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1、护理教学查房心内科病例资料,床号：CCU3 姓名：吴冲 性别：男 年龄：54岁 住院号：400153 诊断 多脏器功能衰竭（心 肺 肝）急性下壁心肌梗塞，心源性休克，泵功能级 肺部感染并呼吸衰竭重症肝炎心跳骤停后综合症缺血缺氧性脑病,现病史,患者于12年9月11日因反复胸闷痛1年，再发并加重5小时收住院，入院时：T：36.8C，P：48次/分，R：26次/分，BP：120/86mmHg。入院后做好术前准备，予急诊行冠脉造影术，术中出现再灌注心律失常（3度AvB）及血压下降，予升压及临时起搏器治疗后，患者反复出现室颤并出现呼吸停止，予气管插管呼吸机辅助呼吸，抢救1小时后转为窦性心律。并在球囊反搏
2、治疗下行PCI手术，术后为起搏心律，间中有室颤，反搏压为80MMHg,病情重，转ICU监护。,现病史,进入ICU后，患者呈深昏迷状，无自已呼吸双侧瞳孔直径6mm,对光反射消失。仍反复室颤，予电除颤复律，抢救6小时后恢复自已心律及呼吸，经监护对症处理后，于10-19号转回本区CCU，转入时，神志清，不能应答，全身皮肤巩膜重度黄染。气管切口未愈合，予方纱覆盖，痰多难咳出，留置右锁骨下静脉穿刺管接静脉输液及中心静脉压监测管，留置尿管，头枕部有一3X4CM度压疮，转入后与对症处理，现患者病情较前明显好转，已转出普通病房治疗。,体格检查,患者消瘦，乏力，全身皮肤巩膜重度黄染。气管切口未愈合，予方纱覆盖。
3、头枕部度压疮。T：36.8C，P：102次/分，R：22次/分，BP：110/70mmHg。CVP9CmHg,相关知识,1 急性心肌梗塞的定义？2 急性心肌梗塞的临床表现？3急性心肌梗塞的诱发因素？4急性心肌梗塞的心电图特征性改变？,1 急性心肌梗塞的定义？,急性心肌梗塞是指冠状动脉供血急剧减少 或中断，使相应 的心肌严重而持久缺血，导致心肌坏死，属冠心病的严重类型。,2 急性心肌梗塞的临床表现？,疼痛（胸骨后剧痛，呈持续性伴大汗淋漓、频死感）发热恶心、呕吐、上腹胀痛心律失常心源性休克心力衰竭,3 急性心肌梗塞的诱发因素？,以激烈运动、精神紧张或情绪激动最为多见，其次为饱餐，上呼吸道感染，用力
4、排便或心动过速，气候寒冷，气温变化大也可诱发。,4 急性心肌梗塞的心电图特征 性改变？,S-T段抬高呈弓背向上宽而深的Q波T波倒置,护理问题,1 怎样给予拍背排痰？2 如何指导患者进行有效的咳嗽排痰？防止窒息。3 如何进行CVP监测？4 应予怎样的压疮护理？促进压疮愈合。防止继发压疮。,一：拍背排痰,时机：餐前30分钟和餐后2小时体位：侧卧或坐位，扣击部位垫薄毛巾方法：手似杯状，掌指关节屈曲120度，指腹 与大小鱼肌着落，利用腕关节的力量，有节律叩击，与呼吸过程无关频率：每个部位1-3分钟，每分钟120-130次原则：从下至上，从外向内，背部第十肋间隙，胸部第六肋间隙开始,二：震颤排痰,目的:
