脑出血某些问题复习.ppt

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1、脑出血某些问题复习,中国人民解放军总医院神经内科黄旭升,基本概念,脑出血(intracerebral hemorrhage,ICH;intraparenchymal hemorrhage,IPH)原发性脑出血(primary intracerebral hemorrhage,PICH)自发性脑出血(spontaneous intracerebral hemorrhage,SICH),定义,一般特指原发性脑出血，由高血压等引起、原发于脑实质非外伤或非手术情况下脑实质出血 急性非创伤性血液溢出进入脑实质，有时破入脑室，罕见情况下进入蛛网膜下腔,一般情况,死亡率高：1月内约40%(Lancet Ne

2、urol 2010)？遗留严重神经功能缺损（20%生活自理）占所有卒中情况(Nat Rev Neurosci 2010)美国、欧洲和澳大利亚：1015%亚洲：2030%世界范围：2百万/年荟萃分析发现1980-2008发病率没有降低(Lancet Neurol 2010)治疗手段有限，疗效差,国内,发病率：6080/10万/年占急性CVD 30%左右急性期病死率：30%40%，为急性CVD中最高大脑半球出血：80%；脑干和小脑出血：20%,分类,原发性脑出血(85%)慢性高血压(65%)脑淀粉样血管病(CAA)小动脉损伤 自发破裂,分 类,继发性脑出血病因（N Engl J Med 2001）

3、创伤AVM颅内动脉瘤凝血紊乱肿瘤脑梗死后出血静脉窦血栓颅内肿瘤海绵状血管瘤硬膜动静脉瘘静脉瘤可卡因或服用拟交感药CNS血管炎其他：如AMI、PE以及ICVD溶栓并发症,抗凝剂相关脑出血,越来越常见美国：占脑出血近20%国内：缺乏相关资料,无症状微出血(asymptomatic microbleeds),健康成人：约5%(Brain 2007)老年人：11.1%23.5%(Lancet Neurol 2009)美国：每年约2百万新发病例(Cerebrovasc Dis 2003)长期影响不明潜在脑血管病危险因素(华法林相关脑出血危险增加80倍以上(Neurology 2009)很可能影响脑功能，

4、与VD及AD有关(Brain 2011;J Neurol Sci 2010),脑出血部位,基底节区 壳核、尾状核、丘脑脑叶小脑脑桥,Am J Hypertens(2006),ICH起病：睡眠状态发病危险性低？129 例：睡眠、觉醒状态起病结果睡眠状态起病19例(14.7%)出血量大(平均:32.6ml v 16.7ml,P=0.0122)1m后死亡率高(21.1%v 4.9%,P=0.0325)结论：睡眠状态起病ICH更严重，血肿更大，死亡率更高,病 理 生 理,以往：简单、迅速目前：动态、复杂，包括几个独立时期两个最重要概念早期血肿扩大血 肿 周 围 脑 损 伤,早期血肿扩大,约73%患者3

5、h内血肿扩大，其中35%血肿明显扩大，绝大多数发生在3h内，可延续到12h发病3h内，约38%血肿体积增加33%以上；其中2/3首次CT后1h内血肿明显扩大Stroke(1997)发病6h首次CT，随后CT仅5%血肿扩大 Stroke(2003)发病到首次CT时间越短，复查CT血肿扩大可能性越大,血肿周围水肿,24h内水肿体积约增加75%高峰为5-6d；持续到14d早期水肿体积大影响预后神经功能缺损加重高峰为病后首天，随后加重幅度逐渐降低CT：2w内水肿和中线移位程度逐渐加重，但并不提示临床神经功能缺损加重 Stroke(1999),Natural history of perihematom

6、al edema after intracerebral hemorrhage measured by serial magnetic resonance imaging(Stroke.2011 Jan;42(1):73-80.),目的：连续MRI检测血肿周围水肿（PHE）时程、预测因子及临床意义方法：幕上出血量 5 cm(3)，病初1个月内间断进行MRIs；进行各种神经功能评分结论：PHE体积起病头2天增加最快，第二周末达最高峰,A,B,C,D,E,F,G,H,I,J,(A)底节及丘脑小血肿；(B)151分后血肿扩大；(C)另82分后血肿继续扩大；(D)另76分后血肿稳定。下：血肿及血肿周围

