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1、,透析中的并发症,透析中的并发症,呼吸机的参数调节,透析中的并发症,透析中的并发症,一、吸氧浓度,透析中的并发症,透析中的并发症,通常在机械通气初期给予病人60-100的氧，以保证组织得到适当的氧合。然后逐渐下调吸氧浓度，选择PaO260mmHg时的最低FiO2，使SaO2达到 90以上 如FiO在 0.6 以上才能维持SaO2 90，应考虑使用 PEEP,透析中的并发症,透析中的并发症,注意事项：使用FIO2=100,应1小时使用FIO2 60%,应小于24小时,如果太长则易引起氧中毒。使用FIO2 50%比较安全,透析中的并发症,透析中的并发症,二.潮气量,透析中的并发症,透析中的并发症,
2、普通患者:潮气量一般为8-12 ml/kg对ARDS患者提倡小潮气量（6-8 ml/kg），快频率高PEEP的方法每分通气量在610L/min每分钟通气量 呼吸频率*潮气量,透析中的并发症,透析中的并发症,采用小潮气量的疾病：如肺已充气过度，应使用较小的V，如严重的支 气管痉挛，以及肺顺应性显著减少的疾病。ARDS时，较大V可使吸入气体分布不均，在顺 应性好的肺区，气体分布较多，导致无明显病变的肺 泡过度扩张，产生生理死腔的增加以及并发气压伤。,透析中的并发症,透析中的并发症,潮气量大小的设定应考虑以下因素：胸肺顺应性、气道阻力、呼吸机管道的可压缩容积、氧合状态、通气功能和发生气压伤的危险性。
3、,透析中的并发症,透析中的并发症,TV过低，会出现肺不张、低氧血症，低通气 TV过高，会出现气压伤，呼吸性碱中毒，减 少心输出量。,透析中的并发症,透析中的并发症,三.呼吸频率,透析中的并发症,透析中的并发症,呼吸频率的设置，应接近生理呼吸频率即 12 20 次/分。低呼吸频率指呼吸频率为1215次/分,透析中的并发症,透析中的并发症,COPD 患者，使用较慢的频率，有更充分的时间来呼出气体。避免肺内气体闭陷、产生内源性呼气末正压。减少呼吸功及气压伤。ARDS患者肺顺应性较差，可使用较快的频率，及较小的潮气量，以防止气道压增加而产生的气压伤,透析中的并发症,透析中的并发症,呼吸频率过快，可能会
4、出现呼吸性碱中毒、内源性PEEP、气压伤等。呼吸频率过低，则会出现低通气、低氧血症、增加呼吸功,透析中的并发症,透析中的并发症,四.吸呼比（I：E）,透析中的并发症,透析中的并发症,吸呼比一般选择1：1.52.0 有阻塞性通气功能障碍，可选择1：2-4进行机械 通气，因较长的呼气时间可使呼气更完全，并减少气体陷闭。有限制性通气功能障碍，多选择1：11.5，必要 时，可应用反比通气12：1。,透析中的并发症,透析中的并发症,1.存在自主呼吸的病人，一般吸气需要0.81.2秒，吸呼比为1211.5 2.对于控制通气的患者，一般吸气时间较长、吸 呼比较高，可提高平均气道压力，改善氧合。但延长吸气时间
5、，应注意监测患者血流动力学的 改变。,透析中的并发症,透析中的并发症,五.吸气流速（Flow）,透析中的并发症,透析中的并发症,吸气流速：释出 V的速度(L/分)。吸气流速4060L/min流量，可满足吸气要求,透析中的并发症,透析中的并发症,较高流速率（60 L/分）可缩短吸气时间，可使呼气时间延长，降低吸：呼比值（I：E），适用于 COPD 患者的通气治疗，避免空气陷闭。但增加流速率也会产生副作用，即增加吸气压力（PIP），并影响气体分布。较低的吸气流速率（20 50 L/分）可使吸气时间延长，并改善气体分布，降低 PIP。如肺部顺应性的降低，或需要应用较高的 R R 以及较小的 V等情况
