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1、认识钙平衡补钙：应避免过犹不及,David A.Bushinsky,MD医学、药理学、生理学 John J.Kuiper 杰出教授罗切斯特大学医学院肾病科主任罗切斯特大学医学中心罗切斯特市,纽约州美国,Disclosure Statement,The content and clinical recommendations with the best evidence available from all sources which I am involved will promote quality or improvements in healthcare and will not pro
2、mote a specific proprietary business interest of a commercial interest in nature.I will uphold academic standards to ensure balance,independence,objectivity,and scientific rigor in my role in the planning,development,or presentation of this CME activity,including any presentation of therapeutic opti
3、ons.The content will be well-balanced,evidence-based,unbiased.I will inform learners when I discuss or reference investigational or off-label use of therapeutic agents or product.,软组织,CKD 患者的钙代谢,骨骼,肾脏,肠道,CKD 患者的钙代谢,CKD患者体内钙分布异常:钙应位于骨但骨钙下降钙不应在血管壁但血管壁的含钙增加,CKD 患者的钙代谢,CKD患者体内钙分布异常:钙应位于骨但骨钙下降钙不应在血管壁但血管壁
4、的含钙增加Why？,CKD 患者的尿钙分泌降低,尿钙(mg/24h),Craver,L.et al.Nephrol.Dial.Transplant.2007 22:1171-1176,CKD 患者的钙代谢,骨骼,肠道,CKD 患者的钙代谢,钙净流入ECF将促进钙潴留可能引起血管钙化钙净流出ECF将加重继发性甲状旁腺功能亢进导致骨量下降,CKD 患者的钙代谢,相对于ECF的钙流是关键因素,目标:没有ECF相关的钙净流,骨骼,肠道,CKD 患者的钙代谢,典型的生理环境:酸血症继发性甲旁亢给予1,25(OH)2D3,CKD 患者的钙代谢,酸血症,骨骼,肠道,CKD 患者的钙代谢,继发性甲旁亢,骨骼,
5、肠道,CKD 患者的钙代谢,给予1,25(OH)2D3,骨骼,肠道,CKD 患者的钙代谢,典型的生理环境:酸血症继发性甲旁亢给予1,25(OH)2D3均会促使钙流入ECF,CKD 患者的钙代谢,软组织,骨骼,肠道,CKD 患者的钙代谢,软组织,透析机,骨骼,肠道,HD 患者钙流情况,透析间期的治疗饮食钙含量磷结合剂钙含量1,25(OH)2D3 的使用,钙摄入及其肠道净吸收,Drueke&Lacouk.Comprehensive Clin Neph 2007,透析治疗中的钙流情况,弥散：取决于浓度梯度透析液的钙浓度越高，流入患者的钙越多透析液的钙浓度越低，流出患者的钙越多 对流转运：含超滤液的钙
6、丢失超滤液量越高，钙丢失越多,Hou,AJKD 18:217,1991,Hou,AJKD 18:217,1991,透析过程中的钙流情况,透析液的钙浓度为1.25mM（2.5mEq/L）时流入=ECF 获得+5.4 mmole Ca Hou平衡=ECF 丢失-0.14 mMole Ca-Fabrizi流出=ECF丢失-4.7 mMole Ca-Singrist 流出=ECF丢失-8.1 mMole Ca-Malberti,HD 患者的钙流模型,?,透析机,骨骼,肠道,钙流模型的假设条件,血液透析，一周3次透析液钙浓度=1.25mM（2.5mEq/L）若不采用超滤，则透析过程中无净钙流每次透析3L
