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1、第五章 心搏骤停与心肺脑复苏,张家口学院附属人民医院（张家口市第一医院）医 务 处 副处长 应 急 办 主 任 胸心外科 主治医师 房 涛,1,很多名人死于心脏骤停，而在心脏骤停的那一刻，他们没有得到及时的心肺复苏。,2,私人医生莫瑞为迈克尔注射了过量的异丙酚致其心跳呼吸骤停,3,著名相声大师马季在家中突发心脏病逝世。,马季喜欢吃炸酱面，在他去世的那天早上，可能吃多了面，然后就晕倒了，再也没有醒来。,4,2005年8月18日凌晨4时，著名小品演员高秀敏心脏病突发去世，享年46岁。,死因：心脏病（对外公布）有人讲：过劳是诱因，据何庆魁说可能是呕吐窒息。,5,侯耀文的死因跟马季很相似,都是突发心梗
2、去世。,当急救人员到达现场时，侯耀文的心跳脉搏血压已经全部消失。医护人员进行迅速抢救，但四十分钟后，侯耀文没醒来，匆匆离开人世。,6,新娘是名护士，因为奋勇救人被赞是“最美新娘”。,正在拍婚纱照的一对新人，突然发现前方海滩上有名心脏病突发者，于是新娘直接从台阶上跳了下去，狂奔数十米跑到心脏病突发者身前，使用了心肺复苏、人工呼吸等急救措施，对心脏病突发者进行抢救。可惜的是虽然经过十多分钟的急救，但还是没有挽回心脏病患者的生命。这名新娘被市民赞以最美新娘的称号。,7,第一节 心搏骤停,概 述心搏骤停（SCA）：是指在严重致病因素作用下心脏突然停搏，心音消失，重要脏器，特别是脑组织的严重缺血缺氧，以
3、致出现呼吸停止，意识丧失等一系列症状。,8,概述,心脏停博：指各种慢性疾病的晚期于临终前表现的心搏停止。猝 死：是指平素健康的人或病情稳定或正在改善中的患者，突然发生意料之外的循环、呼吸停止，在发病后6小时内死亡。,9,鉴 别,心脏骤停 cardiac arrest 心脏停搏 asystole 心脏猝死sudden cardiac death,是指心脏射血功能（搏动）突然终止，导致全身血液循环处于停止状态。未预料的、刚发生的停搏,是任何患慢性病者在死亡时的必然结果，心跳都会停止，这就称为“心脏停搏”、而非“骤停”，二者有本质的不同。预料之中的停搏,是指由于心脏原因引起、以急性症状开始一小时内、
4、骤然丧失意识为前提的、无法预料的自然死亡。强调自然、快速、不被预知。,10,Las Vegas（拉斯维加斯）：心脏猝死抢救成功率是全世界最高（74%）,11,重视 当地人口密集的公共场所都会放置心脏除颤仪等急救设施 普及 当地法律规定年满18岁的青年都要学会急救，复苏知识灌输到了公众,Las Vegas 的经验,12,What have been done in US,美国采用短期学习以心肺复苏为主要内容的急救知识和技能班，通过考试后，可获得CPR培训证书在美国学校里，普遍开设复苏急救常识课程,13,心跳呼吸骤停是最紧急事件。心跳一旦停止，全身血液循环立即停止，脑组织、心肌组织及全身各脏器缺血
5、、缺氧，很快出现功能丧失和细胞坏死。一般来说，心跳停止后出现下列变化：10Sec-意识丧失30Sec-呼吸停止60Sec-瞳孔散大固定4Min-糖无氧代谢停止5Min-脑内ATP枯竭6Min-脑神经不可逆病理变化 因此，一旦发现患者出现心跳呼吸骤停，应在6Min内迅速给予基础生命支持术。,时间就是生命,概 述,14,概 述,4分钟内复苏-近50%的人救活，46分钟开始复苏者-仅10%可以存活，超过6分钟开始复苏者-存活率仅4%，10分钟以上开始复苏者-存活可能更小，12分钟以上开始复苏者-几乎无存活可能。由最初目击者开始复苏最为有效。,心跳停止,15,16,时间就是生命！,院外死亡率高的原因：
6、,最初目击者不懂急救方法 在呼叫救护人员、等待中耽误了时间 最初目击者作出了错误的处理,16,（一）、心脏骤停的原因1、心源性原因（心脏疾病）冠心病-主要病因非粥样硬化性冠状动脉病心肌疾病主动脉疾病瓣膜性心脏病其他,17,2、非心源性疾病原因呼吸停止严重酸碱失衡及电解质紊乱药物中毒或过敏麻醉和手术意外意外事件：电击、雷击、溺水各种原因引起的休克和中毒其他：临床诊疗技术操作等,18,（二）、心脏骤停的类型,心脏骤停的心电图类型心室颤动心室静止心电机械分离,19,20,心室颤动,心肌纤维快速不规则颤动(不同步快速收缩)ECG:QRS波群消失，代之以振幅与频率极不规则的颤动波，频率200500次/分
