第十二部分救护技术教学课件.ppt

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1、1,第十二章 救 护 技 术,2,一、气道开放技术,基本技术：托颌,气道吸引,口咽管或鼻咽管气道开放技术 气管插管 外科技术：环甲膜穿刺,环甲 膜切开,气管切开,3,（一）气管内插管术（endotracheal intubation）,1.适应证 行心肺脑复苏者；需机械辅助呼吸者；呼吸道分泌物不能自行咳出者；全麻手术病人；颌面部、颈部等部位大手术，呼吸道难以保持通畅者2.禁忌证 喉头水肿、急性喉炎、喉头粘膜下血肿；咽喉部烧灼伤、肿瘤或异物存留者；主动脉瘤压迫气管者；下呼吸道分泌物潴留所致呼吸困难，难以从插管内清除者；颈椎骨折脱位者,4,2、物品准备：气管插管盘,喉镜：有成人、儿童、幼儿3种规格

2、；有直、弯两种类型气管导管 经口插管(F号)：成年男性用3640号，女性用3236号；鼻腔插管应相应小23号，且不带套囊。小儿：17岁，号数=年龄十19；810岁，号数=年龄+18：1114岁，号数=年龄+16。D号：新生儿气管插管选择多用33.5mm；小儿：年龄/4+4 成人7mm导管管心:远端距导管开口号0.5-1cm其他:牙垫、喷雾器;10ml注射器及注气针头、血管钳或夹子、胶布、清毒凡士林、听诊器、吸痰管。鼻腔插管时还应备插管钳。简易呼吸囊及吸引器,5,3.插管方法：（1）经口明视插管术,体位：病人仰卧，肩背部或颈部垫高，使头尽量后仰并抬高8-10cm张口，插喉镜：右手拇指推开患者的下

3、唇和下颌，食指抵住上门齿；左手持喉镜沿患者右侧口嘴进入口腔，压住舌背，将舌体推向左侧，再将移至口腔中部。显露声门：暴露的腭垂，再将喉镜片稍深入至舌根，稍稍上提喉镜，暴露声门。继续稍深入，如用弯形喉镜片，上提喉镜即可看到声门；如用直型喉镜片，需挑起会厌，才可暴露声门。,6,（1）经口明视插管术(续),显露声门的特征 声门呈白色，透过声门可以看到暗黑色的气管，在声门下方是食管的粘膜呈鲜红色并关闭。插导管 右手持导管沿镜片凹槽送入，在吸气末顺势将将导管插入，过声门1cm时将快速将导管芯拔出，导管继续旋转深入气管，成人5cm，小儿2cm,7,（1）经口明视插管术（续）,放置牙垫，退出喉镜确认导管的位置

4、：操作者将耳凑近导管外端，感觉有无气体进出。若病人呼吸已停止，可用嘴对着导管吹人空气或用呼吸囊挤压，观察胸部有无起伏运动，并用听诊两肺呼吸音是否对称。固定导管和牙垫向气囊内注入3-5ml空气负压吸引,8,9,（2）经鼻明视插管术,适用于启口困难(如颞颌关节强直)，或口腔内插管妨碍手术进行病人体位同前。术前仔细检查病人鼻腔有无异常；滴入少量呋麻液。挑选好合适的导管：不带气囊和管芯，润滑前端将导管与面部 呈垂直方向插入鼻孔，沿下鼻道经鼻底部，出鼻后孔，至咽喉腔。插入导管深度相当于鼻翼至耳垂长度时，使用咽喉镜暴露声门，右手继续将导管深入，使其进入声门。如有困难，可用插管钳夹持导管前端并挑起，然后由助

5、手将导管送入.,10,11,（3）经鼻盲探插管术,适用于启口困难或喉镜无法全部置入口腔者右手持导管经鼻腔插入，出鼻后孔后，一边使导管前进，一边听通气声。根据声音的大小调整导管口的位置。听到气流声最大时将导管插入气管。用左手调整头位，配合右手调整导管口的位置，同时将耳凑近导管口，倾听气流声响。确定导管插入气管后用胶布固定,12,13,气管内插管程序视频,14,4.插管并发症:,机械性损伤,造成呼吸道梗阻 导管过细导致呼吸困难导管扭曲、异物堵塞等导致导管堵塞导管插入过深或进入一侧气管导管滑脱,15,5.注意事项,1插管前用物准备：喉镜灯泡是否明亮，气囊有无漏气，导管的型号2插管时，喉应暴露好，视野