7、水肿进展：(E)出血前；(F)起病4h底节小血肿；(G)14h，血肿破入侧脑室、占位效应及中线移位.(H)28h，脑积水及血肿周围水肿；(I)73h,占位效应增加及血肿周围水肿明显；(J)7d，血肿吸收伴血肿周围水肿更明显,治 疗,基本原则 密切观察病情变化及监测生命体征（24h）合理药物治疗，降低高颅压、控制脑水肿 积极规范护理，预防并发症 与神经外科保持通畅联系，必要时手术治疗 全面、系统和积极的康复治疗,颅内压(intracranial pressure,ICP)增高,成人ICP超过200mmH2O头痛、呕吐、视乳头水肿，CSF压力增高提示ICP增高病初几天死亡主要原因ICP监测：识别意

8、识障碍者病情加重危险；控制5070 mmH2O可改善预后治疗目的：降低颅内压，防止脑疝形成,ICP增高：一般处理,卧床，避免头颈部过度扭曲避免引起ICP增高的因素：激动、用力、发热、癫痫、呼吸道不通畅、咳嗽、便秘等有条件予亚低温治疗,ICP增高：脱水治疗,原则根据ICP增高程度和心肾功能选用脱水剂种类和剂量,甘露醇：最常用、具体用量目前无统一意见,适应症：大量ICH；症状和体征进行性加重特点20min起效，2-3h达高峰，维持6-8h可降低颅内压40%-60%用法：20甘露醇125250ml快速静脉滴注，1次/68h，一般用57dICP增高明显或脑疝形成时，可加大剂量快速静推，使用时间可延长,

9、甘 露 醇【J Neurol Sci.2005】,128例，病后6h半球ICH，小剂量甘露醇或假治疗随机试验，试验组20%甘露醇，4h一次连续5d，后2d减量；对照组假治疗结果1m每组16例(25%)死亡3m两组预后无明显差异 试验组23例差，18例部分恢复，8例完全恢复 对照组18例差，20例部分恢复，9例完全恢复,其他脱水治疗,呋喃苯胺酸（速尿 2040mg静注，1次/68h甘油果糖-七叶皂苷钠白蛋白甘 油 盐 水：国内：溶血作用较多，不推荐使用！,颅压处理：其他,急性、持续高颅压 复查CT，确定是否外科处理CPP低于70 mmHg，用升压药，减轻脑血管扩张降颅压CPP过高(120 mmH

10、g)且超过脑内自身调节能力时，需使用降压药物,中国CVD指南建议,高颅压：脱水治疗，首选甘露醇不推荐所有脑卒中者均采用脱水治疗，不伴高颅压者，不宜脱水治疗脱水治疗无效或出现早期脑疝，可考虑外科治疗,糖 皮 质 激 素,动物试验：小剂量DXM有益临床试验：无益目前资料：不支持对缺血性卒中、脑出血和SAH使用糖皮质激素国内：多不主张使用,急性期血压管理,非常重要常被忽视,急性高血压反应(Acute Hypertensive Response),定义：出现症状24h内，连续测定5分钟，2次，SBP140 mmHg or DBP 90(Circulation 2008)常见、自限性、有预后意义SBP1

11、40 mmHg 75%;180mmHg 20%（563,704 美国急诊卒中患者中，45330例ICH，Am J Emerg Med 2007）,急性高血压反应(Acute Hypertensive Response),原因原有慢性高血压加重或控制不良Cushing-Kocher反应（脑干受压反应）卒中后应激反应：自主神经活性失衡或单纯血循环中儿茶酚胺和脑利钠肽增加,血压管理原则,个体化目前指南依据未完成的证据，血压干预试验仍在进行需考虑因素：慢性高血压、年龄、起病时间、临床表现、维持MAP 90-130mmHg、ICP增高者CPP70 mmHg,美国指南(Circulation 2007),

12、SBP200mmHg或MAP150mmHg，持续静脉给药，积极降压，每5分钟测一次血压SBP180mmHg或MAP130mmHg，怀疑ICP增高，监测ICP，间断或持续静脉用药降压，保证CPP60-80mmHgSBP180mmHg或MAP130mmHg，ICP不高，间断或持续静脉用药适度降压（MAP 110mmHg或血压160/90mmHg），每15分钟进行一次体格检查,美国指南(Circulation 2007),用于ICH患者降压的静脉药物,Lower treatment blood pressure is associated with greatest reduction in hem

13、atoma growth after acute ICH(Hypertension 2010),SBP：130-140 mmHg可能最大限度控制血肿扩大,ICH（中国CVD指南）,个体化；根据血压升高程度相应处理BP200/110mmHg：脱水治疗同时慎重平稳降压，血压控制在略高于发病前水平或180/105mmHg左右SBP 170200mmHg或DBP 100110mmHg：先不降血压，脱水降颅压使血压降低；密切观察血压，如继续升高，按前者处理SBP 165mmHg或DBP 95mmHg：不需降血压治疗，通过降颅压可达到降血压效果,Ongoing Clinical Trials,止 血 治

