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1、脑梗死、脑出血的鉴别诊断,个人心得,脑梗死的种类很多，大致分为以下几种类型,1、脑血栓形成（即我们通常所说的“脑梗”）!2、脑栓塞 3、腔隙性脑梗塞,这里讲一下脑血栓形成（“脑梗”）、脑栓塞与脑出血的区别，这三种疾病在临床上容易混淆。,定义,1、脑血栓形成（“脑梗”）：为脑血管疾病中最常见的一种。颅内外供应脑部的动脉血管壁发生病理改变(如动脉粥样硬化)，使血管腔变狭窄，或在此基础上形成血栓，最终完全闭塞，引起某一血管供血范围内的脑梗死，称为脑血栓形成。2、脑栓塞：是指血液中的各种栓子（如心脏内的附壁血栓、动脉粥样硬化的斑块、脂肪、肿瘤细胞、纤维软骨或空气等）随血流进入脑动脉而阻塞血管，当侧枝循
2、环不能代偿时，引起该动脉供血区脑组织缺血性坏死，出现局灶性神经功能缺损。3、脑出血：是指非外伤性脑实质内血管破裂引起的出血，是由于脑实质内动脉血管破裂致使血液流出形成血肿，在颅内造成急性占位性病变，俗称脑溢血，属于“脑中风”的一种，是中老年高血压患者一种常见的严重脑部并发症。,病因,1、脑血栓形成(“脑梗”)：最常见病因是动脉粥样硬化，且患者常常伴有高血压、糖尿病、高脂血症等危险因素。脑血栓形成的10个简单的危险因素，它们依次是高血压病、吸烟、腰臀比过大、饮食不当、缺乏体育锻炼、糖尿病、过量饮酒、过度的精神压力及抑郁、有基础心脏疾病和高脂血症。但以上大多数危险因素都是可控的。脑梗发病年龄一般比
3、脑出血略高，多在5565岁之间。2、脑栓塞：病因根据栓子来源分为心源性、非心源性、原因不明的。心源性脑栓塞最常见，患者多伴有心脏方面的疾病，如心房颤动、心脏瓣膜病、感染性心内膜炎、心肌梗塞、心肌病、心脏手术、先天性心脏病、心脏粘液瘤等。非心源性脑栓塞多见于主动脉弓和颅外动脉（颈动脉和椎动脉）的动脉粥样硬化性病变、斑块破裂及粥样物从裂口逸入血流，能形成栓子导致栓塞；同时损伤的动脉壁易形成附壁血栓，当血栓脱落时也可致脑栓塞；其它少见的栓子有脂肪滴（多见于骨折病人，但骨折病人引起肺栓塞最多见）其他还有空气、肿瘤细胞、寄生虫卵、羊水和异物等。所以脑栓塞任何年龄均可发病，以青壮年多见。3、脑出血：最常见
4、病因是高血压、脑动脉硬化、颅内血管畸形等，所以最多见于伴有高血压疾病的老年患者，常因诱因有用力（如排便不畅）、情绪激动（如与人争吵）等，故大多在活动中突然发病。青年人也可发病，这类患者多伴有先天性颅内血管畸形。,病因简述,1、脑血栓形成患者多伴有高血压、糖尿病、高脂血症等基础疾病，这些基础疾病长期作用使脑血管形成粥样硬化，导致脑动脉狭窄或闭塞进而使相应脑组织缺血坏死。2、脑栓塞是机体产生的栓子在血液中流动时堵塞脑血管引起血管闭塞，然而侧支循环常很难迅速建立，从而引起该动脉供血区产生急性脑缺血，进而该动脉供应脑组织缺血坏死。3、脑出血患者多有高血压病，且血管较脆，在某些诱因下血压突然升高使脑内脆
5、弱的血管破裂引起出血。,诱因,1、脑血栓形成（“脑梗”）：一般无明显诱因，发病急，多在休息或睡眠中发病。2、脑栓塞：同脑血栓形成类似一般无明显诱因，任何时间都可能发病，发病急，症状常在数秒或数分钟之内达高峰。3、脑出血：常因用力（如排便不畅）、情绪激动（如争吵）等因素诱发，故大多在活动中突然发病，发病十分迅速，起病急骤、病情凶险、死亡率非常高。,临床表现,（一）脑血栓形成 本病好发于中年以后，多见于5565岁以上患有动脉粥样硬化者，多伴有高血压、冠心病或糖尿病。通常病人有前驱症状，如头昏、头痛等；约有1/3的病人病前曾有TIA史。多数病人在安静休息时发病，不少病例在睡眠中发病，次晨被发现不能说