6、清楚。操作要轻柔、准确，动作迅速。3导管插入深度：为鼻尖至耳垂外加45cm(小儿23cm)，太浅易脱出。4导管插入气管后应检查两肺呼吸音是否对称，防止误人一侧支气管导致对侧肺不张。5导管固定要牢固。插管后随时检查导管是否通畅，有无扭曲。6插管留置时间72小时,16,6.护理,经常检查气管插管的位置是否在原位套囊的充气要适度,每46小时作短时间的气囊放气1次，每次3-5分钟。正确实施气管内吸引 有痰时吸引加强气道湿化,配制生理盐水250ml+庆大霉素16万U+糜蛋白10mg间隔气管滴入口腔护理每8小时进行一次口腔护理防止自行拔管或脱管等意外情况发生拔管前后护理：拔管前将气管内和口鼻腔内分泌物吸净

7、。拔管时先松解胶布，气囊放气，将气管插管慢慢拔出。拔管后将病人的头偏向一侧，吸净口咽部分泌物，鼓励病人咳嗽，注意观察有无呼吸道阻塞的发生，必要时备好重插管的准备。,17,(二)气管切开置管术(tracheotomy),1.适应证:各种原因引起的喉阻塞;下呼吸道分泌物潴留;需要较长时间应用呼吸机辅助呼吸者;头颈、颌面部、口腔等部位的手术行预防性气管切开；取气管异物 2.禁忌证 严重出血性疾病或气管切开部位以下占位性病变引起的呼吸道梗阻者。3.物品准备 气管切开包;无菌手套、皮肤消毒用品、1普鲁卡因、生理盐水、吸引器、吸痰管、照明灯。,18,4.操作方法,体位：病人仰卧，肩背部垫一小枕，将病人头后

8、仰并固定于正中位，使下颏、喉结、胸骨切迹在同一直线上，气管向前突出、暴露。消毒颈部皮肤，戴无菌手套，铺手术巾。局部浸润麻醉：切口：采用纵切口。以左手拇指、中指固定甲状软骨，示指置于环状软骨上方，右手持刀在颈前正中自环状软骨稍下至胸骨上凹上115cm处，作一35cm长的切口。,19,4.操作方法,暴露气管：分离皮下组织。寻找两侧肌缘交界之白线，用止血钳沿白线分离。用拉钩分开使气管暴露。切开气管：切开气管的第3、4或4、5软骨环，撑开气管切口，吸出气管内分泌物及血液。插入合适的气管套管，将套管的带子以外科结缚于颈后固定。如果切口过长，在切口上端缝合一两针，但不要在切口下端缝合，以便引流及换管。最后

9、用一中间剪开的纱布经套管下两侧覆盖切口。,20,21,手术所需器械,22,手术方法,气管切开术的体位,23,气管切开术的切口,24,切断甲状腺峡部,25,向上挑开气管环正中,26,刀刃向上刺入气管，注意进刀深度,27,撑开气管切开口后插入气管套管,28,固定气管套管于颈部,29,5.并发症,皮下气肿；纵隔气肿或气胸；呼吸道感染；喉狭窄；气管外套管脱出；出血；切口感染；分泌物堵塞内套管。,30,6.注意事项,头部在手术过程中始终保持正中位，防止损伤周围组织。严禁切断或损伤气管第1软骨和环状软骨，以免后遗喉狭窄症。气管套管要固定牢固。术后应经常调节固定带的松紧，一般以在固定带和皮肤之间恰能伸进一指