6、(ARDS)时。,透析中的并发症,透析中的并发症,容量控制/辅助通气时:如患者无自主呼吸，则吸气流率应低于40升/分钟；如患者有自主呼吸，则理想的吸气流率应恰好满足病人吸气峰流的需要。根据病人吸气力量的大小和分钟通气量，一般将吸气流率调至40100升/分钟。由于吸气流率的大小将直接影响患者的呼吸功和人机配合，应引起临床医师重视。压力控制通气时:吸气峰值流率是由预设压力水平和病人吸气力量共同决定的，当然，最大吸气流率受呼吸机性能的限制。,透析中的并发症,透析中的并发症,六.气流模式,透析中的并发症,透析中的并发症,常见的气流模式有减速气流、加速气流、方波气流和正弦波气流。气流模式的选择只适用于容
7、量控制通气模式。不同的气流模式对患者通气和换气功能及呼吸功的影响均是类似的。压力控制通气时，呼吸机均提供减速气流，使气道压力迅速达到设定的压力水平。,透析中的并发症,透析中的并发症,应用减速波进行通气治疗对某些疾病可改善气体分布，如弥漫性肺部疾病等，肺泡需要充盈的吸气时间并不相同。吸气流量较高时，可导致 PIP 的增加，此时调节流速波形，如将方形波转换成正弦波形，则能降低 PIP呼吸机吸气流率的设置,透析中的并发症,透析中的并发症,七.触发灵敏度的调节,透析中的并发症,透析中的并发症,呼吸机吸气触发有两种压力触发:通常为1-3 cmH2O，触发灵敏度一般 2 cmH2O左右流量触发:通常为3-
8、6 L/min，灵敏度一般设置在4升/分,透析中的并发症,透析中的并发症,触发灵敏度设置过于迟钝，则需较大力量触发呼吸机，可增加呼吸肌群工作强度。触发灵敏度设置过于敏感时，气道内微小的压力和流量改变即可引起自动触发，反而令患者不适,透析中的并发症,透析中的并发症,触发灵敏度应根据病人自主吸气力量大小调整 与压力触发相比，采用流量触发能够进一步降低患者的呼吸功，使患者更为舒适,透析中的并发症,透析中的并发症,灵敏度设置举例：吸气灵敏度2cmHO，(2 cmHO)。如 PEEP为 5cm HO，则管道内压力降之 3 cm HO 时，即可触发吸气流量。如无 PEEP，则管道内压力降到 2 cmHO，
9、即可产生吸气流量。,透析中的并发症,透析中的并发症,八.压力支持,透析中的并发症,透析中的并发症,压力支持水平一般设置在1020cmH 2O。根据患者情况，逐渐调整压力水平，当减至56 cmH 2O时，即最小压力支持水平,为克服气道阻力的压力,可以考虑停用压力支持,透析中的并发症,透析中的并发症,九.PEEP的调节,透析中的并发症,透析中的并发症,呼气末压力为呼气即将结束时的压力，等于大气压或呼气末正压。当吸气延长、呼气缩短时，呼气末肺泡内压仍为正压，即产生内源性呼气末压力，此时，呼气末的气道压力和肺泡压力不同。因此，吸气末气道压力高于肺泡内压力，与气道对气流的阻力有关，而在呼气末，如气道压力
10、低于肺泡内压力，则与内源性呼气末正压有关。,透析中的并发症,透析中的并发症,1.当FiO20.6，PaO260 mmHg时应加PEEP 2.每次增加或减少的幅度不能太大，一般为2-5 cmH2O 3.每次调整要间隔1小时，直到获得最佳PEEP 4.临床常用的PEEP为5-10 cmH2O，很少超过15 cmH2O 5.PEEP一般5-8cmH2O ARDS病人8-15 cmH2O 6.撤除：每次递减2.55.0cmH2O，每次间隔16小时 突然撒离 PEEP 可发生低氧血症，与气道闭合有关,透析中的并发症,透析中的并发症,压力容积环的开展，使呼气末正压选择有据可依。一般认为，在急性肺损伤早期，
