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1、心房颤动卒中预防指南解读,首都医科大学附属北京安贞医院 马长生,房颤卒中预防-荟萃分析,阿司匹林vs安慰剂,华法林vs安慰剂,100%,50%,0,-50%,6 试验 n=2900,8 试验n=4876,治疗好,治疗差,Ann Intern Med 2007;146:857,64%,22%,小剂量阿司匹林预防低危房颤卒中疗效及安全性均不优于对照组,Stroke 2006;37:447,治疗组：426例对照组：445例由于两组主要终点事件无差异，试验提前结束,Japan AF Stroke Trial,阿司匹林预防高危房颤卒中丹麦队列研究(n=132,172),(1.731.90),(1.061
2、.23),(1.781.95),Thromb Haemost 2011;106:739,全球房颤 REGISTRY研究,47个国家；163个中心；15174例患者,=参与的国家,2011 ESC,ESC 2011,有房颤史，CHADS2 2 OAC使用率,*P 0.005 vs.北美,*,*,*,*,*,全球房颤 REGISTRY研究,不同地区的INR达标情况,P 0.005 vs.北美,*,*,*,*,*,*,ESC 2011,*,全球房颤 REGISTRY研究,卒中合并AF入院时抗凝率（加拿大）,Stroke 2009;40:235,仅39%使用华法林，有卒中史者54%使用华法林，INR控
3、制在治疗范围内低于10%15%,Int J Stroke 2011;10:1747,中国卒中合并AF抗栓治疗现状ChinaQUEST 研究,62个中心,4782例卒中,10%合并AF,平均72岁,OAC服用率未卒中8%卒中住院11%出院3月13%出院12月10%,不同指南目标INR,高危因素：卒中史、TIA、栓塞，二尖瓣狭窄，人工瓣中危因素：75岁、高血压、心衰、LVEF35%、糖尿病低危因素：女性、6574岁、冠心病、甲亢,无危险因素：ASA 81-325mg 1个中危因素：ASA 81-325mg 或 华法林1个高危或1个中危因素:华法林,房颤的抗栓治疗2011 ACC/AHA/HRS指南
4、,房颤卒中危险分层CHADS2积分,JAMA 2001;285:2864,CHADS22需OAC预防血栓栓塞并发症?,ACCP 9 CHADS2 积分和抗栓,Chest 2012;141;7S,2010 ESC指南 OAC应用范围扩大,2010 ESC指南 OAC应用范围扩大,CHADS2-VASc 积分,抗栓建议,2,OAC,1,OAC 或者阿司匹林；首选OAC,0,阿司匹林或不需抗栓；首选不需抗栓,CHADS2和CHA2DS2-VASc积分SPORTIF试验抗凝治疗的AF患者7,329例,Stroke 2010;41:00,华法林初始剂量5-10mg,随后根据INR调整首次服用华法林后2-
5、3天查INR不推荐药物基因检测指导华法林剂量INR值稳定的患者，至少4周查一次,INR监测频率：抗血栓治疗指南,ACCP 8th,华法林初始量10mg2dINR值稳定的患者，建议12w查一次不推荐常规药物基因检测指导华法林剂量INR在治疗范围外0.5以内波动，不建议调整剂量，1-2w后复查,ACCP 9th,Chest 2012;141;7S,华法林过量时的处理ACCP 9抗栓指南,INR4.510，无出血，停华法林，不建议常规用VitKINR10，无出血，停华法林，建议应用VitK华法林相关的大出血首选凝血酶原复合物，其次血浆输注VitK5-10mg缓慢静注，并补充凝血因子,Chest 20
6、12;141;7S,抗血小板药物华法林-增加出血并发症,FFAACS(French Fluindione,Fibrillation Auriculaire,Aspirin et Contraste Spontane)有卒中史、65岁的房颤患者157例华法林（INR2.02.6）安慰剂 VS.华法林阿司匹林100mg/d严重出血并发症的发生率华法林阿司匹林组：13.1%华法林组：1.2%研究仅进行了0.84年提前结束,Thrapie,2000,55:681,PCI合并AF,PCI术后的房颤患者，短期内华法林、阿司匹林75-100mg、氯吡格雷75mg联合应用金属裸支架患者三药联用至少1个月植入西
7、罗莫司支架者三药联用至少3个月紫杉醇支架三药联用至少6个月长期稳定患者仅应用华法林应尽量避免应用药物洗脱支架，除非考虑到临床或血管病变的原因（IIa，C）,Eur Heart J 2010;31:2369,Stroke 1991;22:983,60岁后房颤每10岁增加1倍,9%,0.5%,年龄每增加10岁，房颤发生率增加1倍-Framingham 心脏研究,老年房颤患者服华法林出血发生率高,严重出血多发生于服药的90天内 21%因安全性停药缺血性卒中高危的患者华法林致严重出血的风险更高,Circulation 2007:2689,老年房颤卒中预防：BAFTA研究,华法林优于阿司匹林,Lance