7、超滤液若不使用活性维生素D，则膳食钙吸收率为19%；若使用活性维生素D，则膳食钙吸收率为25%不受剂量影响 来自 J.Coburn,钙流模型的假设条件,所有活性维生素D药物对吸收率的升高作用相同 来自饮食和磷结合剂的钙吸收率相同 从粪便排出的钙为3.6mmol/天 从汗液丢失的钙为1.6mmol/天 尿钙=(GFR x UFCa x(1-frCa)=0 没有骨相关的净钙流,HD 患者的钙代谢,每周净钙流,钙摄入为?mg,1,25D?透析液钙浓度1.25mM,3L 超滤,0mMole,透析机,骨骼,肠道,HD 患者的钙代谢,0mMole,+2.3 mMoles/周,ECF 获得117 mMole
8、s/年,透析机,骨骼,肠道,钙摄入为1500mg,不使用1,25D透析液钙浓度1.25mM,3L 超滤,每周净钙流,HD 患者的钙代谢,0mMole,+17.7 mMoles/周,ECF 获得920 mMoles/年,透析机,骨骼,肠道,钙摄入为1500mg,使用1,25D透析液钙浓度1.25mM,3L 超滤,每周净钙流,HD 患者的钙代谢,0mMole,+18.9 mMoles/周,ECF 获得984 mMoles/年,透析机,骨骼,肠道,钙摄入为2000mg,不使用1,25D透析液钙浓度1.25mM,3L 超滤,每周净钙流,HD 患者的钙代谢,0mMole,+39.4 mMoles/周,E
9、CF 获得2046 mMoles/年,透析机,骨骼,肠道,钙摄入为2000mg,使用1,25D透析液钙浓度1.25mM,3L 超滤,每周净钙流,透析患者 ECFCa 的变化情况（ECFCa）,Bushinsky,D.A.CJASN;5:12;2010 Bushinsky,D.A.,NDT;2012,软组织,CKD 患者的钙代谢,透析机,骨骼,肠道,正常人群中正钙平衡的相关研究证据,补钙对正常人群心血管系统的作用,Bolland et al.Br.Med J.341:C3691,2010,心肌梗死风险增加 27-31%卒中风险增加12-20%,补钙对正常人群心血管系统的作用,Bolland et
10、 al.Br.Med J.341:C3691,2010Reid et al.Osteoporosis Int.22:1649,2011,研究样本瑞典乳房 X 光摄影队列,Michalsson K et al.BMJ 2013;346:bmj.f228,Michalsson K et al.BMJ 2013;346:bmj.f228,多因素校正的样条曲线：平均累积的饮食钙摄入和总钙摄入，与全因死亡、心血管死亡、缺血性心脏病死亡以及卒中死亡风险之间的关系,CKD 患者中正钙平衡的相关研究证据,低钙或高钙饮食 CKD3-4 期患者的钙平衡状态,N=6例CKD患者，N=6例健康对照低钙摄入（800mg
11、/日）和高钙摄入（2000mg/日）的交叉研究进行为期2周的饮食控制住院48小时内进行钙平衡测试,Spiegel DM,Brady K.Kidney Int.2012;81:1116-1122.,低钙饮食者表现为钙平衡高钙饮食者表现为正钙平衡,高/低钙饮食对血磷和血钙均无影响,钙/磷平衡研究中 CKD3-4 期患者的钙动力学,N=8例CKD患者饮食控制（957mg/日的钙摄入）的患者，给予安慰剂或碳酸钙（1500mg/日的含钙量）的交叉研究进行为期3周的饮食控制印第安纳临床研究中心的住院患者，进行2周的钙平衡和动力学研究,Hill KM,Martin BR,Wastney ME,et al.K
12、idney Int.2013 May;83(5):959-66.,安慰剂组表现为钙平衡钙剂组表现为正钙平衡,结论,因此，很多HD患者，其透析液钙浓度为1.25mM，如果在接受活性维生素D治疗的基础上服用1500mg钙剂，则似乎表现ECFCa升高潴留的钙量显著：患者每日服用2000mg钙剂，且接受1,25(OH)2D3治疗，则患者一年的蓄积量可达人体内钙总量的6.5%未来需要更多研究，来证实该模型的假设是否成立，若成立，则潴留钙的转归如何以CKD3-4期患者为样本的新临床研究，以及司维拉姆的相关研究，均支持该项模型,Questions?,School of Athens/Scuola di Atene:Raphael/Raffaello Sanzio(1483-1520).Vatican.The School of Athens portrays Plato,Aristotle,and other ancient philosophers engaged in philosophic inquiry.,Thank you!,