10、为宜，太松套管容易脱出，太紧影响血循环。保持呼吸道湿润、通畅。吸痰要严格遵守无菌操作。间隔气管内滴药。保持室内温度、湿度：温度21，相对湿度60%,31,6.注意事项(续),凡紧急行气管切开的病人，床头须备有吸引器、给氧装置、血管钳、照明灯、气管切开包等，以备气管套管阻塞或脱出时急用。气管切开病人的给氧，不可将氧气导管直接插入内套管内，而需用“丁字型管或氧罩。皮肤切口的护理：每日消毒，更换敷料1-2次。套管的护理 视分泌物情况，每隔3-4小时取出内套管清洗、煮沸消毒。长期带管病人，一月更换一次外套管。拔管:病情好转后，先将气囊放气可试行拔管,然后试堵内套管管口。堵管期间要密切观察病人的呼吸。在

11、全堵2448小时后呼吸平稳、发音正常，即可拔管。拔管后，消毒伤口周围皮肤，用蝶形胶布拉拢粘合，再盖以无菌纱布,32,（三）环甲膜穿刺术,适应症：上呼吸道阻塞，没有条件或不能作气管插管和切开时。用物：环甲膜穿刺针或16号针头、T型管及上氧设备体位：头部保持正中位，颈部后仰穿刺定位：左手摸清甲状腺软骨和环状软骨正中线上的柔软处即为环甲膜。穿刺：在锁骨中线处，与皮肤成35-45度角向足方向穿刺。透过皮肤、筋膜及环甲膜，约1.5cm深,有落空感时，挤压胸部，发现有气体溢出，即可用T管连接病输氧或行人工呼吸。,33,C,Catheter-over-needle insertion.,34,二、动、静脉穿

12、刺置管术,（一）静脉穿刺置管术1.适应症大出血、休克等病人需要快速输血、输液，外周静脉穿刺困难者。特殊的检查和治疗：如CVP的测定，心导管检查，人工心脏起搏器。需长期需入高渗刺激性的液体及实施全静脉营养者。2.用物：无菌穿刺套管针，中心静脉导管，无菌注射器，生理盐水，麻醉用物等。,35,3.操作方法：(1)锁骨下静脉穿刺置管术,穿刺径路锁骨上：胸锁乳突肌与锁骨上缘形成夹角的平分线的顶端或距顶端0.5cm处，刺入皮肤后，针尖指向胸锁关节，进针角度45，一般2.5-4cm即可达锁骨下静脉.锁骨下:锁骨中内1/3交界处，锁骨下方约1cm为穿刺点,针尖指向头部方向,与胸骨纵轴成45角,贴近胸壁与之成1

13、5角,穿刺过程中始终保持一定的负压,3-5cm可达锁骨下静脉.步骤:体位:头低肩高,头偏向对侧;消毒皮肤;铺巾;浸润麻醉穿刺点;穿刺,置管,固定（固定两点）.,36,锁骨下静脉经锁骨上穿刺路径,37,锁骨下静脉经锁骨下穿刺路径,38,(3)颈内静脉穿刺置管术,卧位：平卧，头低15-30，转向对侧。穿刺径路：前路：胸锁乳突肌中点的前缘。左手示指和中指在胸锁乳突肌中点、颈总动脉外侧，右手持针，针尖指向同侧乳头，针轴与冠状面呈30-40。中路：胸锁乳突肌的胸骨头、锁骨头与锁骨上缘构成三角的顶点为穿刺点。针轴与皮肤呈30 角，针尖指向同侧乳头，刺入2-3cm。后路：胸锁乳突肌的后缘中、下1/3交界处，

14、距锁骨上5cm处进针。针轴呈水平位，针尖指向胸骨上切迹。,39,40,(3)股静脉穿刺法,卧位：仰卧，大腿外展成45 消毒，戴无菌手套左手食指在腹股沟韧带下方中部扪清股动脉搏动穿刺点：腹股沟韧带下2-3cm，股动脉内侧1cm，与皮肤成45-60角刺入。边进针边抽回血，有静脉回血后，左手固定穿刺针，右手插入导引钢丝,退穿刺针，在导引钢丝引导下插入中心静脉导管，取出导引钢丝，固定。,41,4.并发症 气胸 血胸 血肿 空气栓塞 血栓形成和栓塞 感染5.注意事项选择穿刺途径 多用右侧颈内静脉穿刺。定位准确，避免反复穿刺判断动静脉：回血的颜色和血管内压力导管的留置 每天用2-3ml稀释的的肝素（10-

