气道管理与氧疗.ppt

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1、气道管理与氧疗,浙医一院中心监护病房 浦其斌,气道管理,无人工气道人工气道,无人工气道管理目标,保证气道（上呼吸道）通畅避免误吸（意识状态、气道保护功能、胃排空、呕吐、体位等）,保证气道通畅的重要性,1、气道通畅是肺进行气体交换（摄入氧气、排出二氧化碳）的基础，是复苏和生命支持的第一步 Heiberg 1874 抬颌畅通气道 晋葛洪(284-364)以芦管内其口中至咽，令人嘘之 2、气道梗阻可以引起吸气、呼气阻力增高，导致呼吸肌疲劳并能引起致命的低氧血症和高碳酸血症,气道（上呼吸道）梗阻的常见原因,1、舌（根）后坠2、呕吐物、痰液、血液堵塞3、异物堵塞4、外伤导致的结构破坏,发生上呼吸道梗阻的

2、危险人群,心跳骤停、昏迷肥胖及老年患者麻醉术后、镇静剂（安定类）、止痛剂（度冷丁）的使用、麻醉泵拔除人工气道后,如何发现上呼吸道梗阻,看：胸廓的起伏、三凹症，呼吸的深、浅、快、慢 辅助呼吸肌：胸锁乳突肌、腹肌、鼻翼听诊：喉部、肺部呼吸音心率、血压的改变：快、慢、高、低血气分析变化：低氧血症、高碳酸血症家属向你报告：（病人发紫、不能唤醒、没有呼吸、.！）,上呼吸道梗阻的处理方法,注意：上呼吸道梗阻 低氧血症、高碳酸血症 心率血压改变甚至心跳停止 在梗阻解除前，其他任何的生命支持、复苏手段都是无效的。病人情况将快速恶化。,气道（上呼吸道）梗阻的处理方法,体位与手法口咽管/鼻咽管、喉罩建立人工气道（

3、口、鼻插管、气管切开）,建立人工气道,三种方式：口插管 鼻插管 气管切开,总结,病人很少突然恶化，而是我们突然发现病人恶化了早期发现病人处于生命危险状态的重要性、早期干预的重要性,二、人工气道管理,1、人工气道建立方式2、气管导管选择3、人工气道管理的目标,1、人工气道建立方式,鼻插管：病人易耐受，可放置较长的时间，口腔护理方便，插管 相对较细，弯曲。易引起鼻窦炎，VAP的发生率高 口插管：插管成功率高，但病人不易耐受，口腔护理不易 气管切开：能明显减少死腔，减少呼吸功耗，病人容易耐受，并可以进食，留置时间可以很长，但有一定的创伤,2、导管选择,导管内径选择 成人：女性内径7.08.0，距门齿

4、为21cm左右；男性内径7.58.5，距门齿23cm左右。经鼻插管时深度应比经口插管的深度多3cm左右 小儿：大于1岁：经口插管深度（cm）=1/2年龄+13；经鼻插管深度（cm）=1/2年龄+15。小于1岁：经口（鼻）插管深度（cm）=1/2体重+8(9),3、人工气道管理的目标,一、保证人工气道通畅二、防止人工气道对机体的直接损伤三、减少或延迟“导管相关性肺炎”的发生,一、保证人工气道通畅,人工气道梗阻的特点 1、隐蔽性 2、原因复杂 3、危害严重 潮气量呼吸频率反比呼吸 产生内源性PEEP，通气恶化 呼吸作功增加，呼吸肌疲劳 影响对病人的评估，尤其在撤机时,人工气道梗阻原因 气管插管扭曲

5、 气管插管位置不佳 外部受压 痰痂形成,如何发现人工气道梗阻 对于不明原因的人机对抗、撤机困难、血气恶化者皆需排除人工气道梗阻 压力时间、流速时间波形的特征性改变 吸痰管进入不畅 可以通过纤支镜、更换气管插管来明确,人工气道管理的目标,一、保证人工气道通畅二、防止人工气道对机体的直接损伤三、减少或延迟“导管相关性肺炎”的发生,二、防止人工气道对机体的直接损伤,1、气囊引起的气道损伤：压力、位置2、气管导管末端对气道的损伤3、气管导管应力对呼吸道的损伤,1、选择与病人气道内径相适的气管导管2、充分考虑到一些特殊病人：如肥胖等3、安全的气囊压力4、气管导管位置的固定，特别在病人体位变动时5、使用顺

6、应性更佳的气管导管,预防人工气道损伤对策：,人工气道管理的目标,一、保证人工气道通畅二、防止人工气道对机体的直接损伤三、减少或延迟“呼吸机相关性肺炎”的发生,呼吸机相关性肺炎发生基础,人工气道的建立削弱了正常的气道防御微生物进入下呼吸道的机制（上呼吸道加温、加湿、过滤功能、纤毛运动）人工气道的存在使得咳嗽的能力和效率下降（痰液廓清）误吸（持续的微量误吸、间断多量误吸）,吸入气体的过滤 吸入气体的加温加湿 气囊压力的维持与声门下吸引 肺部痰液的引流与吸引,三、减少或延迟“导管相关性肺炎”的发生,吸入气体的过滤 吸入气体的加温加湿 气囊压力的维持与声门下吸引 肺部痰液的引流与吸引,三、减少或延迟“

