心内科疑难病例讨论精彩.ppt

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1、新疆医科大学第一附属医院 心力衰竭科 疑难病例讨论,病例摘要,患者,男性,30岁,维吾尔族以“反复心慌、胸闷4年,加重1周”为主诉入院。现病史:4年前无明显诱因出现心慌、胸闷不适,中度活动及劳累时较明显,同时伴有乏力、出汗等不适,就诊于自治区人民医院,心脏超声提示:全心腔扩大、左室壁运动减弱、EF24%,诊断为扩张性心肌病,给予相关对症处理后症状缓解后出院。此后患者间断发作上诉胸闷气短症状,多次就诊于新疆煤矿总医院,但4年来未正规口服药物治疗。,病例摘要,1周前再次出现心慌、胸闷、气短、咳嗽、咳痰,伴有全身乏力、出汗、休息后症状缓解不明显,就诊于当地医院,对症处理后,症状稍缓解后出院。4天前就

2、餐时突发双上肢抽搐,就诊于我院急诊科,心脏超声提示:左房增大、左室腔扩大,左室壁运动减弱,以下后壁为著,左心功能不全,二尖瓣关闭不全(轻度),右房、右室增大,肺动脉增宽,轻度肺动脉压增高。诊断为“扩张型心肌病 心功能III级 心律失常;频发室早、短阵室速、低钾血症,低钙血症、肺部感染”,给予补钾、补钙对症处理后症状缓解,仍有全身乏力感。,病例摘要,既往史:患者有反复四肢麻木、手足抽搐4年,2010年3月11日入院查血钙:1.35 mmol/L,给予口服、静脉补钙等对症处理,次日查血钙1.40 mmol/L,3月16日出院前查血钙1.50 mmol/L;此后患者反复发生四肢抽搐,麻木等症状,查血

3、钙均较低。否认高血压、糖尿病、血脂紊乱病史。个人史:无吸烟、饮酒史。,入院查体,双肺呼吸音清,未闻及干湿性啰音,心脏叩诊心浊音界扩大,心率80次/分,律齐,未闻及病理性杂音。腹部查体无异常。双下肢无水肿。面神经叩击试验(Chvostek征):阳性 束臂加压试验(Trousseau征):阳性,辅助检查,急诊B超,辅助检查,既往心脏B超,(煤矿总医院),辅助检查,心电图,辅助检查,急诊头颅CT,辅助检查,动态心电图,辅助检查,动态血压,辅助检查,辅助检查,辅助检查,甲状旁腺彩超,辅助检查,腹部B超,辅助检查,双下肢血管B超,辅助检查,骨密度,辅助检查,泌尿系B超,给予治疗,入院后给予开博通12.5

4、mg 一天三次,后改用洛汀新10mg qd。5%葡萄糖液50ml+多巴胺20mg+硝普钠25mg微量泵泵入;5%葡萄糖注射液250ml+正规胰岛素4U+10%氯化钾7.5ml+25%硫酸镁10ml,静点,同时间断利尿、营养心肌、稳定细胞膜及口服补钙(钙尔奇1片Bid,罗钙全0.25ug tid)补钾等治疗,予拜复乐抗感染治疗。后症状明显改善,出院前加用长效ACEI及阻滞剂、螺内酯、万爽力,并嘱长期口服钙尔奇和罗钙全。长期心内科、内分泌科随访。,讨 论,患者的确定诊断是什么?还需做哪些检查?进一步治疗方案?使用利尿剂有何注意事项?,讨 论,讨 论,甲状旁腺功能减退症(甲旁减):由于甲状旁腺激素(

5、PTH)分泌过少而引起的一种临床状态。特点:神经肌肉兴奋性增高、低钙血症、高磷血症及血清PTH减少或不能测得。甲状旁腺功能减退性心肌病:未及时发现和治疗的慢性甲状旁腺功能减退可因长期低钙、低镁血症而累及心血管系统,表现为心肌张力下降、心腔扩张、心律失常,可发生充血性心力衰竭,称为甲状旁腺功能减退性心肌病。,讨 论,手术后甲状腺旁腺功能低下在所有的甲旁减中,手术后甲旁减是最常见的。特发性甲状旁腺功能低下症为少见病,多呈散发性。约1/3的患者血中有甲状旁腺抗体,说明本病病因与自身免疫有关。,病因,讨 论,PTH减少可直接减弱心肌收缩力低钙、低血镁影响心肌纤维的兴奋-收缩耦联。低钙影响心肌细胞的电生

6、理特性,诱发心律失常;低钙时钠排泄减少(肾小管对钠的重吸收增加),钠水潴留可加重心脏负荷低镁导致心肌损害,使心功能受损,发病机制,讨 论,1.神经肌肉表现长期低血钙可引起肢体感觉异常、刺痛、麻木及手足面部肌肉痉挛,典型者表现为手足搐搦。可有巴宾斯基征阳性,脑基底神经节钙化所致。部分病例可出现焦虑、烦躁、幻觉等精神症状。查体见面部轻叩试验(Chvostek征)和束臂加压试验(Trousseau征)阳性。2.外胚层组织营养变性表现为皮肤粗糙、色素沉着或毛发脱落等,50%病例有白内障,常为双侧性,且发病年龄早。3.心血管系统表现活动后心悸、气促、肢体水肿,最后可导致充血性心力衰竭,并有相应的症状、体

7、征。,临床表现,讨 论,血钙降低,多低于2.0mmol/L,血磷升高,超过1.6mmol/L。血清免疫活性甲状旁腺素(iPTH)明显降低或不能测得。心电图见Q-T间期延长,主要是ST段延长,T波低平或倒置。超声心动图可见心房、心室腔扩大,室间隔左室后壁收缩期增厚,搏动幅度降低,类似扩张型心肌病,可有心包积液。胸片心界向双侧扩大,肺纹理增多增粗,呈肺淤血、肺水肿改变。,辅助检查,讨 论,有手足抽搐反复发作史,Chvostek征及Trousseau征阳性。实验室检查血钙降低、血磷升高、血清PTH明显降低或不能测得,可以诊断原发性甲旁减。结合心脏受累的临床、心电图及超声心动图证据,可诊断甲旁减性心脏

8、病。,诊断,讨 论,抗心衰治疗 洋地黄制剂仍有应用指征,但首先必须纠正低钙血症,否则洋地黄难以奏效。使用利尿药时首选氢氯噻嗪,补充镁离子纠正低镁血症亦有利于心衰的控制。针对甲旁减的治疗 包括补充钙剂,口服维生素D3、骨化三醇(罗钙全)。常用钙剂有葡萄糖酸钙、碳酸钙、氯化钙。新近有维生素D3/碳酸钙(钙尔奇D)等制剂可供选用。为尽可能降低肾结石发生率,治疗期间需监测血钙浓度。通常只需临床低钙血症缓解即可,血钙升至正常范围的低值或略低于正常值下限即可,由于高血磷难以纠正,血钙升高容易引起异位钙化,治疗期间注意测定尿钙排量,尿钙排量不要大于350mg/天。随血清钙升至2-2.3mmol/l,临床症状改善,心衰好转,EF增加,但心脏大小改善不明显。,治疗,谢谢!,

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