15、100u/ml）溶液冲洗管道；防止空气栓塞:头低位穿刺；插管时屏气；及时更换输液瓶；更换接头时，夹住导管,42,（二）动脉穿刺置管术,1.适应症 重度休克经动脉输血、输液;动脉造影检查或注射化疗药物；有创性动脉血压检测；动脉血检验。2.禁忌症 出血倾向、局部感染、桡动脉穿刺前做侧支循环（Allen test）：阳性者不做。3.用物 肝素溶液、无菌针头及注射器、动脉穿刺包（动脉穿刺套针、三通接头、导管）,43,4.穿刺部位,桡动脉：腕部伸直掌心向上，穿刺点位于手掌横纹上1-2cm的动脉搏动处。肱动脉：上肢伸直稍外展，掌心向上，穿刺点位于肘横纹上方的动脉搏动处。股动脉：病人仰卧，下肢伸直稍外展，穿

16、刺点位于腹股沟韧带中点下方1-2cm的动脉搏动处。,44,5.操作步骤,暴露穿刺部位，局部皮肤常规消毒。术者戴无菌手套，铺孔巾。若仅穿刺，则不必戴手套而用碘酒、酒精消毒术者左手示、中指指端即可。于动脉搏动最明显处，用左手两手指上下固定穿刺的动脉,两指间相隔0.5一lcm 右手持注射器或动脉插管套针,将穿刺针与皮肤呈1530 角朝近心方向斜刺，见鲜红动脉血回流，根据需要取标本或进行动脉插管操作完，拔针，压迫针眼至少5分钟，以防出血。,45,股动脉穿刺置管,46,桡动脉穿刺置管法,47,6.注意事项,局部严格消毒操作,以防感染。动脉穿刺及注射术仅于必要时使用 穿刺点应选择动脉搏动最明显处。如行注射

17、，则头面部疾病注入颈总动脉，上肢疾病注入锁骨下动脉或肱动脉，下肢疾病注入股动脉。置管时间原则上不超过4天，以预防导管源性感染留置的导管用肝素液持续冲洗,保证管道通畅,48,外伤急救四大技术,止血、包扎、固定、搬运,49,一、止血,（一）适应证 动脉出血：指压、止血带止血、钳夹出血分类 静脉出血 包扎止血 毛细血管出血（二）用物：消毒敷料、绷带、止血带、止血钳,不可用电线、绳子、铁丝代替,50,（三）止血方法：1指压止血法,适用于：中等或大动脉的出血方法：用手指、手掌或拳头压迫伤口近心端的动脉，将动脉压向深部的骨上，达到临时止血目的压迫点：头顶部出血：颞浅动脉 颜面部出血：面动脉颈部、面深部、头

18、皮部出血：颈总动脉头后部出血：枕动脉肩部、腋部、上臂：锁骨下动脉前臂：肱动脉 手掌、手背出血：尺、桡动脉大腿：股动脉 足部：胫前、胫后动脉,51,头部出血指压止血法,52,上肢出血指压止血法,53,指压止血法,54,2加压包扎止血：,适用于：小动脉、中小静脉或毛细血管出血方法：消毒敷料盖在伤口上，再用绷带或 三角巾加压包扎 用手掌放在敷料上均匀按压20分钟注意：伤口有异物或骨折伤口不宜加压包扎,55,3止血带止血法,适用于：四肢大动脉出血；加压包扎后不能有效控制的大出血用物：充气止血带、橡皮止血带 勒紧止血法 绞紧止血法 方法：充气止血带止血法 橡皮止血带止血法上带的部位:伤口的近心端，尽量靠

