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1、快速诱导气管插管,气管插管适应证,1、保护气道2、防止误吸3、频繁进行气管内吸引的病人4、实施正压通气5、一些手术。6、影响呼吸道畅通疾病。,气管插管的禁忌证,1、喉水肿2、急性喉炎3、喉头粘膜下血肿,麻醉诱导与气管插管,咽喉和气管粘膜分布有丰富的植物神经易产生不良反射：高血压、心动过速或心动过缓甚至心跳骤停。病人因缺氧、插管刺激而产生痛苦和挣扎，牙关紧逼，给插管带来了困难。强行插管对呼吸道的创伤大，并发症多。麻醉诱导是气管插管的必须步骤。,诱导方法的选择,正常的气道 全麻诱导有误吸可能的病人 快速诱导，选择短效的全麻药和肌松药；或表面麻醉和清醒插管困难气管插管 表面麻醉和清醒插管,快速诱导的
2、特点,快速诱导神志消失，呼吸停止，失去了维持气道的张力发生误吸的可能较小病人无痛苦，插管较容易,快速诱导气管插管 rapid sequence intubition,RSI,定义：给予肌肉松弛剂和镇静麻醉药物，以便迅速施行 经口气管插管。适应症：开放气道。相对禁忌症：上呼吸道阻塞、畸形，对RSI药物过敏。缺点：药物产生不良反应；肌松后OTI失败的风险；药物增加了神经科体检的难度。,药 物,一、肌肉松弛剂：按作用原理分为1、去极化肌肉松弛剂：琥珀酰胆碱（司可林，SCh）2、非去极化肌肉松弛剂：罗库溴铵、维库溴铵、潘库溴铵等,根据肌松药起效和时效分类,肌松剂用量与起效时间,琥珀酰胆碱的副作用,心动
3、过缓过敏反应肌纤维成束收缩导致胃内压升高、颅内压升高、眼压升高组胺释放：气道痉挛、皮肤潮红血钾升高诱发恶性高热麻痹延迟,非去极化肌肉松弛剂并发症,心血管系统：偶发心动过速或血压升高（泮库溴铵）组胺释放：轻度血压下降（苯磺阿曲库铵）麻痹延迟,二、镇静麻醉剂,1、非阿片类,2、阿片类,1）芬太尼 0.05-0.1mg 2-3min可重复，可用于低血压者。2）吗啡 3-5mg 2-3min可重复，可导致低血压及呼吸抑制,RSI的操作步骤（一）,一、常规准备：高流速的供氧、简易呼吸器开放静脉心电监护、氧饱和度监测喉镜和多种镜片（充足的电源）各种气管内导管气管内导管的引导器（管芯或弹性探条）口咽通气道，
4、开口器及插管钳可靠的吸引装置 训练有素的助手诱导药品，确定患者RSI用药的适应症/禁忌症既往病史，末餐判断OTI难度,RSI的操作步骤（二）,二、预给氧短时间的吸入纯氧，以完全置换出功能残气量的氮气，用于缓冲插管时呼吸暂定(3-5 min)的缺氧。有自主呼吸的患者至少吸入2min高流量纯氧呼吸不规律的患者用简易呼吸器给予5-10次深通气，并压下环状软骨（sellick法），避免返流及误吸。,RSI的操作步骤（三）,三、术前用药：为预防插管的不良反应或并发症：利多卡因（减少插管刺激，esp颅外伤）（插管前1-2min缓慢静推1.5mg/kg）阿托品（0.02mg.kg静推，总量为1mg）阿片类药
5、物：缓解气管插管伴随的交感兴奋和高颅内压,RSI的操作步骤（四）,四、静脉麻醉剂：血压稳定、无颅高压：咪达唑仑、芬太尼、依托咪酯颅外伤疑有颅高压：芬太尼、硫喷妥钠、依托咪酯哮喘：氯胺酮、咪达唑仑、依托咪酯,RSI的操作步骤（五）,五、肌肉麻痹：首选SCh(1.5mg/kg iv.1min起效)，SCh禁忌时，维库溴铵0.1-0.2mg/kg iv.,OTI操作（经口气管插管 orotacheal intubition,OTI）,有创操作：签署知情同意书松动的牙齿：要固定，以防掉入气道,口:口腔前庭:为一裂隙，由外面的 唇和颊，内面的上下牙弓围成 固有口腔：前方、两侧是上下牙弓、上方硬腭和软腭、
