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1、第八章 肾功能不全（renal insufficiency）,当各种病因引起肾脏结构和机能出现严重损伤时，导致多种代谢产物、有毒物质在体内蓄积，水、电解质和酸碱平衡出现紊乱，肾脏的内分泌功能和其他功能也出现障碍，这一病理过程称为肾功能不全（renal insufficiency）。,肾脏（kidney）有两个显著的特点 一是功能较复杂。概括起来有三个功能。1.肾脏是泌尿器官，通过排出尿液，来维持机体水、电解质和酸碱平衡的稳定；2.肾脏还能分泌与合成多种激素和维生素：激素如肾素、前列腺素、促红细胞生成素等，维生素如1.25-二羟VD3等，它参与机体钙的代谢；3.肾脏又参与某些激素的失活，如胃泌素
2、、甲状旁腺激素等，发挥作用后，在肾脏被灭活。,二是适应代偿能力强。组成肾脏的基本结构和功能单位是肾单位（nephron），肾脏是由数百万个肾单位组成的，如牛的肾脏有800万个肾单位，狗有80120万个，兔有20万个。每个肾单位包括一个肾小球和与它相连的肾小管。肾脏的适应代偿能力强。因此，一般的轻微损伤，通过肾脏的适应代偿，不会引发肾功能不全。只有当各种比较剧烈的病因、或比较持续的病因，造成的损伤作用超过肾脏代偿能力的时候，才有可能引起肾功能不全。,肾功能不全的分类 根据肾功能不全的病程和发生机理，肾功能不全可分急性肾功能不全、慢性肾功能不全两类。急性或慢性肾功能不全发展到严重阶段时，由于大量代
3、谢产物和内源性有毒物质不能排出而在体内蓄积，引起机体发生自体中毒的综合症侯群，这种病理过程称为尿毒症。因此，为本章分为三节，即急性肾功能不全、慢性肾功能不全、尿毒症。,第一节 急性肾功能不全（acute renal insufficiency),一、概念 在病因的作用下，由于肾小球滤过率急剧降低，或肾小管发生急性变性、坏死而引起的肾脏一种急性病理过程，称作急性肾功能不全。临床上主要表现为氮质血症、高钾血症、代谢性酸中毒和水中毒，并常伴有少尿或无尿。,以肾（kidney）为中心，分为三种：（一）肾前性因素（prerenal factor）肾前性因素指血液循环衰竭导致的肾灌流不足。如休克、心功能不
4、全、严重脱水、失血、创伤等，引起心输出量降低，造成GFR下降。,二、急性肾功能不全的原因和发病机理,发生机理是“功能性”急性肾功能不全 循环血量减少，引起机体交感-肾上腺髓质系统兴奋，儿茶酚胺分泌增多，因肾皮质血管的受体密度大，故此处血管收缩明显，皮质部血量减少，GFR下降；肾血流减少，肾素分泌增多，肾素-血管紧张素系统作用加强(血管紧张素II),引起小动脉收缩，GFR下降。,（二）肾性因素（intrarenal factor）指肾实质的急性损伤。包括急性肾小球肾炎、肾小管坏死等。急性肾小球肾炎，是一种变态反应性疾病，是由于抗原-抗体复合物的沉积，或由于抗肾小球毛细血管基底膜抗体存在而造成的。
5、这时，肾小球毛细血管的内皮细胞和肾间质的系膜细胞发生增生。增生、肿胀的内皮细胞、系膜细胞等，可使毛细血管内腔变狭窄，造成毛细血管血流量减少，肾小球滤过率降低，引发肾性水肿（renal edema）。,肾小管坏死是引起急性肾功能不全的常见原因。1，持续性肾缺血：各种原因引起的循环血量急剧减少，特别是在休克的微循环缺血期，严重和持续的血压下降及肾动脉强烈收缩，造成肾脏持续缺血，可引起急性肾小管坏死。2，肾毒物：重金属（汞、砷、铅、锑）、药物（磺胺类，二甘醇，庆大霉素、卡那霉素）、有机毒物（四氯化碳、氯仿、甲苯、酚等）、杀虫剂、蛇毒、肌红蛋白等，都可直接引起急性肾小管坏死。,发生机理是“器质性”急性