19、近伤口检查及暴露伤口在使用直接压迫，改变肢体位置及指压止血法无效时方可使用本法。选择上止血带的位置抬高患肢，使静脉血回流一部分。上止血带的部位垫以布巾或纱布衬垫绑扎止血带。,56,57,止血带止血注意事项,扎带部位要准确。止血带应扎在伤口近心端，尽量靠近伤口；压力要适当，以刚达到远端动脉搏动消失为宜 上肢：33.3-40.0 kPa;下肢:40.0-66.7kPa止血带下加衬垫;衬垫要垫平时间：尽量短，最长不超过5小时标记要明显：注明开始时间、部位、放松时间定时放松,每隔1小时放松一次,每次2-3分钟禁忌：伤肢远端缺血明显或有严重挤压伤时禁用此法。,58,4.其他止血方法,屈曲肢体加垫止血法适

20、用于:肘、膝远端肢体受伤出血，无骨折时填塞止血法结扎止血法,59,二、包扎（dressing）,目的：保护伤口，减少污染，固定敷料、药品和骨折位置，压迫止血及减轻疼痛用物：卷轴绷带、三角巾、无菌纱布，可用毛巾、衣服、被单代替方法,60,1.三角巾包扎法,特点:简便、灵活。适于：大面积创伤的包扎，在急救中较广泛用途。各部分包扎方法,61,2.卷轴绷带基本包扎法,（1）环形包扎法 适用于绷带包扎开始与结束时；固定带端;包扎颈、腕、胸腹等处小伤口（2）蛇形包扎法适用于绷带不足时或简单固定；夹板固定（3）螺旋形包扎法适用于直径基本相同的部位如：上臂、手指、躯干、大腿（4）螺旋反折包扎法适用于直径大小不

21、等的部位，如前臂、小腿（5）“8”字形包扎法适用于直径不一致的部位或屈曲的关节，如肩、髋、膝（6）回返包扎法适用于肢体的残端和头部的包扎,62,包扎原则是远心端近心端，起止处匀环形两圈。,63,64,65,66,67,68,3.多头带包扎法,四头带用于：下颌、额、眼、枕、肘、膝、足跟胸腹带丁字带肛门、会阴部伤口包扎或术后阴囊肿胀等,69,包扎注意事项,有伤口时，先清洗、消毒伤口，并盖上消毒纱布；操作时避免损伤伤口。包扎时松紧适宜，过紧影响血运，过松达不到固定的目的。病人的位置要舒适；肢体要保持功能位置根据包扎部位，选择宽度适宜的绷带和大小合适的三角巾包扎方向：自下而上，由左向右，从远心端绷扎期

22、间：有不适、组织异常（苍白、发紫、麻木、疼痛），重新包扎。,70,三.固定（fixation）,目的、作用：降低疼痛，预防神经、血管损伤，防止伤口污染、骨折移位，修复受伤的关节囊、韧带、肌肉等组织，便于转运及护理。用物 选择材料：夹板长度肢体12cm，宽度肢体最大横径，厚0.51cm。夹板衬垫：棉花、海绵、外缠绷带或布套。可变夹板：铁丝网架绷带、三角巾、充气止血带、枕头木板、竹片、木棍等。,71,骨折临时固定法,1.锁骨骨折2.肱骨骨折3.前臂骨折4.小腿骨折5.大腿骨折6.脊柱骨折,72,固定注意事项,1有伤口、出血伴休克：先抢救休克、止血，再包扎、固定。2开放性骨折并外露时：不还纳，防加重

23、感染和损伤，包扎时剪开衣裤，降低损伤。3夹板的宽度与长度应适宜.骨折固定：须包扎骨折部位上、下两个关节，并先固定上端，再固定下端。4.夹板与皮肤之间应垫衬垫,特别在夹板两端、骨突起部位和悬空部位5固定松紧适宜。过松无效，过紧阻碍血运，固定条带可移动上下1cm为宜。6四肢固定露出末梢，便于观察、估计血循情况。发现苍白、发冷、麻木、疼痛、浮肿、青紫，松开重固定。7.避免不必要的搬动,不可强制伤员进行各种活动,73,四.搬运（transportation）,基本原则：及时、迅速、安全搬运方法：担架搬运、徒手搬运,74,特殊伤员的搬运法,腹部内脏脱出的伤员:仰卧双腿屈曲；脱出的内脏严禁送回腹腔，可用碗