6、下方由舌的前2/3和反折至口底的粘膜围成,咽峡位置：固有口腔的后部围成：由软腭的游离缘、两侧的腭舌弓和舌根组成意义：1 张口困难者，峡小。2 扁桃体肿大者，峡小、易出血。3 悬雍垂者，置镜困难。4 舌根后坠者，峡小。5 婴儿舌体相对大，有其特殊性。,四 咽,1 概念：肌性管道2 形态：漏斗形3 界限：基底部-第六颈椎4 相通：鼻腔、口腔、喉5 分部：鼻咽部、口咽部、喉咽部,五 喉,喉的位置,喉的构造,喉腔,六 气管,气管的形态与位置左主支气管右主支气管,最佳的插管体位,病人平卧，将患者仰卧，头后仰，颈上抬，（sniffing position)，使口、咽、喉三轴重叠。,OA：口轴线 LA：喉轴
7、线 PA：咽轴线,用右手拇指推开患者下唇和下颌，左手持喉镜沿右侧口角进入口腔，压住舌背，将舌体推向左侧，镜片得以移到口腔中间,将患者仰卧，头后仰，颈上抬，使口、咽部和气管成一直线。,显露悬雍垂。再循咽部自然弧度慢推镜片，使其顶端抵达舌根，即可见到会厌。,弯型镜片前端应放在舌根部与会厌之间，向上提起镜片，即可显露声门,左手持气管导管沿喉镜片压舌板凹槽放入，到声门时轻旋导管进入气管内,把气管导管轻轻送出距声门成人46cm，并安置牙垫，拔出喉镜。,气管插管困难时,可采取以下方法:,(1)引导管芯鱼钩状、S 形，当遇到阻力时左右边转动导管。(2)压迫环状软骨,向下向头侧推移，使喉部向右移动.（如会厌卷
8、曲、宽大）(3)改变头部位置,三轴一线;(4)长喉镜片,尽量上提,紧贴近会厌下方进管。,判断是否正确进入气管内,1、直视下导管进入声门,出现呛咳。2、指氧饱和度上升。3、人工通气时，可见双侧胸廓对称起伏，听诊双肺:前胸壁的左右侧，腋中线的左右侧 4、听诊胃泡5、吸气时管壁清亮，呼气时“白雾”样变化6、监测呼气末分压（ETCO2）。7、X线确认。,四、气管插管的选择和深度,成年男性常用ID7.58.5；成年女性多用ID7.08.0。2-20岁型号=年龄/4+4,小于2岁=其小手指距门齿不超过30cm；一般21-24cm。儿童：双唇12cm+(年龄/2)。,气管插管并发症(一),插管时动作粗暴可致
9、牙齿脱落损伤口鼻腔和咽喉部引起粘膜出血用力过猛尚可造成下颌关节脱位所以，气管插管时忌用暴力,气管插管并发症(二),浅麻醉下进行气管插管可引起剧烈咳嗽、憋气或喉支气管痉挛。有时由于迷走神经过度兴奋而产生心动过缓、心律失常，心跳骤停；有时会引起血压剧升。预防的方法可先将麻醉加深，或应用肌松药，或插管前作喉头和气管表面麻醉，以减少反射。需要时可用降压药。这些预防措施对患有高血压和心脏病者尤为重要。,气管插管并发症(三),气管过细则内径过小，过软则易变形，其结果都使呼吸阻力增加，甚至因压迫、扭曲而使导管堵塞。导管过粗过硬，容易引起喉头水肿，甚至引起喉头肉芽肿。插管过深误入支气管内，可引起缺氧和一侧肺不
10、张。导管消毒不严，可引起术后并发症。,困难气道的识别与处理,术前评估：Mallampati评分、3-3-2定律、Cormack 分级、喉镜检查、Wilson 评分 ASA建议对困难气道做如下定义：经过正规训练的麻醉医师（5年以上经验）在行面罩通气或（和）气道插管时遇到了困难；(1)面罩通气困难；0.00010.02(2)喉镜暴露困难；118(3)气管插管困难；14(4)插管失败；0.050.35,非急症气道：仅有气管插管困难而无面罩通气困难。急症气道：面罩通气困难，兼有气管插管困难时，病人已处于紧迫的缺氧状态，必须紧急建立气道。,非急症气道工具,常规直接喉镜及其各种型号和尺寸的镜片各种可视喉镜管芯类：包括硬质管芯，可调节弯曲度的管芯以及插管探条。光棒及可视光棒类。喉罩纤维气管镜辅助插管,急症气道工具,面罩正压通气：置入口或鼻咽通气道，双人。喉罩食管气管联合导管环甲膜穿刺置管和通气装置,总结,RSI操作步骤（5P）准备(P reparation)预氧化(P reoxygenation)预治疗(P retreatment)麻醉(P aralysis)进管(P ass the tube),目前我科常用方案：力月西或得普利麻+司考林或万可松。注意高钾、颅高压、心动过缓,