8、t；2007,老年患者房颤抗凝强度（INR达标）,2006 ACC/AHA/ESC指南年龄75岁的老年房颤患者华法林抗凝，INR达标值为1.62.5（b,C）,2010 ESC指南老年房颤患者华法林抗凝，使用较低的INR靶目标值缺乏大规模临床研究数据支持，故不建议INR2.0,2011 ACCF/AHA/HRS指南老年房颤抗凝强度（INR靶目标）沿用2006年指南标准，未作修改,房颤（48h）复律的抗凝治疗,传统抗凝前三后四，电复律前后，未抗凝者栓塞率5.3；抗凝0.8TEE指导下复律无血栓：复律前普通肝素至华法林达标(INR 2.0-3.0)；复律后继用华法林至少4周有血栓：抗凝周后TEE血
9、栓溶解TEE vs.前3后4抗凝：卒中率0.81%VS.0.50%,NEJM 2001;344:1411,妊娠合并房颤,指南关于AF复律前的抗栓治疗,AF持续时间48h，复律前应服华法林维持INR至少3w；复律后继服用至少4w（IB）AF持续48h之内，复律前抗凝与否应基于患者卒中风险（IIa,C）复律前食道超声检查替代抗凝（IIa,C）,复律后抗凝至少4周（INR达标，LWHF过度）,Circulation 2011.123:104,外科围术期AF抗栓（ACCP9）,Chest 2012;141;7S,牙科小手术，充分口腔内止血或停用华法林23d皮肤科小手术，充分止血而不用停用华法林；白内障
10、手术，不需停用华法林冠心病双联抗血小板，CABG术前不需停阿司匹林，术前5天停氯吡格雷PCI术后二联抗血小板，外科手术最好在裸支架术后至少6周或药物支架术后至少6月之后进行；若必须手术者围术期不停抗血小板,外科围术期AF华法林的应用（ACCP9）,Chest 2012;141;7S,新型抗凝药物,NOAC 与华法林对比研究,RELY:达比加群降低栓塞风险,NEJM 2010;363:1875,NEJM 2009;363:1875,RELY:达比加群降低出血事件,ROCKET-AF:利伐沙班降低栓塞风险,No.at risk:利伐沙班 6958 6211 5786 5468 4406 3407
11、2472 1496 634华法林 7004 6327 5911 5542 4461 3478 2539 1538 655,华法林,HR(95%CI):0.79(0.66,0.96)P（非劣性）:0.001,天,事件发生率(%),利伐沙班,NEJM 2011;365:883,21%RRR,ARISTOTLE:阿派沙班降低栓塞风险,阿派沙班 212 pts,1.27%per year 华法林 265 pts,1.60%per yearHR 0.79(95%CI,0.660.95);P(superiority)=0.011,No.at RiskApixaba 9120 8726 8440 6051
12、3464 1754Warfarin 9081 8620 8301 5972 3405 1768,P(非劣效)0.001,21%RRR,NEJM 2011;365:981,Am J Cardiol 2012 Epub,NOAC好,华法林好,NOAC vs.华法林,所有卒中,缺血性卒中,出血性卒中,AVERROES研究阿哌沙班预防栓塞优于阿司匹林,NEJM 2011,364:806,HR=1.13P=0.57,AVERROES研究大出血,NEJM 2011;364:806,年致命出血率华法林vs.达比加群vs.ASA,1.NEJM 2011;364:806 2.NEJM 2009;360:1;3.
13、Circulation 2011;123:2363,注意：非华法林、达比加群和阿司匹林之间直接比较,不同NOAC间接比较主要终点：卒中和体循环栓塞,JACC 2012;59:1413,不同NOAC间接比较安全终点：大出血,JACC 2012;59:1413,华法林在亚洲人群中的应用(亚洲 vs 全球）,Thromb Haemost 2012 Epub,NOAC在亚洲人群中的应用(亚洲 vs 全球）,Thromb Haemost 2012 Epub,临床试验中NOAC停药率依然较高,Data from RELY,Rocket-AF and ARISTOTLE study,NOAC还是导管消融？,总结,卒中并发症是房颤患者致死致残的主要原因合理的抗凝治疗降低卒中发生、改善预后国内房颤抗凝现状堪忧建立系统、规范的抗凝管理和随访系统新型口服抗凝药不劣于甚至优于华法林，对提高OAC的覆盖率和依从性将起到推动作用,谢谢！,