6、肾功能不全 当发生急性肾小球肾炎时，由于基底膜出现损伤，引起通透性升高。这时血液内的蛋白，可从血液内渗出进入尿液，发生蛋白尿。严重时，红细胞也可漏出，发生血尿。肾小管上皮细胞变性、坏死，坏死细胞脱落下来造成堆积，引起原尿排出不畅；甚至肾小管内压过高，造成肾小管被破坏，原尿漏回肾间质内。结果都会引起滤过率降低，发生急性肾功能不全。,（三）肾后性因素（postrenal factor）指急性尿排出障碍。例如，双侧输尿管有结石、血凝块、磺胺药类结晶，造成排尿受阻；再如，当发生尿道炎时，或尿道受到肿物、肿瘤的压迫时，也会造成排尿受阻。发生机理是“尿潴留性”急性肾功能不全。,三、急性肾功能不全对机体的主
7、要影响,（一）尿液 1尿量的改变 初期，常见少尿或无尿。主要是GFR下降；肾小球、肾小管损伤所造成。中期，尿量有所增加。随病情得以控制，GFR有所恢复。后期，尿量逐渐恢复甚至出现多尿。随病情的恢复尿量逐渐增多；由于少尿、无尿，血液中的尿素、肌酸、肌苷等发生蓄积，可发挥致渗透性利尿剂的作用。,2尿液成分的改变 可出现蛋白尿。发生原因，血管基底膜通透性升高，使蛋白渗出。甚至红细胞也可漏出，出现血尿。还可出现各种管型尿。发生原因，尿中渗出的蛋白、红细胞，脱落的上皮细胞等，在远曲小管和集合管内，随尿液的浓缩和酸化，而发生铸型。,（二）肾性水肿（nephrotic edema）急性肾功能不全引起的全身性
8、水肿叫做肾性水肿。常见于动物组织结构比较疏松的部位，例如眼睑、腹部皮下、公畜阴囊等处。肾性水肿的发生原因：1GFR下降，肾排Na+、H2O减少；2肾小球毛细血管壁通透性升高，血浆白蛋白随尿流失引起胶渗压下降；3有毒产物在体内蓄积，可引起毛细血管壁通透性升高。,（三）电解质紊乱 高钾-低钠血症，高磷-低钙血症，高镁-低氯血症。少尿期时这种变化最明显。原因：1，钾、磷、镁随尿排出减少，在血液内蓄积；2，细胞崩解，钾、镁释放增多；3，酸中毒引起高钾血症；4，由于水分排除障碍，造成稀释性低钠血症；5，体内氯和钠代谢相关，低氯伴随低钠发生；6，低钙继发于高磷血症。,（四）氮质血症（azotemia）急性
9、肾功能不全时，血液中的非蛋白氮(non-protein nitrogen,NPN)含量升高，NPN主要指尿素、尿酸、肌酐等。这一个病理现象叫做氮质血症。,（五）代谢性酸中毒 急性肾功能不全时，体内血液循环障碍，供氧相对不足，加之各种病因的作用，引起体内物质的分解代谢加强，酸性产物生成增多；另外，肾脏又不能及时排出酸性产物，肾小管上皮细胞泌H+、泌氨能力降低，最终可导致代谢性酸中毒。,四、急性肾功能不全的临床病理联系（家兔氯化汞中毒性肾病）,家兔氯化汞中毒性肾病的尿液,家兔氯化汞中毒性肾病肾脏近曲小管变性坏死,家兔氯化汞中毒性肾病肾小管上皮细胞电镜照片,第二节 慢性肾功能不全（chronic r
10、enal insufficiency),一、概念：由于肾脏的慢性病变，使肾单位发生进行性破坏，残存肾单位不能充分排出代谢产物以维持内环境恒定，逐渐引起体内代谢产物和有毒物质的潴留，水、电解质和酸碱平衡紊乱和肾内分泌功能障碍。这一病理过程称为慢性肾功能不全。,二、慢性肾功能不全的原因和发病机理,多由慢性肾脏疾患所致，如慢性肾小球性肾炎、慢性肾盂肾炎、肾结核等。也可由尿路慢性阻塞所引起，如尿路结石、肿瘤压迫、前列腺肥大等。少数病例可由急性肾功能不全演变而来。对其发生机理，目前认为在病因作用下，肾单位广泛被破坏，具有正常功能的肾单位逐渐减少，并且病情呈进行性加重的过程。肾脏的适应代偿机能严重耗损，最