6、话，一侧肢体瘫痪。典型病例在13天内达到高峰。除脑干与大面积脑梗死外，大多数病人意识清楚。神经系统体征因脑血管闭塞的部位及梗死的范围而不同，常见有失语、偏瘫等。,（二）脑栓塞任何年龄均可发生，以青壮年多见，起病急骤，常无前驱症状，数秒至数分钟症状发展至高峰，多属完全性脑卒中为其特点，为发病最急的脑卒中。个别病人可在数天内呈阶梯式进行恶化，系由反复栓塞所致。约4/5的脑栓塞发生于颈内动脉系统，特别是大脑中动脉，病人出现偏瘫、偏身感觉障碍、失语或局灶性癫痫发作等，严重者因颅内压升高至脑疝、昏迷而死亡。椎-基底动脉系统表现为眩晕、复视、交叉瘫或四肢瘫、共济失调、吞咽困难及构音障碍等，基底动脉主干闭塞
7、导致四肢瘫、突发昏迷。大多数病人伴有风心病、冠心病等基础病变症状和体征。,（三）、脑出血脑出血的症状与出血的部位、出血量、出血速度、血肿大小以及患者的一般情况等有关，通常一般表现为不同程度的突发头痛、恶心呕吐、言语不清、小便失禁、肢体活动障碍和意识障碍。位于非功能区的小量出血可以仅仅表现为头痛及轻度的神经功能障碍，而大量出血以及大脑深部出血、丘脑出血或者脑干出血等可以出现迅速昏迷，甚至在数小时及数日内出现死亡。各部位出血一般表现如下：基底节出血：可出现突发肢体的无力及麻木，语言不清或失语，意识障碍，双眼向出血一侧凝视，可有剧烈疼痛，同时伴有恶心呕吐、小便失禁症状；丘脑出血：常破入脑室，病人有偏
8、侧颜面和肢体感觉障碍，意识淡漠，反应迟钝；脑桥出血：小量时可有出血一侧的面瘫和对侧肢体瘫，而大量时可迅速出现意识障碍、四肢瘫痪、眼球固定，危急生命；小脑出血：多表现为头痛、眩晕、呕吐、构音障碍等小脑体征，一般不出现典型的肢体瘫痪症状，血肿大量时可侵犯脑干，出现迅速昏迷、死亡。,诊断,（一）脑血栓形成：1.本病患者多为高龄病人、有高血压等病史；2.发病前有TIA，在安静休息时发病为主，症状逐渐加重；3.一般发病后1-2天内意识清楚，而偏瘫、失语等神经系统局灶性体征明显等特点。4.结合CT检查：脑血栓形成24小时内CT多正常，24小时以后梗死区出现低密度灶。有条件时可行MRI检查，能较CT更早发现
9、梗死灶，而且能清晰显示CT显示较差的脑干、小脑部位梗死灶。脑血管造影可显示血栓形成部位、程度及侧支循环。,（二）脑栓塞：本病任何年龄均可诱发，以青壮年较多见，病前多有风湿性心脏病、心房颤动及大动脉粥样硬化等病史。脑栓塞患者多起病急，症状常在数秒或数分钟内达高峰，多数患者有神经系统体征，可表现为偏瘫、失语等局灶性神经功能缺损。头颅CT在发病24小时内可无明显异常，但脑CT扫描阴性不能排除脑栓塞，发病24-48小时后可见栓塞部位有低密度梗死灶，边界欠清晰，并可有一定的占位效应；头MRI有助于早期发现小的栓塞病灶，对于脑干和小脑病变的显示MRI要明显优于CT。这点与诊断脑血栓形成类似，区别主要为病史