11、呼气末正压水平应略高于肺压力容积环低位转折点的压力水平。对于胸部或上腹部手术患者，术后机械通气时采用35cmH20的呼气末正压，有助于防止术后肺不张和低氧血症,透析中的并发症,透析中的并发症,相对禁忌症：单侧肺部疾病时应用 PEEP，可使健侧肺泡过度膨胀。而使病变肺增加死腔和血流灌注受损，并使通气不良的肺组织增加肺内分流。COPD 功能残气量增加与气体陷闭，PEEP增加胸腔内压力，且有潜在肺部气压伤和心输出量下降的危险性。绝对禁忌症：气胸，气管胸膜漏和颅内压升高等,透析中的并发症,透析中的并发症,十.压力监测,透析中的并发症,透析中的并发症,1.气道峰压,透析中的并发症,透析中的并发症,容量控
12、制通气时，峰值压力的高低取决于肺顺应性、气道阻力、潮气量、峰值流率和气流模式。肺顺应性和气道阻力类似的情况下，峰值流率越高，峰值压力越高。一般来说，其它参数相同的情况下，采用加速气流时的峰值压力比其它气流模式高。压力控制通气时，气道峰值压力水平与预设压力水平接近。但是，由于压力控制为减速气流，吸气早期为达到预设压力水平；呼吸机提供的气体流率很高，气道压力可能略高于预设水平13cmH20。,透析中的并发症,透析中的并发症,PIP最好限制在40cmH2O以内 吸气压力 轻度 1520 cmH2O 中度 2025 cmH2O 重度 2530 cmH2O,透析中的并发症,透析中的并发症,2.平台压或吸
13、气末静态压,透析中的并发症,透析中的并发症,在吸气末（当设定的潮气量输送完成后）呼气前，不再供给气流，气道压从峰压有所下降，形成一个平台压 与呼吸系统的顺应性有关，顺应性越差，平台压越高,能反映最大肺泡压，应尽量使Pel小于35 cmH2O，以减少气压伤,透析中的并发症,透析中的并发症,3.平均气道压,透析中的并发症,透析中的并发症,平均压力为整个呼吸周期的平均气道压力，可间接反映平均肺泡压力。由于呼气阻力多高于吸气阻力，平均气道压力往往低于肺泡平均压力。连续数个呼吸周期中气道内压的平均值，其大小与吸气峰压、平台压、呼气末压力有关，还与I：E有关 吸气正压增大，I：E增大，呼吸频率增快，吸气末
14、正压时间延长，呼气末正压均可使平均气道压升高 平均气道压的意义在于它对循环功能的影响。应尽量使平均压低于25cmH2O,透析中的并发症,透析中的并发症,十一.叹气（Sigh）,透析中的并发症,透析中的并发症,正常人每小时约叹气 10 次,可阻碍小气道的关闭。呼吸机产生的叹气样呼吸，气量为潮气量的 23倍，10 次/h。如已用 PEEP，或潮气量较大（10 15 ml/kg）时，则不要应用叹气功能。此时如应用叹气功能，将增加或超过最大气道峰压，可引起肺部气压伤,透析中的并发症,透析中的并发症,十二.其他,透析中的并发症,透析中的并发症,吸气暂停时间（Pause time）：一般为00.6秒，不超
