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1、心力衰竭患者的心律失常治疗,心力衰竭可合并各种不同类型心律失常 室上性 室性 持续性 非持续性临床意义 室上性房颤最多见并与预后密切相关 室性持续性室速、室颤，与心脏猝死相关,几乎所有心衰患者均可记录到室性心律失常 多形、成对室早 87%非持续性室速 54%(AJC 1986,JACC 1983)PVCs,NSVT的出现或增多伴死亡率(NEJM 1986)抑制这些PVCs,NSVT可改善预后？,心律失常抑制与生存率的矛盾现象,CAPS,CAST,CAST II,IMPACT等临床试验显示：在缺血性心律失常治疗中，I 类抗心律失常药物可显著抑制心律失常，但死亡率显著增高上述现象同样见于心力衰竭、
2、心肌病的心律失常治疗中。,心律失常抑制 死亡率?,PVCs,NSVT的出现或增多是心衰加重或进展的反映，并不一定是致死原因某些抗心律失常药物的致心律失常作用，对心肌及传导的抑制，死亡率Message and Messenger,尚未证实长期抗心律失常药物 治疗可改善心衰预后对无症状、非持续性室性/室 上性心律失常不主张积极抗 心律失常药物治疗(除bB),治疗要点,积极治疗心力衰竭、原发病、诱因、纠正电介质紊乱ACEI、B联合应用显著降低猝死及总死亡率（与改善心室重构有关）B与胺碘酮联合应用显著降低猝死率避免应用Ic类药物（除偶用于急诊）,以心衰心律失常的病理生理为治疗目标(不是针对心律失常本身
3、)上游或前因性治疗 upstreem therapy,b阻滞剂-单用或联合用药 CV死亡 猝死 心律失常死亡RAS抑制药物(ACEI、ARB）,一类非抗心律失常药物的抗心律失常作用心房颤动的预防 2007 ESH/ESC指南（心力衰竭Val-HeFT CHARM）,胺碘酮 心衰心律失常抑制治疗首选药物（Defetilide,Ibutilide?）,bB,并不显著心律失常（轻、中度改善），但猝死、死亡率单独或联合其他抗心律失常药应用（胺碘酮、c）使用心衰耐受剂量同时对心衰治疗有益,CAST 亚组分析,CAST总入选病例：3549例 Ic vs placebo亚组分析：1735例AMI后室性心律失
4、常，EF40，长期治疗Ic vs placeboBB组（516例）vs 无BB组（1219例）2.5年,Kennedy HL,et al.Am J Cardiol 1994;74:674-680,Kennedy HL et al.Am J 1994;74:674-680,Kennedy HL et al.Am J 1994;74:674-680,CAST GESICA CHF-STAT V-HEFTCIBIS-MERIT-HF,b阻滞剂-单用或联合用药 CV死亡 猝死 心律失常死亡RAS抑制药物(ACEI、ARB）,一类非抗心律失常药物的抗心律失常作用心房颤动的预防 2007 ESH/ESC指
5、南（心力衰竭Val-HeFT CHARM）,胺碘酮 心衰心律失常抑制治疗首选药物（Defetilide,Ibutilide?）,Effects of Valsartan on AF development,35%,0.65(0.52-0.82),P=0.0002,HR,CHARM,症状性心衰-37.7月 Candesertan vs Placebo 新发生房颤 安慰剂组 6.74%坎地沙坦组 5.55%OR(95%CI)=0.81(0.66-1.0)19%,p0.05,0,1,2,3,4,5,6,7,8,安慰剂,坎地沙坦,6.74%,5.55%,%,p 0.05,OR(95%CI)=0.81(
6、0.66-1.0),CHARM:房颤（AF）的改善坎地沙坦降低HF中新发AF的危险,b阻滞剂-单用或联合用药 CV死亡 猝死 心律失常死亡RAS抑制药物(ACEI、ARB）,一类非抗心律失常药物的抗心律失常作用心房颤动的预防 2007 ESH/ESC指南（心力衰竭Val-HeFT CHARM）,胺碘酮 心衰心律失常抑制治疗首选药物（Defetilide,Ibutilide?）,类 胺碘酮等 钾通道阻滞剂,有效控制心律失常 降低心律失常死亡不增加猝死及总死亡率最低负性肌力作用钙离子内流时程增加最低的致心律失常作用 复极离散度 早期后除极（Ca+)周围阻力，后负荷b受体阻滞对心衰的有利作用不产生室
7、内传导阻滞 胺碘酮在心衰心律失常治疗中的优势作用 VT，SVT（I，A）常规或预防应用（，A）,积极治疗,心房颤动持续性快速室性心律失常,心衰合并房颤使心功能进行性恶化 脑栓塞年发生率16%（2%）,1.节律控制频率控制 主张复律：心衰改善 脑栓塞 不必终身抗凝 生活质量 不主张复律：不易维持 药物心肌抑制,AF-HeFT Study 心力衰竭伴房颤,尽可能复律并维持窦性?,AF-HeFT,Rhythm Control versus Rate Control for AF and HF心衰、EF35%伴AF 1376例 37月,NEJM June,2008,AFFIRM,随机开放平行3.5年4