24、扣住内脏，再用三角巾固定。昏迷伤员:侧卧或俯卧，头偏向一侧骨盆损伤的伤员:用三角巾或大块包扎材料作环形包扎，让伤员仰卧于硬质担架或门板上，双腿微曲，膝下加垫脊柱损伤的伤员:搬运时保持脊柱伸直，严防颈部和躯干前驱或扭转。身体带有刺入物的伤员:包扎好伤口，固定好刺入物，严禁刺入物震动。,75,76,抗休克裤的应用,77,结构与原理,结构:用锦丝绸刮胶布制成的中空气囊,外面为尼龙罩子分腹囊、双下肢三囊；有充气泵及压力监测器原理增加回心血量,750-1000ml止血骨折临时固定,78,适应证 1收缩压小于107kPa(80mmHg)的患者。2用于心肺复苏后保持重要脏器血流量。3腹部及腹部以下的活动性出

25、血需直接加压止血者。4骨盆及双下肢骨折的急救固定。禁忌证 1充血性心力衰竭,心源性休克 2明显的脑水肿或脑疝 3有COPD、张力性气胸、胸腔内损伤者 4.高血压、肥胖、身材过高者,79,（四）方法,用前检查抗休克裤及附件,选择适当的型号把裤套放在病人脚下铺开，打开尼龙拉链封条，将裤套片边翻转。给病人穿上裤套，包裹左右下肢，紧闭尼龙搭扣，再包裹腹部充气：开始充5.3kPa，观察血压变化进行调整，血压达100mmHg者，停止充气；充气压力的最大值是13.87kPa观察计量表对使用者的监护,80,抗休克裤,81,（五）注意事项,穿着要正确，抗休克裤的充气压力部位，不能超过肋弓，以防呼吸受限。观察生命

26、体征和囊内压的变化穿后尽快开始输液、补充血容量。解除抗休克裤是在加快输液、输血的条件下缓慢放气。使用时间较长时，应适当降低充气压，适量补充碱性药物。,82,呼吸机的应用Mechanical ventilation,83,一、目的,维持代谢所需的肺泡通气纠正低氧血症，改善氧的运输减少呼吸耗功,84,二、呼吸机的适应证与禁忌证,适应证：预防性通气治疗性通气禁忌证：没有绝对禁忌症气胸、肺大泡,85,三、使用呼吸机基本步骤,1.建立人工气道接口：置于齿唇之间，与鼻夹配合使用，可用于神志清楚、能合作和短期使用机械通气的患者面罩和鼻罩气管插管:适用于神志不清或昏迷的患者气管切开：需长期机械通气的患者，应作

27、气管切开，放置气管套管2.确定呼吸模式3.设置参数,86,呼吸机参数的调节,潮气量和呼吸频率成人10-12ml/kg，儿童5-6ml；呼吸频率：成人12-16次/分，新生儿40次/分，婴幼儿30次/分，学龄儿童20次/分每分钟通气量=潮气量频率吸呼时比 I:E一般为1:1.52,限制性呼吸困难为1:11.5慢阻肺及CO2潴留者为1:23气道压力成人12-20cmH2O,小儿8-20cmH2O,气道阻力高、肺顺应性差者可适当提高吸入氧浓度 FiO2：从0.3开始,长期机械通气者不超过0.5,87,使用呼吸机基本步骤,4.设置报警界限和气道安全阀5.调节温度、湿化器，一般温度为34-366.调节同

28、步触发灵敏度7.观察,0.5-1小时后观察血气结果,调整参数,88,四、呼吸机治疗期间护理,严密观察生命体征呼吸监护：呼吸频率，潮气量；气道阻力与顺应性；血气分析密切观察呼吸机运转情况加强气道管理：人工气道护理；呼吸道湿化；保持呼吸道通畅生活护理：口腔护理；皮肤护理；加强营养；康复锻炼预防感染心理护理及时处理人机对抗,89,人机对抗,呼吸机与自主呼吸不协调，增加呼吸功、加重循环负担和低氧血症，重时危及人的生命表现：不能解释气道高压或低压报警，或气道压力表指针摆动明显CO2监测，浓度突然升高潮气量不稳定清醒病人表现烦躁不安，不耐受,90,人机对抗的原因,机械通气治疗早期神志清楚,呼吸急促的病人,

