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1、,小儿血液透析的护理,郑州大学第一附属医院血液净化中心王晓星,一、概述儿童的肾脏替代治疗方法主要是血透，腹透，肾移植三种、1967年儿童血液净化中心在美国成立，小儿血液净化治疗才逐渐普及,小儿肾功能特点,新生儿肾脏发育及功能不成熟，肾脏体积仅为成人的17%，GFR为成人的1/4，到1-2岁时肾脏形态及功能接近成人水平新生儿及婴幼儿肾小管功能不成熟，回吸收功能低，对水钠调节差，易出现水及电解质紊乱,小儿慢性肾衰常见病因,小儿慢性肾衰的发生率约为2-3.5/100万人口/每年病因与小儿年龄相关，也有地区差异5岁之前常为先天性泌尿系统异常；5岁后以后天性肾小球疾病为主。,小儿慢性肾衰竭常见病因,常见
2、病因有：尿路梗阻肾脏发育不全肾盂肾炎肾小球疾病遗传性肾疾病囊性肾病溶血尿毒综合征,小儿血液透析的适应症,急慢性肾衰竭，少尿、无尿三日以上严重的水钠潴留（肺水肿、心力衰竭，难以控制的高血压）血钾超过6.5mmol/L，伴有心电图异常；婴儿血尿素氮（BUN）12-18mmol/L，青少年BUN 54mmol/L严重的代谢性酸中毒，PH7.0，血HCO3-10mmol/L,发达国家几乎所有肾衰婴儿都接受腹透治疗青少年肾衰患者接受血透或者腹透治疗许多患者经过一段时间的血透或者腹透后行肾移植手术后回归社会,我国小儿血液透析现状起步于20世纪80年代小儿透析技术和经验不足缺乏专业的小儿肾科透析医生,小儿透
3、析在成人透析中心进行,小儿血透区别于成人血透小儿生长发育迅速其肾脏生理和血管通路的特殊性给治疗带来难度血透对小儿的营养、代谢及心理也产生很大影响因此透析过程中的护理工作显得尤为重要,小儿血液透析的护理要点,（一）心理护理透析小儿患者不仅要接受长期依赖透析生存的现实，还得应付特殊治疗带来的问题（穿刺的疼痛、透析过程的不适、饮食的限制与同龄儿童的隔阂及死亡的恐惧等）这些常常导致小儿情绪低落，精神抑郁,医护人员做点什么,医护人员应多与之交流提高穿刺技术减轻患儿疼痛做好生活护理满足患儿需求对家属及较大患儿做好健康教育鼓励患儿建立生活信心强调提高生活质量，主张回归社会，尽可能参加体育运动,小儿血液透析的
4、护理要点,（二）一般护理 1.依据患儿情况采用不同的透析处方包括透析方式、透析液温度、电导度了解患儿一般情况，如体重、年龄、血压、有无出血倾向、有无并发症等,2.患儿血管条件差，穿刺难度大应有资深护士穿刺，尽量做到“一针见血”留置导管的患儿，严格无菌操作，精确封管液的 容量，规范上下机,3.在透析过程中要加强观察常规要观察穿刺处有无渗血管道安装是否妥当，有无扭曲和折叠透析机运转是否正常血流量是否正常血压脉搏和体温情况,应经常询问患儿有无抽筋，头痛头晕和胸闷等不适患儿年龄小，往往对不良反应敏感度较低，不能做到出现不适及时呼叫医护人员因此应通过对生命体征的密切观察，及早发现一些不良反应的早期征象，
5、及时处理。,4.干体重的监测小儿自我控制能力差，对水盐不能很好地控制透析间期食欲不佳，常并发营养不良处于生长发育期，随年龄增加干体重会随之变化每次透析都应精确计算脱水量，防止容量负荷过高或脱水过多导致血压明显波动,小儿血液透析护理要点,（三）营养管理儿童处于生长发育阶段，新陈代谢率高，营养要求也高，而慢性透析小儿食欲不好，加之透析丢失营养物质往往造成营养不良,根据年龄性别和活动量透析小儿所需热量40-60kcal/(kg.d),以不受限制的碳水化合物为主增加饮食中热量的摄入，如糖、果酱、蜂蜜等蛋白质摄入占总热量的8-10%，为1.2-2.5g/(kg.d)另外严格限制水、钠、钾的摄入,小儿血液
6、透析的护理要点,（四）并发症及其护理小儿血液透析的远期并发症和急性并发症与成人基本相同远期并发症有严重贫血、高血压、肝炎、心包炎和肾性骨营养不良急性并发症有低血压、失衡综合征，心血管并发症和抽搐等其中以低血压和失衡综合征最为常见,1.低血压小儿对血流动力学改变非常敏感每次透析清除水分应少于干体重的5%婴幼儿少于3%或者除水速度小于10ml/(kg.h)当患儿血容量相当不足和绝对不足时；如重度贫血，低蛋白血症和较低体重（25kg）血液净化中心没有相应的小透析器而只能用较大透析器时,低血压的预防及处理：提高透析液内Na浓度使用在线血容量监测装置严格控制透析间期体重增长可在透析前预充血液或血制品于透
7、析器和管路中 处理：透析中低血压的处理主要是回输生理盐水或白蛋白，推注高渗葡萄糖等,2.失衡综合征若透析前尿素氮明显升高或使用大面积高通透析器都易发生失衡综合征，表现为头痛、恶心、呕吐或癫痫样发作主要原因为血液中的溶质浓度急速下降，而脑组织液溶质由于血脑屏障未能及时清除使血液和脑组织间产生渗透压差，大量水分进入脑组织，造成脑水肿或脑脊液压力增高,失衡综合征的预防及处理：降低透析效率，增加透析频率静脉滴注甘露醇1g/kg，也可推注高渗葡萄糖或者提高透析液葡萄糖浓度患儿发生呕吐时，应立即将头偏向一侧，对于伴有神志不清，牙关紧闭应用开口器撬开牙关，清除口腔分泌物，保持呼吸道通畅,3.其它并发症如生长发育迟缓，精神情绪障碍等，引起上述问题的主要原因是营养摄入不足，酸碱平衡失调，电解质紊乱及生长激素胰岛素等激素水平的紊乱应根据具体情况给予针对性的治疗及护理,小结,将儿童做最好的准备，以便随时等候肾脏移植的进行。,谢谢！,