7、,21,心室颤动 成人占80%，常见原因为急性心肌梗塞，急性心肌缺血，低血钾，药物中毒，触电早期等等。较易复苏成功,22,心室停顿(心室静止),ventricular standstill asystole cardiac standstill心室完全无收缩，ECG无心室激动波，偶见P波,23,心室静止 常见原因为高血钾，室性自主心律或病态窦房结综合征，高度或完全性房室传导阻滞等。(小儿心室静止约占78%，室性心律的发生率10%)心肌完全失去电活动力。较难复苏成功,24,心电-机械分离,electro-mechanical dissociation,EMD缓慢无效的心室自主节律，QRS波群宽而
8、畸形，低振幅，2030次/分以下,25,心电-机械分离 常见于广泛的心肌损害，或其他原因引起的心脏破裂，心包填塞或严重休克等。常是心脏处于“极度泵衰竭”状态，心脏已无收缩能力。较难复苏成功,为死亡率极高的一种心电图表现,26,心跳骤停结局,三种类型的血流动力学结局相同:心室有效循环停止全身性缺血缺氧心室颤动值得高度重视:室颤发病率最高复苏成功率最高,27,（三）、心脏骤停的临床表现,意识突然丧失或伴有短阵抽搐大动脉搏动消失，血压测不出心音消失瞳孔散大(常于心脏停搏30-40秒钟后才出现，1-2分钟后才固定)面色苍白、青紫呼吸呈叹息样或停止(多发生在心跳停止后30秒内),28,（四）、心脏骤停的
9、判断,意识突然丧失大动脉搏动消失(颈动脉、股动脉、肱动脉)呼吸消失,在诊断和急救时应注意避免,不要等待静听心音不要等待心电图的检查不要等待测血压-以节省更多的时间,29,颈动脉位置从体表观察，颈动脉位于喉部甲状软骨两侧，胸锁乳突肌的内侧,30,股动脉位置在腹股沟中点处位置表浅，可摸到搏动，是临床上急救压迫止血和进行穿刺的部位。,31,肱动脉搏动位置：肘窝向上2厘米臂内侧，肱动脉平第4肋软骨,32,2000国际CPR指南规定,非专业人员:无需检查脉搏，发现患者无反应和无呼吸 即可进行胸外心脏按压或电除颤 专业人员:检查脉搏，同时观察呼吸、咳嗽和运动等时间不超过10秒若不能肯定，应立即行胸外按压,
10、33,第二节 心肺脑复苏,心肺脑复苏（CPCR）是对心脏停搏病人所采取的以恢复循环、呼吸和中枢神经系统功能为目的的抢救措施。其心肺复苏是基础，必须争分夺秒，正确施行。,34,心肺复苏 Cardiopulmonary Resuscitation CPR,针对心跳、呼吸停止所采取的抢救措施，即用心脏按压或其他方法形成暂时的人工循环并恢复心脏自主搏动和血液循环，用人工呼吸代替自主呼吸并恢复自主呼吸，达到恢复苏醒和挽救生命的目的。,35,心肺脑复苏(Cardio-Pulmonary-Cerebral Resuscitation CPCR),心搏呼吸骤停病人复苏的成功，并非仅指心搏和呼吸的恢复，而必须达
11、到神经系统功能的恢复。脑复苏决定患者的生存质量。,心脏骤停 4分钟内进行BLS,8分钟内进行心脏除颤,存活率可达40%,36,心肺复苏生存链：1992,早启动 早CPR 早除颤 早ALS,37,2010 Cardiopulmonary Resuscitation,38,2015急救成人生存链,39,2.生存链一分为二,AHA 成人生存链分为两链：一链为院内急救体系，另一链为院外急救体系。,40,院外急救,手机时代，充分利用社会媒体呼叫施救者，手机等现代化电子设备能够在院外急救中发挥重要作用,41,院内急救,院内急救应以团队形式实施心肺复苏：早期预警系统、快速反应小组（RRT）和紧急医疗团队系统