8、060例房颤，年龄65或伴卒中危险因素Rhythm ControlVS Rate Control胺碘酮，索他洛尔 VS 阻滞剂，地高辛，地尔硫卓，维拉帕米一级终点：总死亡率 二级终点：住院率、卒中、生活质量、费用 复合终点(死亡、卒中致残、出血)PIAF STAF RACE 等 主要、次要终点均无显著差异,使室率控制从被动、二线治疗上升为一线治疗的一种选择,房颤无害?,-抗心律失常药物未能稳定维持窦性,(生活质量 卒中 心衰恶化),-抗心律失常药物的不良反应,-节律控制组抗凝药物应用不足,抵消甚至超过了节律控制带耒的好处,恢复窦性并不改善预后,房颤无害?,探索心衰房颤的消融治疗,AF HeFT
9、 Study,Rhythm Control vs Rate Control,控制心室率及预防血栓栓塞并发症可能是多数心衰伴房颤患者的治疗目标,室率控制,药物 AVN消融+起搏 抗凝,药物：,地高辛（西地兰）：症状性心衰首选 控制休息状态下心室率更有效b阻滞剂：按心衰治疗剂量递增 控制运动状态下心室率更有效以上两种药物合用胺碘酮：bB无效或禁忌时非二氢吡啶类CCB：不宜用,休息状态下80-90%以下 中度运动时 100-130/分以下,AVN消融+起搏,AVN消融+VVIR起搏？AVN消融+CRT,效果不如CRT 用于窦性心律的心衰患者（vs a）,抗凝,室率控制治疗 必须同时持续抗凝 华法林
10、INR 2-3抗血小板药物？ASA 81-325mg/天应该对曾有房颤发作的所有心衰患者，即使窦性心律者也予抗凝维持治疗（无症状性房颤复发比例高）ACC/AHA/ESC 2006 AF指南,节律控制 电击 药物初发、阵发房颤 房颤显著加重心衰 不能耐受房颤症状 药物预防有效药物：胺碘酮 多非利特(Dofetilide)不建议使用其他抗心律失常药物 消融治疗在心衰伴房颤患者中的价值尚不明确,但很值得研究,诊治要点：心衰伴房颤患者采用复律及维持窦律治疗的价值尚未明确（b，C）,治疗的主要目标是控制心室率及预防血栓栓塞合并症(I,C)bB、洋地黄制剂或二者联合可用于心衰伴房颤患者心室率控制（如bB禁
11、忌或不能耐受，可用胺碘酮）（I，A）症状性心衰伴房颤患者，洋地黄制剂可作为心室率控制治疗的首选药物（a，A）胺碘酮可用于复律后维持窦性心律的治疗，不建议使用其他抗心律失常药物（，C），但如有条件也可用Dofetilide（a，B）。心衰伴阵发或持续性房颤、或曾有血栓栓塞史患者，应予华法林抗凝治疗（，A）。,心衰合并持续性快速室性心律失常,一、心脏性猝死二、持续性快速室性心动过速,一、心脏性猝死 心衰死亡方式的1/3规律（Mode of death in HF Rule of the thirds)1/3未预料猝死 1/3心衰恶化基础上猝死1/3心衰进行性加重死亡猝死占总死亡40-50%多数由室
12、速、室颤引起 少数可能与缺血、栓塞事件、心脏破裂等有关预防：b阻滞剂 ICD 胺碘酮?,bB,并不显著心律失常（轻、中度改善），但猝死、死亡率单独或联合其他抗心律失常药应用（胺碘酮、c）使用心衰耐受剂量同时对心衰治疗有益,ICD,二级预防 心衰，伴致命性室性心律失常、猝死存活者 ICD 心脏猝死，死亡率 I.A.一级预防 心衰伴非致命性室性心律失常 MADIT-，SCD-HeFT ICD 死亡率(31%)(23%),ACC/AHA HF指南2005；ICD，一级预防，IEF30%b.最佳药物治疗后心功能，c.预期生存期1年且功能良好,胺碘酮？,SCD-HeFT 2521例-EF35%ICD（8
13、29）胺碘酮（845）安慰剂（847）45.5月 ICD vs Non-ICD 死亡率23%（p=0.007）胺碘酮 vs 安慰剂 死亡率 NS（p=0.53）（双盲）,二、持续性快速室性心动过速,预防：b阻滞剂 胺碘酮 治疗：胺碘酮、bB、电击（体外）、ICD胺碘酮 无负性肌力作用 促心律失常作用最少 心衰死亡及住院 可用于症状性快速室性心律失常治疗（a，b）I类抗心律失常药 负性肌力及致心律失常作用，死亡 率，不宜用,诊治要点：l bB 用于心衰可有利于降低心脏性猝死（I，A），单独或与其他药物联合可用于持续或非持续性室性心律失常（a，C）l 抗心律失常药物仅适用于严重、症状性室性心动过速