7、导管相关性肺炎”的发生,温度37湿度100 含水量44mg/L,吸入气湿化 正常的湿化机制,何时需要将吸入气体湿化 氧疗、无创通气、人工气道鼻插管、口插管、气管切开 吸入气体湿化不充分的后果,气道湿化的重要性,气体湿化不足可以引起：破坏气道纤毛和粘液腺假复层柱状上皮和立方上皮的破坏和扁平化基膜破坏气管、支气管粘膜细胞膜和细胞质变性,BMJ VOLUME 318 19 JUNE 1999,湿化的实现,湿化器(加热 非加热)热湿交换器(Heat and Moisture Exchanger,HME)雾化气管内滴注,加热湿化器,将无菌水加热，产生水蒸汽，与吸入气体进行混合，从而达到对吸入气体进行加温

8、、加湿的目的。现代呼吸机上多装有电热恒温蒸汽发生器，其湿化效率受到吸入气的量、气水接触面积和接触时间、水温等因素的影响。,湿化液选择,蒸馏水 生理盐水 0.45%氯化钠溶液 5%氯化钠溶液,吸入气体的过滤 吸入气体的加温加湿 气囊压力的维持与声门下吸引 肺部痰液的引流与吸引,三、减少或延迟“导管相关性肺炎”的发生,气囊压力的维持气管插管内径合适是基础,气囊压力20cmH2O-30cmH2O,口咽部的病原体以及气管插管气囊上方含有细菌的分泌物的吸入是细菌进入下呼吸道引起HAP与VAP的重要途径，气囊压力不足将使VAP的风险增加46倍,气囊管理,20cmH2O气囊压力35cmH2O压力过高引起支气

9、管粘膜溃疡甚至坏死压力过低则气囊上方的分泌物易进入下呼吸道引起肺部感染现在通用的高容积、低压气囊不需要定时放气减压气囊压力已够但仍出现漏气，应观察套管的位置及气道压力值,气囊充气方法,1、机械通气时发现漏气就给气囊充气2、用手指感觉充气囊的充盈度3、气囊内注入气体的容量4、最小漏气技术、最小闭合容积5、应用气囊测压表,用手指感觉充气囊的充盈度,93个插管机械通气病人，发现50%病人的气囊压力 30 cmH2O，23%病人的气囊压力20 cmH2O。Papiya Sengupta et al.BMC Anesthesiol.2004 Nov 29;4(1):8,声门下引流,Valles,J.et

10、.al.Ann Intern Med 1995;122:179-186,Valles,J.et.al.Ann Intern Med 1995;122:179-186,Proportion of patients remaining without ventilator-associated pneumonia(VAP)in the two groups,声门下吸引,无声门下吸引,声门下吸引,非声门下吸引,吸入气体的过滤 吸入气体的加温加湿 气囊压力的维持与声门下吸引 肺部痰液的引流与吸引,三、减少或延迟“导管相关性肺炎”的发生,肺部痰液的引流与吸引-气道内吸引（吸痰管、纤支镜）-皮囊辅助通气促

11、进痰液的移动-胸部物理疗法,气道分泌物的吸引,途径：鼻、口、人工气道在吸痰前后应给予纯氧通气密切观察血氧饱和度和循环状态吸痰管的旋转,在拇指和示指之间在痰多处停留以提高吸痰效率可使用封闭式吸痰管咳嗽反射与吸引效果,氧疗,生命中什么最重要？,O2,成人在静息状态下需氧量250ml/min,一天耗氧量约为360L体内储存氧仅1.5L，即使全部利用只够组织器官消耗46分钟,主要内容,缺氧概述,缺氧的类型与机制,氧疗,常见疾病的氧疗,缺氧概述,缺氧（hypoxia）因供氧减少或利用氧障碍引起细胞发生代谢、功能和形态结构异常变化的病理过程称为缺氧,植物,能量（光子）,C-H（碳氢高能键）,人体,细胞（线

12、粒体）,CH,O2,能量（ATP）,太阳,生命活动,CH,食物摄入、静脉补充、机体储备丰富,O2,大气（21 O2）,上呼吸道,下呼吸道,心脏,血液,肺泡（通气/血流比）,组织细胞利用O2,并产生能量,HbO2,O2,CH O2,主要内容,缺氧概述,缺氧的类型与机制,氧疗,常见疾病的氧疗,缺氧的类型与机制,组织供氧量减少组织细胞利用氧障碍,Hb,组织供氧量减少,组织氧输送 组织供氧量=动脉血氧含量心输出量=(1.34 Hb SaO2 0.0031PaO2)心输出量 1.34 Hb SaO2 CO,组织细胞利用氧障碍,组织性缺氧 由于组织细胞利用氧的能力障碍引起的缺氧原因与机制 细胞中毒 细胞损