5、通过手的快速震动，使胸壁间断的压缩，利于小气道分泌物的排出震颤紧跟叩击进行，不适用婴幼儿和儿童患者作深呼吸，在病人深吸气末呼气初缓和地压迫，急速地振动胸壁，频率120-130次/分。双手交叉或重叠取位于 肺底部，病人缓慢呼气，随病人呼气做自下而上的 轻柔的上下抖动，每个部位重复最多6-7个呼吸周期。,频率：3-5 次/秒时间：3-5分钟肺叶,拍背手法,震颤手法,拍背震颤要点,至少在饭后 2h进行，以避免 发生 呕吐。避开乳房、脊柱、骨突处、肾脏注意叩击的力度,用力不可过猛，以免肋骨骨折、肺泡破裂同时鼓励病人有效咳嗽 根据其耐受情况，操作可持续 5 15min左右，加震颤共15-20分钟，每日
6、2 3次操作中出现呼吸困难与紫绀，立即停止，吸痰吸氧,二：有效咳嗽,分段咳嗽发声性咳嗽爆破性咳嗽,爆破性咳嗽（演示）,体位：坐位或半坐卧位，屈膝，上身前倾吐余气，深呼吸数次吸气，至膈肌完全下降屏气3-5秒前倾，可按压胸骨下方张口连续咳嗽2-3声，短促有力休息和正常呼吸几分钟后在重新开始,有效咳痰注意事项,有伤口者，双手或枕头按于切口两侧，减轻疼痛可让病人取屈膝仰卧位，以借助腹肌、膈肌力量咳嗽颈椎损伤者，护士双手在其上腹部施加压力以替代腹肌力量若出现紫绀、气促、痰液梗阻，立即吸痰吸氧,什么是中心静脉压（CVP）?,CVP 是指右心房或上下腔静脉胸腔段的压力.,禁忌症：,局部破损、感染。有出血倾向
7、者。,中心静脉压（CVP）适应症,1、急性循环衰竭患者，测定中心静脉压借以鉴别是否血容量不足或心功能不全。2、需要大量补液、输血时，借以监测血容量的动态变化，防止发生循环负荷超重的危险。3、拟行大手术的危重患者，借以监测血容量维持在最适当水平，更好耐受手术。4、血压正常而伴少尿或无尿时，借以鉴别少尿为肾前性因素（脱水）或为肾性因素（肾功能衰竭）,通过锁骨下静脉、颈内静脉、颈外静脉、头 静脉或正中静脉进入上腔静脉 通过股静脉、大隐静脉进入下腔静脉,正常值：,5-12cmH20(0.49-1.18kpa),开放式测量法,零点调节：将测压管刻度上的“0”调到与右心房相平行（相当于平卧时腋中线第四肋间
8、）水平处，或者用水平仪标定右心房水平在测压管上的读数，该读数就是零点。确定管道通畅：回血好。液面随呼吸上、下波动。测压：转动三通，使输液管与测压管相通，液面在测压管内上升，液面要高于病人实际的CVP值，同时不能从上端管口流出。调节三通，关闭输液通路，使测压管与静脉导管相通，测压管内液面下降，当液面不再降时读数。调节三通，关闭测压管，开放输液通路。,预防感染：穿刺部位每日消毒换敷料1次，观察穿刺点有无红、肿等炎性反应，定时更换测压管道，尽量减少静脉注射机会,注意：咳嗽、吸痰、呕吐、躁动、抽搐应在安静后1015分钟测。,中心静脉压过高,补液量过多或过快右心衰竭血管收缩心包填塞急性或慢性肺动脉高血压
9、机械通气和高呼气末正压,中心静脉压过低,血容量不足：失血，缺水血管扩张血管收缩扩张功能失常：败血症,影响中心静脉压的因素,药物因素测压时或测压前应用血管收缩药可使中心静脉压升高。应用血管扩张药或强心药可使中心静脉压下降。输入50%的糖水或脂肪乳剂后测压可使中心静脉压下降，故一般用等渗液测压。,影响中心静脉压的因素,其他因素零点位置不正确（高则中心静脉压偏低，低则中心静脉压偏高）；体位改变；床头抬高或下降。插管过深至右心室则中心静脉压偏低，过浅则中心静脉压偏高。IPPV（间歇正压通气）和PEEP（呼气末正压通气）可使中心静脉压升高25cmH2O。,压疮护理,1 病情允许加强翻身，避免拖、拉动作，头部压疮尽量采取坐位，与局部用药。2 加强营养。3 保持床单位及皮肤清洁、干燥。,谢谢,