14、，胺碘酮可作为首选药物（b，B）l无症状、非持续性室性心律失常（包括频发室早、非持续室速）不建议常规或预防性使用除bB外的抗心律失常药物治疗（包括胺碘酮）（，A）lClass类抗心律失常药可促发致命性室性心律失常，增加死亡率，应避免使用（，B）l胺碘酮可用于安装ICD患者以减少器械放电（a，C）,Before deciding“how to treat”,always first determine“whom to treat”,M.ZimmermannJ of Cardiovascular Pharmacology,心衰合并房颤使心功能进行性恶化 脑栓塞年发生率16%（2%）,1.节律控制频
15、率控制 不主张复律：不易维持 药物心肌抑制 主张复律：心衰改善 脑栓塞 不必终身抗凝 生活质量 胺碘酮（心肌抑制少）,AF-HeFT Study 心力衰竭伴房颤,尽可能复律并维持窦性（一般原则仍需掌握）,2.如不宜转复、或难以维持窦性，必需,持续抗凝治疗 华法令 INR 2-3 抗血小板？药物控制心室率 洋地黄类为主 CCB不宜用 B不同用法 Clonidine?房室结消融 VVI R起搏?CRT（V-V间期）,心力衰竭死亡方式(Mode of death),三分式：1/3完全未预料的猝死 1/3心衰恶化基础上的猝死 1/3泵功能进行性衰竭死亡猝死方式占一半以上，室性心律失常？尸检：急性心肌梗
16、塞 急性肺栓塞 心室破裂,ICD,二级预防（包括心衰及非心衰）ICD vs 药物（主要胺碘酮）AVID（1016例）ICD优于药物组(p34%NS心力衰竭 ICD一级预防试验 MADIT-,SCD-HeFT,MADIT NEJM 2002,346:877 MI(1月)LVEF30%无VT,VF史 共1232例 ICD vs 常规药物 20月 死亡：14.2%(ICD组)vs 19.8%(药物组)p=0.016 预防性ICD植入，费用？SCD-HeFT 心衰猝死的一级预防(on going),心衰合并持续性快速室性、室上性心律失常,药物治疗 类、类、类 类？非药物治疗 ICD CRT+ICD,治
17、疗原则与非心衰相同,类 a,b,c 钠通道阻滞剂,显著心律失常 猝死、死亡率钠通道阻滞，显著负性肌力作用(Na-Ca交换)钠通道阻滞，O相上升速率，传导 折返 室内阻滞致心律失常作用(尤心衰)除少数急诊外，不宜用，B,类 bB,并不显著心律失常（轻、中度改善），但猝死、死亡率单独或联合其他抗心律失常药应用（胺碘酮、c,CAST）使用心衰耐受剂量同时对心衰治疗有益 I，A a、c（联合治疗）,CAST 亚组分析,CAST总入选病例：3549例 Ic vs placebo亚组分析：1735例AMI后室性心律失常，EF40，长期治疗Ic vs placeboBB组（516例）vs 无BB组（1219
18、例）2.5年,Kennedy HL,et al.Am J Cardiol 1994;74:674-680,Kennedy HL et al.Am J 1994;74:674-680,Kennedy HL et al.Am J 1994;74:674-680,III 类,延长动作电位时间药物 钾通道阻滞Amiodarone,Dofetilide,Ibutilide,Azimilide,Sotalol等胺碘酮 钠通道阻滞（弱）钙通道阻滞（弱）a受体阻滞 b受体阻滞QT延长 窦率 AVN传导 血管扩张,类 胺碘酮等 钾通道阻滞剂,有效控制心律失常 降低心律失常死亡不增加猝死及总死亡率最低负性肌力作用
19、钙离子内流时程增加最低的致心律失常作用 复极离散度 早期后除极（Ca+)周围阻力，后负荷b受体阻滞对心衰的有利作用不产生室内传导阻滞 胺碘酮在心衰心律失常治疗中的优势作用 VT，SVT（I，A）常规或预防应用（，A）,EAD图,药物选择类：可增加心衰猝死危险，除急诊外，不宜用类：心脏性猝死，总死亡率类（胺）：心律失常死亡，总死亡率 致心律失常作用最小，负性肌力作用最少,CAST试验中只有-受体阻滞剂能降低死亡危险,Kennedy HL,et al.Am J Cardiol 1994;74:674-680,CAST=Cardiac Arrhythmia Suppression Trial,0.2
20、5 0.5 1 2 4,0.25 0.5 1 2 4,b受体阻滞剂钙拮抗剂英卡胺/氟卡胺莫雷西嗪,所有原因的死亡,心律失常的死亡或心脏骤停,相对危险度,相对危险度,死亡率 死亡率 死亡率 死亡率,I类抗心律失常药,Ia Na,K(Ikr)Ib Na,KIc Na,结果,合并BB治疗者分别30天、1年、2年全因死亡、心律失常死亡及心脏骤停发生率有显著下降；多因素回归分析显示：BB治疗使心律失常死亡及心脏骤停下降1/3(p=0.036)；上述有利作用可能与对抗心律失常药物的致心律失常作用有关。,Kennedy HL et al.Am J 1994;74:674-680,GESICA516例-EF35%,
