原因不明者：孕后按黄体功能不足给以黄体酮每日10-20mg肌注或HCG3000U隔日肌注一次。3.染色体异常的，妊娠后做产前诊断4.孕前治疗:子宫肌瘤剔除术,宫腔粘连松解,宫颈内口修补等 5.宫颈内口松弛：孕前宫颈内口修补术 孕后孕14 18周行宫颈内口环扎术,感染性流产,原因：组织残留于宫腔 阴道流血时间过长 刮宫时消毒不严 流产后过早性生活
14、非法堕胎,感染性流产,表现,发热,腹痛,阴道流脓血性分泌物,阴道分泌物味臭,流产后出血时间长,感染性流产,查体：体温升高，脉搏增快，下腹疼痛，有压痛、反跳痛。妇科检查：阴道有脓性或脓血性分泌物，有臭味。宫颈有举痛，子宫颈口开或闭，子宫体增大，宫体压痛，附件增厚有压痛，有脓肿形成者可触及包块。感染严重时可扩展到盆腔、腹腔甚至全身、并发感染性休克等。,感染性流产的处理,原则：积极控制感染阴道流血不多，控制感染后再刮宫阴道流血多，静滴广谱抗生素和输血同时，用卵圆钳将宫腔内大块组织钳出，使出血减少，但不可用刮勺搔刮宫壁，易使感染扩散；术后继续应用抗生素，控制感染后彻底刮宫。若患者已合并感染性休克，应积
15、极纠正休克。若已有盆腹腔脓肿形成，应切开引流，必要时子宫切除。,流产的诊断,B超连续监测血 HCG水平,鉴别诊断,异位妊娠,子宫肌瘤,功能性子宫出血,葡萄胎,早期妊娠出血,谢谢！,染色体异常是自然流产最常见的原因。国内外文献报道，在自然流产中，4654与胚胎染色体异常有关。根据Warburton等总结，流产发生越早，胚胎染色体异常的频率越高，染色体异常的发生率在早期流产中为53，中晚期流产为36，死胎为5，活婴为0.6。染色体异常包括数量异常和结构异常，在数量异常中染色三体居第1位，占52，除1号染色三体未见报道外，各种三体均有发现。染色体结构异常主要是染色体易位（3.8）、嵌合体（1.5）等
16、，染色体倒置、缺失和重叠也见有报道。研究发现，在16三体和21三体中分别有72和81的染色体来自母方，说明卵母细胞染色体不分裂的相对频率要比精母细胞高。从流行病学角度看，流产发生率随着妇女年龄的增加而升高。因此，有人认为胚胎染色体异常可能与孕妇年龄有关，但是已有研究表明，除了21三体与母体年龄较大有关外，其他三体与母亲年龄无关。,多倍体是卵裂异常所致，胚胎多数不能发育，呈空胚囊，早期流产，偶有足月妊娠者多发生严重畸形。多数三体胚胎是以流产或死胎告终，但是也有少数能成活，如21三体、13三体、18三体等。单体是减数分裂不分离所致，以X单体最为多见，常染色体单体仅见21单体。在染色体结构异常方面，
17、不平衡易位可导致部分三体或单体，易发生流产或死胎。近年来，在动物胚胎研究中发现，有一些单基因突变即可以直接导致胚胎死亡，这类基因也称致死基因。,夫妇染色体异常,早在1960年，Schmiel等就已发现习惯性流产与夫妇染色体异常有关。国外文献报道，习惯性流产者夫妇染色体异常发生频率为32，其中多见的是染色体相互易位，占2，罗伯逊易位占0.6。国内资料证明，复发性流产夫妇色体异常的发生频率为27。配子老化（aging gametes）：Guerrero等注意到，着床前配子在女性生殖道时间过长，配子发生老化，流产的机会增加。在促排卵及体外受精等辅助生殖技术中，是否存在配子老化问题目前还不清楚。,内分