14、疗,6-氨基已酸无效 Neurocrit Care(2004)依他凝血素(重组活化因子VIIa rFVIIa)(recombinant activated factor VII)强力止血启动因子治疗血友病出血也可用于凝血功能正常的止血治疗,止 血 治 疗（N Engl J Med 2005）,方法：随机、双盲、安慰剂对照资料：399 例，发病4h内治疗治疗：rFVIIa：40g/kg、80g/kg、160g/kg结果限制血肿扩大程度50%左右对照组血肿增加29%；实验组：16%、14%和11%（40g/kg、80g/kg和160g/kg）90d死亡率：对照组29%；治疗组18%动脉血栓拴塞增加

15、5%,Phase III FAST(N Engl J Med 2008),目的：安全性、剂量方法：随机试验，821例起病3h内，对照组（263）；rFVIIa：20 g/kg（265）或80 g/kg（293）结果稳定血肿和安全性与Phase IIB一致 3m后，死亡或残疾率分别为24%、26%、29%，死亡率无差别动脉血栓形成：5%、6%、10%FAST study未证实起病3小时内使用rFVIIa可改善ICH预后，FDA没批准rFVIIa作为治疗ICH的适应症,Phase III FAST,以下情况有潜在获益70岁以下基础血肿小于60 ml 基础脑室出血小于5 ml 病后2.5h以内 Su

16、bgroup analysis in the FAST trial:a subset of intracerebral hemorrhage patients that benefit from recombinant activated factor VII.Stroke 2008rFVIIa产家放弃申请成为ICH治疗用药,止血药物：中国CVD指南,一般不用 凝血功能障碍者可用，时间不超过1w,亚低温治疗：中国CVD指南,辅助治疗的一种方法初步研究认为是一有前途的治疗，且越早用越好有条件单位可试用并总结经验,血 糖,50%急性期血糖升高。高血糖见于各种类型急性CVD。预后较血糖正常者差原因D

17、M史原有潜在DM或低葡萄糖耐受应激或反应性高血糖促肾上腺皮质系统激活（ACTH，皮质醇）交感神经系统激活,血 糖,多在病后12h内升高，血糖升高水平与卒中严重程度有关。1w内死亡者血糖最高，ICH血糖改变高于脑梗死建 议（中国CVD指南）急性卒中者常规测血糖，血糖升高者应监测血糖升高时用胰岛素控制血糖：8.3mmol/L以下急性卒中者有低血糖时及时纠正,血糖(J Clin Neurosci 2008),原发基底节出血(PBGH)传统方法（皮下注射胰岛素）控制血糖7例：8.1-10.0 mmol/L；持续静脉滴注胰岛素5例：4-8 mmol/L结果：持续静脉滴注胰岛素将血糖控制在4-8mmol/

18、L可改善出血周围半影区血流动力学、氧供以及生化平衡,深静脉血栓形成(DVT)与肺栓塞(PE),危险因素：静脉血流淤滞、静脉系统内皮损伤和血液高凝状态DVT可出现于病后第2d，高峰47d仅2%DVT有症状。瘫痪重、年老及房颤者发生DVT比例更高DVT最严重并发症PE，约25%急性期死亡由PE引起,中国CVD指南建议,瘫痪重、长期卧床者预防；早期做D-二聚体检查，升高者行多普勒超声、MRA等鼓励患者尽早活动、腿抬高、穿弹性长统袜；尽量避免下肢静脉输液，特别是瘫痪侧肢体有DVT及PE风险者预防性使用低分子肝素已发生DVT及PE者，应行生命体征及血气监测，给予呼吸循环支持及镇静止痛等治疗；绝对卧床、避

19、免用力；同时用低分子肝素治疗。症状无缓解、近端DVT或有PE可能者予溶栓治疗ICH或有出血倾向者避免用抗凝与溶栓治疗,预 防 深 静 脉 血 栓（ICH）,小规模前瞻性研究，病后第2天小剂量肝素(5000单位，2次/日)皮下注射明显降低深静脉血栓形成及肺栓塞发生，不增加颅内出血机会 J Neurol Neurosurg Psychiatry(1991)使用低分子肝素,静脉血栓栓塞（Venous Thromboembolism,VTE）,VTE包括DVT或PE有症状VTE发生率：3%-7%(Thromb Res 2008；Neurocrit Care 2009)无症状VTE发生率：约17%(Ne