15、过1秒 吸气未暂停可用于监测顺应性和阻力。屏气时间 占呼吸周期的1015%,透析中的并发症,透析中的并发症,十三.呼吸机的切换方式,透析中的并发症,透析中的并发症,压力切换（Pressure Cycling）：呼吸机送气（吸气）持续到气道内压力达到预定值后，吸气终止转为呼气。这类呼吸机称压力切换型呼吸机。此类呼吸机的通气量随肺、胸廓的顺应性及气道阻力的不同而变化，故不够恒定。2容量切换（Volume Cycling）：呼吸机送气的容量达到预定值后，呼吸机即停止送气转为呼气。这类呼吸机称容量（容积）切换型呼吸机，其通气容量十分恒定，但气道内压力则随肺顺应性下降和气道阻力增高而升高。,透析中的并发
16、症,透析中的并发症,3时间切换（Time Cycling）：呼吸机送气时间达到预定值后即转为呼气。此类呼吸机由于吸气时间是预先设定的固定数值，故当肺顺应性气道阻力发生变化时，其通气量、气道内压力及气流速度也随之改变，临床应用时较难调节。流速切换（Flow Cycling）：呼吸机送气（吸气）的流速由医务人员设定，当吸气流速达到预定值时，呼吸机停止送气转为呼气，这种呼吸机必须装置气体流速敏感阀，医务人员必须具有较多的呼吸生理及病理生理的知识和临床经验，才能自如地加以应用。5、两种以上切换方式的结合（容量压力切换）,透析中的并发症,透析中的并发症,十四.主要参数的调节,透析中的并发症,透析中的并发
17、症,调节方法：1.PaO2过低时：（1）提高吸氧浓度（2）增加PEEP值（3）如通气不足可增加每分钟通气量、延长吸气时间、吸气末停留等。2.PaO2过高时：（1）降低吸氧浓度（2）逐渐降低PEEP值。3.PaCO2过高时：（1）增加呼吸频率（2）增加潮气量：定容型可直接调节，定压型加大预调压力，定时型增加流量及提高压力限制。4.PaCO2过低时：（1）减慢呼吸频率。可同时延长呼气和吸气时间，使动脉氧饱和度8890。,透析中的并发症,透析中的并发症,十五.人机对抗的处理,透析中的并发症,透析中的并发症,1.争取患者积极合作：对于神志清醒的病人，在应用呼吸机前应详细说明治疗的目的、意义、方法及合作
18、的要力争患者积极配合治疗,透析中的并发症,透析中的并发症,2、逐渐过渡：对于呼吸急促、躁动不安、不能充分合作的病人，可采取以下两种方法之一，逐渐过渡到机械通气：,透析中的并发症,透析中的并发症,利用简易呼吸器接于病人，按其自发呼吸的频率及幅度手工辅助呼吸，并逐渐增大挤压的气量。待缺氧和高PaCO2渐缓解，且PaO2降到一定的程度，并使呼吸中枢受到抑制，自发呼吸减弱至消失。然后接用呼吸机，并调整到适当的参数。,透析中的并发症,透析中的并发症,将呼吸机接于病人后，先采用慢频率（35次/分），低潮气量（56ml/kg）辅助呼吸，随着病人的适应，逐渐增加频率和潮气量，最后达到预定的参数。一般开始应用呼
19、吸机时先不加用PEEP，可用100氧吸入510分钟，以利于抑制自主呼吸。,透析中的并发症,透析中的并发症,对于因机体耗氧增加及CO2产生增多引起的人机对抗，可通过适当增加呼吸机通气量和FiO2、调节吸气速度、I：E、PEEP值等来解决。对于烦躁、疼痛、精神紧张引起的对抗，可给予镇静、止痛剂。对于痰堵塞、管道不畅者，应给予吸痰等处理。对于气胸、肺不张引起的人机对抗，应对症处理。,透析中的并发症,透析中的并发症,对于气管内刺激呛咳反射严重的病人，除了给予镇静剂外，可向气管内注入1地卡因12ml或24利多卡因12ml，行表面麻醉。对于自主呼吸频率过快、潮气量小的病人，用上述方法示未见好转时，可给予呼吸抑制剂，如芬太尼0.10.2mg。选用适当的通气方式：SIMV、SIMV.PSV、CPAP不宜发生人机对抗，而IPPV容易发生。选用同步性能好的呼吸机：流速触发比压力灵敏度高，不宜发生人机对抗,