12、（MET）。,42,现代心肺脑复苏术组成,基本生命支持 BLS Basic Life Support初期复苏或基础生命支持（BLS）或现场急救 高级生命支持 ALS或ACLS Advance Life Support二期复苏或加强生命支持（ALS）持续生命支持 PLS Prolonged Life Support后期复苏或长程生命支持（PLS）,43,生死时速,尽在CPCR,44,指南的核心内容,CPR 三个阶段 ABCD 四步法第一阶段 C 胸外按压 A 开放气道 B 人工呼吸 D 体外除颤第二阶段 A 气管插管 B 正压通气 C 继续CPR D 药物应用第三阶段 A 气道控制 B 高浓给氧
13、 C 体征评估 D 鉴别预后,45,C Circulation 人工循环A Airway 开放气道B Breathing 人工呼吸D Defibrillation 电击除颤目的在于尽快地恢复血氧供应。力争呼吸心跳骤停后4分钟内开始。,一：基础生命支持BLS Basic Life Support,初步CABD=基本生命支持（BLS）-CPR2015国际新指南,46,基础生命支持程序*The sequence of BLS:,Breathing,Assessment,EMS Activation,Airway,Circulation,Defibrillation,47,基础生命支持,主要内容：快速
14、评估现场，安全及自我防护CABD四个步骤首先判定患者有无意识和自主呼吸、循环体征,48,基础生命支持-快速识别,判断患者有无反应、呼吸和循环体征判断患者有无意识：轻轻摇动患者的肩部，呼叫：“喂！你怎么啦？”注意：时间应在10Sec之内，不可过长；摇动患者不可过度用力，以免加重原有损伤；可轻拍患者面部和肩部。,49,评估呼吸（不大于10秒）一看：胸部起伏 二听：呼吸声 三感觉：气吹到脸上判断大动脉搏动：时间不超过10秒，非专业人员无需检查大动脉搏动。检查颈动脉用食指和中指并拢，从患者气管正中部向旁滑23cm。,50,基础生命支持-呼救,院外：启动EMSSTelephone:初步确定患者意识丧失，
15、招呼别人前来协助抢救；帮助打电话“120”，讲清楚现场地址和患者情况。When、what、where、who、why先求救再急救：成人呼吸心跳停止，一般先呼救(phone first)，后基础生命支持；先急救再求救：8岁以下儿童、溺水、创伤、药物中毒、过敏、窒息等应先CPR 1分钟后再呼救(phone fast)。院内：边救治边按通紧急呼救系统,5W,51,基础生命支持-体位,复苏体位呼救的同时，迅速将病人摆放成仰卧位翻身时轴线翻身，保护颈部，身体平直摆放的地点：地面或硬板床注意解开病人衣领、领带以及拉链,52,快速反应，团队协作,施救者应同时进行几个步骤，如同时检查呼吸和脉搏，以缩短开始首次
16、按压的时间；由多名施救者形成综合小组，同时完成多个步骤和评估（分别由施救者实施急救反应系统；胸外按压、进行通气或取得球囊面罩进行人工呼吸、设置除颤器同时进行）。,C 人工循环 用人工方法通过增加胸内压或用手挤压心脏产生血液流动，为冠状动脉、脑和其他重要器官提供血液灌注。,54,人工循环胸外心脏按压机制:胸骨中下1/3加压，增加胸内压(胸泵)或直接挤压心脏(心泵)，促使血液流向肺部及其他重要脏器 胸泵机制？心泵机制？何为主导，因人而异，因时而异近年主张胸泵学说，总之有效,55,C胸外心脏按压,体位:平卧于硬平面,如病人是俯卧位的，将其翻正至仰卧位。按压部位:胸骨中、下1/3交界处 按压幅度:用力
17、压:垂直下压5 cm 频率:快速压:100次/min,尽量不间断。按压/通气比:30:2(CPR2005),56,按压部位:,胸骨中、下1/3交界处；两乳头连线中点；婴儿在连线中点稍下方。一手掌与胸骨纵轴平行，另一手置 于其上，两只手平行重叠。,57,按压方式:,垂直下压5cm,婴儿大约4cm，儿童大约5 cm,按下后应让胸骨回复，按下与松开 的时间相等。放松时手掌仍与病人 胸壁保持接触,58,频率:100次/min原规定:80-100次/min按压/放松时间:50%按压/呼吸比:30:2儿童和婴儿15:2中间不换手,59,现场心肺复苏术,60,按压深度变更,首次规定按压深度的上限：在胸外按压