29、在应用呼吸机的早期,由于不太明白呼吸机的治疗目的,不能很好合作,易发生人机对抗.此外气管插管过深,进入右侧支气管,也容易出现人机对抗。治疗过程中的病情变化治疗过程中如果患者需氧量增加或CO2产生过多，或胸肺顺应性降低、气道阻力增加，致使呼吸功增大、或体位变化等，均可造成人机对抗，,91,具体原因包括：1.机械通气时患者咳嗽，易发生气流冲突。2.发热、抽搐、肌肉痉挛耗氧量增加，CO2产量增多，原来设定的MV和FiO2已不能满足肌体需要。3.疼痛、烦躁、体位改变腹肌张力及胸肺顺应性改变吸气压力增高，自主呼吸频率增快。4.发生气胸、肺不张、肺栓塞、支气管痉挛等。5.心脏循环功能发生改变。,92,患者

30、以外的原因1.呼吸机的同步触发灵敏度调节不当或失灵，致使触发时间延长以至不能触发。2.人工气道被分泌物阻塞、回路管道内积水过多、PEEP阀发生故障等。3.气道或通气管道漏气，不能触发同步供气；并且通气量不足，体内CO2潴留自主呼吸增快。,93,人机对抗的处理：查明呼吸机本身的原因 应用呼吸机前要检查呼吸机的管道安装是否有误、接口是否紧闭、呼气活瓣是否开放灵活、PEEP是否放在零位等。在用呼吸机中发生人机对抗，不能够确定是否原因出在病人以外时，应先停用呼吸机，用简易呼吸器暂替代。查病人的气道阻力，并给与相应的处理，对于痰阻塞、管道不畅者，应给予吸痰等处理；对于气胸、肺不张引起的人机对抗，应对症处

31、理必要时更换气道套管或导管。采用药物，抑制自主呼吸：镇静药；肌松药选用适当的通气方式：SIMV、SIMV+PSV、CPAP不宜发生人机对抗，而IPPV容易发生。,呼吸机常见报警原因及处理,95,常见并发症及处理,导管堵塞脱管气管损伤通气不足与通气过度肺气压伤呼吸道感染肺不张,96,机械通气模式(modes of ventilation),控制通气（control mode ventilation,CMV）是指呼吸机完全取代患者的自主呼吸，并提供全部通气量的工作方式辅助通气（AMV）呼吸机的频率、节律由患者自主呼吸控制，患者吸气，呼吸机供气，患者呼气，呼吸机停止供气 辅助/控制通气（assist

32、/control mode ventilation,A/CMV）是指在自主呼吸的基础上，呼吸机再补充自主呼吸通气量的不足。,97,通气模式(续),间歇正压通气（IPPV）是最常用的通气模式，所有呼吸机均具备这种功能。吸气时，呼吸机向肺脏提供一定压力的气体，使气道压力上升，气体由呼吸道流向肺泡，当气道压力、容量或供气时间达到预定的数值后，供气停止。IPPV可提高潮气量，维持适当的肺泡通气量，对通气障碍引起的I型呼衰疗效好。持续气道内正压通气（CPAP）呼吸机向呼吸道持续提供一定压力的气流供患者自主呼吸，使呼吸道内压始终高于大气压,呼气末正压值。特点：扩张气道，降低吸气阻力，增加肺的功能残气量，防

33、止小气道和肺泡在呼气时塌陷，改善通气/血流比率失调的患者。适用于：睡眠呼吸暂停综合征、支气管哮喘、ARDS撤离机械通气时的过渡治疗。心外科、上腹部外科手术后的患者。,98,通气模式(续),呼气末正压通气（PEEP）呼吸机将气体送入肺脏，吸气相呼吸道和肺泡内处于正压，呼气初期呼吸道内压迅速下降，达到预定的呼气末正压水平后，气道内压不再下降，人为地使呼气末呼吸道、肺泡内压高于大气压。作用：PEEP使部分气体滞留于肺内，可提高功能残气量，使萎馅的肺泡张开，改善肺泡的弹性，提高肺顺应性；改善气/血比例失调，使动脉血氧分压；增加肺泡的压力，促进间质水肿和肺水肿的消退。适用：ARDS；肺水肿；高浓度氧机械