10、。,（三）脑出血：1、50岁以上中老年有高血压史的病人，在情绪激动及活动时突然发病。2、迅速出现不同程度的意识障碍及颅内压增高症状，伴偏瘫、失语等神经系统定位体征。3、结合CT检查：临床疑诊脑出血时首选CT检查，可显示圆形或卵圆形均匀高密度血肿，发病后即可显示边界清楚的新鲜血肿，并可确定血肿部位、大小、形态、以及是否破入脑室。,治疗,脑血栓形成的治疗：防治实行个体化原则。(一)急性期治疗急性期治疗原则：力争36小时内就诊溶栓，根据病人的实际情况采取个体化治疗，积极防治感染并发症1超早期溶栓 目的溶解血栓，恢复梗死区血供，挽救缺血半暗带，防止缺血脑组织发生不可逆损伤，可很大程度上改善预后。静脉溶
11、栓疗法：常用药物尿激酶，是国内目前应用最多的溶栓药。动脉溶栓疗法：通过在DSA直视下将药物直接注入血栓部位，可能对出现症状36小时的大脑中动脉分布区卒中病人有益。溶栓治疗必须在发病后6h内超早期给予，若能在发病后3h内用药更为理想。尽快使用溶栓是治疗成功的关键，但因溶栓有引起出血等并发症危险而危及生命，所以一定要严格掌握溶栓适应症与绝对禁忌症，并应监测出、凝血时间和凝血酶原时间等。,2控制血压 使血压维持在比病人病前稍高的水平，除非血压过高收缩压29.3kPa(220mmHg)，一般急性期不使用降压药，以免血压过低而导致脑血流量不足，使脑梗死加重。血压低者可加强补液或给予适量药物以升高血压。3
12、抗脑水肿、降低颅内压 应尽早防治，常用的药物为甘露醇、10%复方甘油等。4改善微循环 常用低分子右旋糖酐。5抗凝治疗 对临床表现为进展型脑梗死病人，可选择应用抗凝治疗。但有引起出血的副作用。必须严格掌握适应证、禁忌证。对出血性梗死或高血压者均禁用抗凝治疗。6血管扩张剂 脑梗死急性期不宜使用或慎用。7高压氧治疗。8抗血小板聚集治疗 未选择的急性脑梗死病人发病48小时内用阿司匹林，可降低死亡率和复发率，但溶栓或抗凝治疗时不要同时应用，可增加出血风险。9手术治疗 开颅切除坏死组织和去颅骨减压。(二)恢复期治疗：患肢运动和语言功能的训练。,脑栓塞治疗：包括脑部病变及引起栓塞的原发病两方面。脑部病变的治
13、疗与脑血栓形成相同。由于心源性脑栓塞的充血性梗死区极易出血，故抗凝治疗必须慎用，甚至即使使用也应待急性期(57天)过后较宜。原发病的治疗在于根除栓子来源，防止脑栓塞复发。主要为心脏疾患的手术治疗(如心间隔缺损的修补、心瓣膜分离术、瓣膜移植术、心脏肿瘤手术等)、细菌性心内膜炎的抗生素治疗、减压病行高压氧舱治疗等。,脑出血的治疗：急性期治疗的重要原则是：防止再出血、控制脑水肿、减低颅内压、维持生命机能和防治并发症。(一)高血压的处理一般不应使用降血压药物。收缩压超过200mmHg时，可适当给予作用温和的降压药物如呋塞米等。急性期后，血压仍持续过高时可系统地应用降压药。(二)控制脑水肿，降低颅内压脑出血可引起脑疝，危及生命。因此，控制脑水肿，降低颅内压是脑出血急性期处理的一个重要环节。应立即使用脱水药，常用20%甘露醇静点，配合呋塞米静脉注射，交替使用以减少甘露醇用量，也可用10%甘油静脉滴注。必要时可短期使用肾上腺糖皮质激素有助于减轻脑水肿，但不作为常规应用。(三)止血药和凝血药止血药无肯定疗效，但如合并消化道出血或有凝血功能障碍时，止血药应用可能发挥一定作用。临床上常用的有6-氨基己酸(EACA)、对羧基苄胺(抗血纤溶芳酸，PAMBA)、氨甲环酸(止血环酸)、卡巴克络(安络血)、酚磺乙胺(止血敏)、仙鹤草素等。(四)手术治疗。,谢 谢,