18、泌因素,（1）黄体功能不良：黄体中期孕酮峰值低于9ng/ml，或子宫内膜活检与月经时间同步差2天以上即可诊断为黄体功能不良。高浓度孕酮可阻止子宫收缩，使妊娠子宫保持相对静止状态；孕酮分泌不足，可引起妊娠蜕膜反应不良，影响孕卵着床和发育，导致流产。孕期孕酮的来源有两条途径：一是由卵巢黄体产生，二是由胎盘滋养细胞分泌。孕68周后卵巢黄体产生孕酮渐渐减少，之后由胎盘产生孕酮替代，如果两者衔接失调则易发生流产。孕酮分泌不足与流产密切相关。在习惯性流产中有2360的病例存在黄体功能不全。（2）多囊卵巢：有人发现在习惯性流产中多囊卵巢的发生率可高达58，而且其中有56的患者LH呈高分泌状态。现认为多囊卵巢
19、高浓度LH可能导致卵细胞第二次减数分裂过早完成，从而影响受精和着床过程。,内分泌因素,（3）高泌乳素血症：高水平的泌乳素可直接抑制黄体颗粒细胞增生及功能。高泌乳素血症的临床主要表现为闭经和泌乳，当泌乳素处于正常值上限时则可表现为黄体功能不全。（4）糖尿病：Mills等的前瞻性研究表明，糖尿病患者妊娠早期（孕21天内）血糖控制良好者，流产的发生率与非糖尿病组无差异。但血糖控制不良者流产发生率可高达1530。另外，妊娠早期高血糖可能是造成胚胎畸形的危险因素。（5）甲状腺功能：以往认为甲状腺功能减退或亢进与流产有关，但是这一观点一直存在争议。有报道，甲状腺自身抗体阳性者流产发生率显著升高，但也有报道
20、，在复发性流产中甲状腺自身抗体与流产率并无显著的相关性。,生殖器官解剖因素,（1）子宫畸形：由于苗勒管先天性发育异常导致子宫畸形，如单角子宫、双角子宫、双子宫、子宫纵隔等，子宫畸形可影响子宫血供和宫腔内环境，造成流产。孕早期使用或接触己烯雌酚也可影响女胎子宫发育。（2）Asherman综合征：由宫腔创伤（如刮宫过深）、感染或胎盘残留等引起的宫腔粘连和纤维化。宫腔镜下做子宫内膜切除或粘膜下肌瘤切除手术也可造成宫腔粘连。子宫内膜不足可影响胚胎种植，导致复发性流产。宫腔镜有助于本征的诊断，Romer等用宫腔镜对一组病例进行检查，发现不全流产和过期流产后的病例宫腔粘连的发生率约为20，复发性流产病例高
21、达50。（3）宫颈功能不全：宫颈功能不全是导致中晚期流产的主要原因。宫颈功能不全在解剖上表现为宫颈管过短或宫颈内口松弛。由于存在解剖上的缺陷，随着妊娠的进程子宫增大，宫腔内压力升高，多数患者在中晚期妊娠出现无痛性的宫颈管消退、宫口扩张、羊膜囊突出、胎膜破裂，最终发生流产。宫颈功能不全主要由于宫颈局部创伤（分娩、手术助产、刮宫、宫颈锥形切除、Manchester手术等）引起，先天性宫颈发育异常较少见；另外，胚胎时期接触己烯雌酚也可引起宫颈发育异常。（4）其他：子宫肿瘤可影响子宫内环境，导致流产。,生殖道感染,有一些生殖道慢性感染被认为是早期流产的原因之一。能引起反复流产的病原体往往是持续存在于生
22、殖道而母体很少产生症状，而且此病原体能直接或间接致胚胎死亡。生殖道逆行感染一般发生在妊娠12周以前，过此时期，胎盘与蜕膜融合，构成机械屏障，而且随着妊娠进程，羊水抗感染力也逐步增强，感染的机会减少。细菌感染、沙眼衣原体、支原体、弓形虫、病毒感染等。病毒感染：巨细胞病毒（cytomegalovirus）经胎盘可累及胎儿，引起心血管系统和神经系统畸形，致死胎或流产。妊娠前半期单纯疱疹（herpes simplex）感染流产发生率可高达70，即使不发生流产，也易累及胎儿、新生儿。妊娠初期风疹病毒（rubella virus）感染者流产的发生率较高。人免疫缺陷病毒（human immunodeficiency virus，HIV）感染与流产密切相关，Temmerman等报道，HIV-1抗体阳性是流产的独立相关因素。,