11、后引起慢性肾功能不全。,三、对机体的主要影响（一）尿液 1尿量 常发生多尿（polyuria）。原因：一些肾单位遭破坏后，残存肾单位（intact nephron）的血流量增加，单个肾小球GFR代偿性增高；残存肾单位内尿素、肌酐等溶质性物质浓度升高，可发挥渗透性利尿作用；慢性肾功能不全时，肾远曲小管上皮细胞对ADH反应性减弱，影响对水的重吸收。,由于大量水、Na+被排出体外，可发生肾性脱水（renal dehydration）。慢性阿留申病貂狂渴暴饮，即源于此。但肾单位遭到过度破坏时可发生少尿。2尿成分 由于肾小球毛细血管壁通透性升高和肾小管损伤，也发生蛋白尿、血尿、管型尿等。（二）电解质 1
12、 多尿时可发生低钾-低钠血症（近曲小管上皮细胞机能受损，重吸收减少），低镁-低氯血症（肾排镁增多，低氯伴发于低钠），钙、磷变化初期不明显。,2 出现少尿时，可发生高钾-低钠、高磷-低钙、高镁-低氯血症。原因同急性肾功能不全。3 长期血钙过低，引起甲状旁腺（parathyroid gland）机能亢进，释放甲状旁腺素（PTH）增多，导致骨骼脱钙，幼畜引起肾性佝偻病（renal rickets）。成年动物缺钙可引起肾性骨病（renal osteodystrophy）、四肢搐搦。（三）其他：贫血（EPO生成减少）、氮质血症、酸中毒等。,第三节 尿毒症（uremia),一、概念：急性或慢性肾功能不全发
13、展到严重阶段时，由于大量代谢产物和内源性有毒物质不能排出而在体内蓄积，引起机体发生自体中毒的综合症侯群，这种病理过程称为尿毒症。,二、尿毒症的原因和发病机理,从发生尿毒症动物血液中（主要是人的资料），已分离到200多种代谢产物和内源性有毒物质，其中有100余种含量较高，为尿毒症所独有。但尿毒症毒素（uremia toxin）究竟是哪些，尚无定论。比较公认的包括：1.甲状旁腺激素（parathyroid hormone,PTH）引起骨营养不良；皮肤瘙痒；刺激胃泌素分泌，引起胃酸增多，引起胃溃疡；损伤雪旺氏细胞和血脑屏障。,2.胍类化合物（guanidine compound）胍类化合物是精氨酸的
14、代谢产物，正常时通过鸟氨酸循环，不断生成尿素、肌酸、肌酐等随尿排出。尿毒症时，这些物质随尿排出发生障碍，故精氨酸通过另外一些渠道生成甲基胍和胍基琥珀酸，其中甲其胍是毒性最强的小分子物质，给狗大量注射引起体重减轻、呕吐、腹泻、便血、痉挛、嗜睡、血中尿素氮增加、红细胞寿命缩短等症状，与尿毒症相似。,胍氨酸+门冬氨酸,尿素 胍乙酸 胍基琥珀酸+-二氨基戊酸,鸟氨酸 精氨酸 甲基胍+-氨基丁酸,肌酸 肌酐,门冬氨酸,3 尿毒症毒素还包括尿素（urea）、胺类（amines，脂肪族胺、芳香族胺、多胺等）、酚类（如苯酚）、一些中分子毒性物质（细胞代谢紊乱产生的多肽、细胞或细菌裂解产物等）。目前，尿毒症的机
15、理还未完全阐明，比较复杂，可能是多种有毒物质蓄积和代谢障碍的综合结果。,三、对机体的主要影响（一）神经系统 由于有毒物质对CNS的毒害作用和神经细胞水肿，临床出现精神沉郁、痉挛、昏迷等。（二）呼吸系统 呼出气中有氨（NH3）臭味，它刺激可引起尿毒症性支气管炎（uremigenic bronchitis），尿毒症性肺炎。,（三）消化系统 尿素在肠内，受细菌尿素酶分解作用可释出NH3，可刺激肠黏膜，引起出血坏死性肠炎，可发生消化不良、呕吐、腹泻。（四）皮肤 皮肤瘙痒。随汗排除出的尿素、尿酸、氯化物可在皮肤上形成一层白色的尿素霜（urea frost）。,肾功能不全的治疗原则 1治疗控制原发病；2调节水、电解质摄入量；3纠正酸中毒；4肾性骨病可用VD，静注射葡 萄糖酸钙（calcium gluconate）。腹膜透析。,本章结束,