20、urology 2005),静脉血栓栓塞预防,近期两个指南建议：首先使用间歇气动压迫装置(IPC)；证实出血停止或病情稳定后使用低剂量普通肝素或低分子肝素Chest guidelines：ICH次日开始预防用药（Chest 2008）AHA/ASA guidelines：起病后3-4天开始预防用药(J Neurol Neurosurg Psychiatry 1991),癫 痫,临床癫痫发作：8%；亚临床癫痫发作：30%(Lancet Neurol 2012)脑电图：多形电活动明显；节律紊乱、慢波增多、不对称性（Stroke 1992）28%致癫痫电活动可能发展为强直或非强直性癫痫发作，加重神经

21、元损害及病情癫痫持续状态1-2%；癫痫危险性为5-20%；脑叶出血为早期癫痫独立危险因素（Epilepsia 2002）NICU内非痉挛性癫痫持续状态10%(Stroke 2007),抗癫痫治疗,不必预防性使用抗癫痫药物：无随机试验证实(Clin Electroencephalogr 2002)AHA建议某些患者预防性使用抗癫痫药物1个月，无发作停用 Stroke(1999)脑叶出血：预防性抗癫痫治疗，降低癫痫发作,抗 癫 痫 治 疗,起病时有癫痫发作 抗癫痫治疗药物：苯妥因或苯巴比妥疗程30d后再无发作 停药2w后再次发作 长期治疗,单次癫痫发作,不必立即使用抗惊厥药物!观察!保护性措施：防

22、止误吸及碰撞伤!,癫痫持续状态治疗：迅速控制发作,10分钟内完成急诊处理 首选静脉用地西泮（安定）成人首剂20mg入5%葡萄糖510mg/分静推约1/3在3分钟内停止发作，4/5在5分钟内停止发作，作用时间仅维持1030分钟，需同时给其他抗惊厥药物，或60100mg加入5%葡萄糖溶液中静点静脉注射有明显的呼吸抑制作用，注射过快可发生呼吸骤停,治疗原则,30分钟之内完成后续治疗和处理苯巴比妥钠肌肉注射丙戊酸钠（德巴金）静脉注射足量上述药物仍不能控制，考虑气管插管，由麻醉师实施全身麻醉，应用肌肉松弛剂，麻醉深度可达3期4级,中国CVD指南,SAH、脑栓塞、分水岭脑梗死、脑叶出血是脑卒中后癫痫发作主

23、要原因病后23m发生的癫痫诊断为继发性癫痫，发生率7%14%急性期癫痫发作称为痫性发作,中国CVD指南：建 议,有痫性发作危险性者应保持气道通畅、持续吸氧、维持体温正常、纠正电解质紊乱及酸碱失衡、减轻脑水肿；但不推荐使用预防性抗痫治疗急性期痫性发作可用抗痉治疗，单次痫性发作或急性期痫性发作控制后，可不长期用抗痉药病后23m后再次痫性发作长期服药治疗,发热,40%，与预后不良及死亡率增加独立相关体温38.3C：基底节、脑叶，尤其是脑室出血或出血破入脑室发生率高处理中枢性发热：物理降温为主，可用冰帽或冰毯等，也可酒精擦浴，必要时予人工亚冬眠感染：合理使用抗生素AHA急性期保持体温正常（Stroke

24、 1999）,营 养,重症：尽早给予EN48h内开始肠内喂养 营养不良减少小孔径经鼻十二指肠管 误吸减少吞咽困难者，与第1w没有行肠内进食比较，尽早开始肠内进食者死亡率下降6%PEG早晚无区别 Lancet(2005),重症CVDCSPEN推荐意见,急性期合并吞咽困难，7d内开始EN(A)，推荐NGT(A)短期吞咽困难NGT；长期吞咽困难(超过1m)PEG(A)昏迷：短期(1m以内)NGT；长期(超过1m)(如PVS)PEG(D),中国CVD指南推荐意见,吞咽异常者入院48h内由专业人员行营养评价营养障碍者由营养专家制定食谱营养不良者予营养支持，尽可能经口进食经口进食不能维持营养，采用PEG或

25、NGT无营养障碍危险，病初57d内不必管饲。有营 养障碍者，可较早给予鼻饲轻和中度吞咽困难一般可用鼻饲过渡。长期不能吞咽者应选用PEG，多在病后24w后进行,神经疾病营养支持适应症共识,CVD伴吞咽障碍推荐EN支持发病48h内开始喂养急性期(4w)：PEG（A）昏迷：短期(4w)(如PVS)：PEG(D),康复治疗,早期将患肢置于功能位病情允许，危险期过后，应及早进行肢体功能、言语障碍及心理康复治疗,抗血小板及华法林相关ICH(J Neurol 2008),253例，7、14、28d死亡率28d总死亡率：43%，华法林：53%；阿司匹林：43%服华法林7、14、28d死亡率明显高服阿司匹林与早