34、通气仍不能改善的动脉低氧血症；需降低氧浓度；,99,通气模式(续),间歇强制通气（IMV）在患者自主呼吸的基础上，呼吸机按自主频率的1/21/10的比例定时、间歇提供正压呼吸，其余时间产生持续气流供患者自主呼吸，机械与自发呼吸交替。作用：防止过度通气，降低耗氧量，患者的呼吸得到支持，但又可以根据患者需要调节。减少机械通气对循环的影响；锻炼呼吸肌同步间歇强制同期通气(SIMV)：呼吸机的送气由患者自主呼吸触发，每次呼吸机正压吸气与自主吸气同步，以免发生对抗。适用于：锻炼自主呼吸，为撤离呼吸机做准备；恢复期患者；禁用：呼吸停止；呼吸微弱者。,100,通气模式(续),强制每分钟通气（mandator

35、y minute ventilation,MMV）:由呼吸机提供预定的每分钟通气量（MV），这一预定MV可完全由机械通气供给，也可完全由患者的自主呼吸提供，或两者结合起来提供。作用：确保每分钟通气量，避免过度通气。呼吸机可按预定的通气量向患者提供间歇正压通气,比IMV更安全。适应：呼吸肌疲劳；长期机械通气撤机时。,101,通气模式(续),压力支持通气（pressure supported ventilation）在自主呼吸的基础上，在吸气相时，由呼吸机向肺脏正压送气，支持吸气达预定的压力并维持这压力，当患者自主吸气流速降到最高流速的25%时，呼吸机停止送气，患者开始呼气。特点:吸气末气道正压消

36、失。呼吸机的送气和停止送气均由患者呼吸道自主气流触发。作用：锻炼呼吸肌，减少呼吸耗功，用于撤机时或哮喘和手术后通气不足的患者。,102,通气模式(续),高频通气（high frequency ventilation）呼吸机以每分钟60次以上的频率向肺脏送气分:高频正压通气：呼吸频率约60100次/min，潮气量100300ml；高频射流通气：频率100200次/min，潮气量低于100ml；高频振荡通气：呼吸频率200900次/min或更高，潮气量仅数毫升。开放气路和小潮气量，吸气相对呼吸道和胸内压甚小，对心脏循环几乎无影响，故适用于心功能差、低血压或休克 适应证：上呼吸道梗阻或其他危重情况抢

37、救初期，为气管插管或切开争取时间；支气管胸膜瘘，气胸、小儿肺炎缺氧；心肌梗塞、心衰、低血容量休克；,103,通气模式(续),无创伤正压支持通气（noninvasive pressure support ventilation NIPSV)是一种无创性的通气模式，同时设定气道内吸气正压水平（IPAP）和气道内呼气正压水平（EPAP）。本质上与等于CPAP模式，NIPSV为一种流量触发的系统，应用时需通过鼻面罩来进行，不需建立人工气道。适应证：慢性通气功能不全患者给予夜间呼吸支持，如COPD、胸壁疾病；睡眠呼吸暂停患者；原有的传统的机械辅助通气结束后，拔管后，患者自主呼吸尚未完全恢复前,104,105,106,呼吸机的撤离（weaning）,撤离的条件 原发病得到有效控制；自主呼吸功能增强，咳嗽反射良好；FiO20.4,血气分析结果正常,107,撤离呼吸机的方法 1、直接撤机（1）方法：病人自主呼吸良好，且不耐受气管插管，直接撤离呼吸机，让自主呼吸。测量潮气量5ml/kg，RR10次/分，MV0.1L/kg，咳嗽反射恢复，可拔除气管导管。必要时经面罩或鼻导管吸氧。（2）适应范围：1）全麻后病人。2）短时间术后呼吸机 辅助呼吸病人。2、呼吸机过渡：SIMV、PSV、MMV过渡撤机 3、间歇撤机,108,Thank You!,