13、伤 呼吸酶合成障碍,缺氧的类型,低张性缺氧血液性缺氧循环性缺氧组织性缺氧,Hb,细胞,组织供氧量减少,组织利用氧障碍,失血性休克,临床上缺氧常为混合性,缺氧类型与氧疗,氧疗的效果因缺氧的类型而异低张性缺氧 吸入气氧分压过低 通气血流比例失调（分流效应）肺内真性分流、心内分流（静脉血分流入动脉）血液性缺氧循环性缺氧组织性缺氧,DO2=CaO2CO=(1.34 Hb SaO20.0031PaO2）CO,主要内容,缺氧概述,缺氧的类型与机制,氧疗,常见疾病的氧疗,氧 药物,氧气是一种药物过量，可以导致氧中毒太少，不足以解除症状,氧疗的目标,纠正低氧血症减轻低氧引起的症状降低循环、呼吸系统的作功,氧疗

14、的风险,氧的毒性（FiO2 50%）氧疗引起的低通气（COPD）吸收性肺不张晶状体早熟（晶状体纤维化，FiO2 30%）,氧疗方式的分类,低流量系统,高流量系统,1、提供一个可变的，并受病人呼吸方式影响的吸入氧浓度2、吸入氧浓度与贮备容量有关3、此装置只提供病人吸入气体的一部分,1、能提供一个精确的吸入氧浓度2、能提供病人所需的全部吸入气体,低流量系统吸氧装置,鼻导管简易面罩部分重吸式面罩无重吸式面罩（氧袋）,Nasal Catheter,鼻导管,鼻导管FiO2 范围,1 lpm=24%2 lpm=28%3 lpm=32%4 lpm=36%5 lpm=40%6 lpm=44%,简易面罩,应提供

15、大于5L/min的流量，以冲洗面罩内呼出的CO2,简易面罩 FiO2&Flow 范围,FiO2:35%-50%Flow:5 12 L/min.,部分重吸式面罩,贮气袋的加用增加了贮备容量,部分重吸式面罩FiO2 范围,FiO2:35%60%Flow:6 10 L/min.防止贮氧袋在吸气时完全塌陷,无重吸式面罩（氧袋）,阀系统的加用，进一步增加吸入氧浓度氧流量一般设置为 10-15L/min 或更高,无重吸式面罩的阀系统,无重吸式面罩FiO2&Flow 范围,FiO2:55%-80%Flow:8 15 L/min.防止贮氧袋在吸气时完全塌陷,低流量系统 FiO2 范围*,*AARC Clini

16、cal Practice Guidelines,低流量系统,优点使用方便低成本病人舒适装置维护简单不要求吸入氧浓度精确时可以使用,缺点不能提供精确的吸入氧浓度吸入氧浓度受病人呼吸方式、储备容量、氧流量影响,高流量系统,文丘里面罩Oxygen Adders空氧混合装置（呼吸机）氧头罩婴儿暖房氧帐,文丘里面罩,文丘里面罩,高流量（文丘里管）接口,雾化面罩,面帐,气切面罩,T 管,文丘里面罩FiO2恒定的保证,文丘里面罩能提供的总气流量必需是病人每分通气量的34倍文丘里面罩提供的气流量至少要达到40L/min以上,Oxygen Adders,Oxygen Blenders,Oxygen Hood,I

17、nfant Warmer,Oxygen Tents,高流量系统特点,优点提供精确的吸入氧浓度高流量对某些病人心理上会有帮助,缺点使用复杂相对昂贵,氧疗举例,患者双鼻导管吸氧，氧流量4L/min。测得动脉血氧分压70mmHg,Spo2 95%5分钟后，患者突发寒战，体温升高并伴Spo2 下降至88%，测得动脉血氧分压55mmHg。请分析患者寒战后出现低氧血症的原因，如何评估及处理？,氧疗举例,鼻导管吸氧5L/minARDS病人 呼吸频率28次/min 潮气量600mlCOPD 病人 呼吸频率14次/min 潮气量300ml两者的吸入氧浓度有何区别？,氧疗举例,坏死性胰腺炎并发ARDS患者,简易面

18、罩吸氧下Spo2 88%，而氧疗的目标是维持患者Spo2 90%以上，如何进一步干预？使用氧袋面罩以提高吸入氧浓度？,主要内容,缺氧概述,缺氧的类型与机制,氧疗,常见疾病的氧疗,主要内容,缺氧概述,缺氧的类型与机制,氧疗,常见疾病的氧疗,常见疾病的氧疗,限制性通气障碍ARDS阻塞性通气障碍COPD,肺泡萎陷引起分流,Alveolar occlusion,O2,O2,O2,ARDS 与PEEP,FIO2 40 PEEP 0 cmH2O FIO2 100 PEEP 0 cmH2OFIO2 60 PEEP 15 cmH2O,PO2 40mmHg,PO2 55mmHg,PO2 70mmHg,气道阻力增高，气体分布不均,O2,O2,O2,COPD与氧疗,FIO2 21 FIO2 30FIO2 50,PO2 45mmHgPCO2 70mmHg,PO2 70mmHgPCO2 75mmHg,PO2 120mmHgPCO2 90mmHg,