26、期死亡无关服用抗血小板制剂(aspirin)ICH危险性增加40%,华法林相关ICH(Warfarin-related ICH,WICH),定义：华法林抗凝；ICH；INR 1.4非瓣膜病房颤卒中预防：抗凝治疗相对危险性降低60%，抗血小板治疗降低20%(Ann Intern Med 2007)ICH危险性增加5-10倍5-17%ICH与服华法林有关(Neurology 2007)服华法林ICH，死亡率加倍，进行性出血 50%(Stroke 2006)，病情加重危险性增加，致残率更高；出血量45毫升预示死亡1m死亡率至少50%,WICH处理,入住NICU(neuroscience-specif

27、ic ICU,Neuro-ICU)华 法 林 抗 凝逆 转：迅速将INR降到1.4以下目的：减少血肿扩大，为外科干预提供条件方法：Vit-K、新鲜冰冻血浆、rFVIIa及凝血酶原复合体浓缩剂以上方法各有利弊目前无WICH 治疗的专家共识,逆 转 华 法 林 抗 凝 治 疗 方 法,新鲜冰冻血浆与Vit-K 一起使用，目前最常用方法主要缺陷：时间过长（8-24小时），包括配型输入量过大（每 单位FFP 250毫升，平均4-6单位）INR恢复正常的时间（需几小时）耗时长，疗效差（延误外科干预时间以及导致血肿扩大）,逆转华法林抗凝治疗方法,凝血酶原复合体浓缩剂约15.5%NICU使用（Neurocr

28、it Care 2007）Vit-K依赖性凝血因子II,VII,IX和 X（不同产家产品含凝血因子量不同）INR恢复正常明显快于FFP加Vit-K，但有血栓栓塞并发症使用液体量少，费用略多于FFP加Vit-K,逆转华法林抗凝治疗方法,rFVIIa加速逆转速度 Blood Coagul Fibrinolysis(2003)单次静脉注射INR几分钟恢复正常，大剂量效果持续时间更长 Blood Coagul Fibrinolysis(1998)10g/kg-90g/kg疗效明显 Mayo Clin Proc(2004)疗效短，仅持续几小时（半衰期2.5小时），需同时使用Vit-K加FFP,Optim

29、al timing of resumption of warfarin after intracranial hemorrhage.(Stroke 2010),目的：WICH后恢复抗凝治疗的最佳时间不明，大规模回顾性队列研究方法：6年内2869例ICH结果：WICH 234例(8.2%)，177例(76%)第1周存活并随访，中位随访时间69w；59例平均5.6周后恢复华法林治疗；复发ICH风险为5.6，缺血性卒中为0.11；10-30w后恢复使用华法林ICH或缺血性卒中合并风险最低结论：恢复华法林治疗合适时间为WICH后10-30w,抗 凝 治 疗 的 逆 转,必须使用抗凝治疗时，如人工心脏瓣

30、膜，病后10-14d开始规范抗凝治疗?(Chest 2001),ICH后抗血小板制剂使用(Neurology 2006),再出血率：脑叶出血高于深部出血(2年累积发生率：22%vs 4%;p=0.007)抗血小板制剂使用：22%病例(脑叶：27/127,深 部半球：19/80)与再出血无关 结论：ICH后抗血小板制剂较常用，不明显 增加再出血危险性,Prior antiplatelet therapy and outcome following intracerebral hemorrhage:a systematic review(Neurology 2010),目的：系统回顾及meta分析

31、ICH前使用抗血小板制剂与ICH后死亡率及预后差相关结论：ICH前使用抗血小板制剂与死亡率增加独立相关；与预后不相关,神经保护治疗（Neuroprotective therapies）,目前没有任何一项神经保护治疗对ICH有效！,中国CVD指南建议,ICH基础治疗：内科治疗 中心环节：脱水降颅压、调控血压、防治并发症,总 结,影响ICH预后的主要因素出血量大(30毫升)募下出血病初格拉斯哥评分低年龄大于80岁破入脑室收缩压过高或过低EEG异常起病时血糖高药物治疗有效：深部血肿；颅压升高；高血压；癫痫,将 来 治 疗 方 向,现状：几十年来，对ICH治疗普遍态度为虚无主义需求：科学基础上通过积极NICU治疗提供证据的新疗法方向超早期强力降血压疗效值得研究有希望的方法：脑室出血溶栓治疗；针对凝血诱导血肿周围脑损伤的新型抗炎症药物一旦取得成功，将大大改善ICH治疗及预后,谢谢！,