18、时，按压深度至少5厘米，但应避免超过6厘米。旧指南仅仅规定了按压深度不低于5厘米。新指南认为，按压深度不应超过6厘米，超过此深度可能会出现并发症，但指南也指出，大多数胸外按压不是过深，而是过浅。对于儿童(包括婴儿小于一岁至青春期开始的儿童)，按压深度胸部前后径的三分之一，大约相当于婴儿4厘米，儿童5厘米。对于青少年即应采用成人的按压深度，即56厘米。,61,按压的频率,按压频率规定为100120次/分。原指南仅仅规定了每分钟按压频率不少于100次/分，但一项大样本的注册研究发现，如果按压频率(超过140次/分)过快，按压幅度则不足。指南也指出，在心肺复苏过程中，施救者应该以适当的速率(100至
19、120次/分)和深度进行有效按压，同时尽可能减少胸部按压中断的次数和持续时间。,62,别再使劲按了！费劲！,新指南规定，胸部按压在整个心肺复苏中的目标比例为至少60%。指南把心肺复苏与驾车行驶进行了比较。在驾车行驶时，一天行驶的里程数不仅受行驶速度影响，还受中途停顿的次数和时间影响。以60英里/小时的速度不中断行驶，则实际行驶距离为一小时60英里。以60英里每小时的速度行驶，但中途停顿10分钟，则实际行驶距离为小时50英里。停顿越频繁，停顿时间越长，则实际行驶里程越少。,63,离开胸壁,为保证每次按压后使胸廓充分回弹，施救者在按压间隙，双手应离开患者胸壁。原指南仅建议，每次按压后，施救者应让胸
20、廓完全回弹，以使心脏在下次按压前完全充盈。如果在两次按压之间，施救者依靠在患者胸壁上，会妨碍患者的胸壁会弹。,64,有效按压的判断标准,1）能触到大动脉搏动 2）皮肤色泽转红润 3）散大的瞳孔缩小 4）自主呼吸恢复 5)意识恢复 6）收缩压在60mmHg 7）经心电监护显示有效波形 8）有尿,65,66,2023/8/15,现场心肺复苏术,-闭式按压常见的错误:,按压时除掌根部贴在胸骨外,手指也按在胸壁上,易导致肋骨或肋骨软骨交界处骨折按压定位不正确,向下错位易导致剑突折断损伤肝脏,向两侧错位易导致肋骨或肋软骨骨折,导致气胸、血胸抢救者按压时肘部弯曲，按压力量减弱，达不到5cm,66,冲击式按
21、压、猛压，效果差，且易导致骨折放松时手掌面离开胸骨定位点，造成下次按压时部位错误，引起损伤放松时未能使胸部充分回复，影响血液的充分回流按压速度不自主加快或减慢，影响复苏效果,67,单纯胸外按压CPR,问题的由来:口对口的顾虑:传染疾病？您愿意对陌生人实施口对口人工呼吸吗？救生员，大多数不愿意；医师，45%不愿意；护士，80%不愿意；路人，85%绝对不愿意 您愿意进行单纯按压CPR吗？70%愿意进行单纯按压CPR,68,单纯胸外按压CPR,可行与否？早期血液中尚有氧，因循环停止不能被利用。按压胸廓导致自动通气，可有接近正常的分钟通气量、PaCO2和PaO2不作人工呼吸有利于尽快开始胸外按压201
22、0指南规定:对成人患者复苏时，若不愿或无法进行口对口人工呼吸，应先行单纯胸外心脏按压。单纯胸外按压也较无CPR效果好。,69,畅通气道(A)迅速检查口腔有无异物，如呕吐物，假牙等，立即予以清除。然后按以下手法开放气道以保持呼吸道通畅。,70,1、仰面举颏法（最常用）2、托下颌法（双手抬颌法）3、仰面抬颈法（颈外伤忌）,开放气道,1、仰面举颏法（最常用）2、托下颌法（双手抬颌法）3、仰面抬颈法（颈外伤忌）,71,B 人工呼吸口对口的人工呼吸口对鼻的人工呼吸口对口鼻呼出气氧浓度16，PaO2可达10.7kPa(80mmHg,72,73,2023/8/15,现场心肺复苏术,口对口人工呼吸,口对鼻人工
23、呼吸,-人工呼吸-,73,人工呼吸,在用1L气囊时所需容量为1/2或2/3，而2L气囊时为1/3。使用低潮气量的优点是减少胃膨胀的发生率。,74,通气,无论是否因心脏病所导致的心脏骤停，医护人员都应提供胸外按压和通气。旧版指南仅指出，急救人员和院内专业救援人员都可为心骤停患者实施胸外按压和人工呼吸。,75,76,2023/8/15,引起心跳骤停最常见的致命性心律失常是室颤 室颤可能在数分钟内转为心脏停止 电除颤是治疗室颤最有效的措施 除颤成功的可能性随着时间的推迟而减少或消失，每延迟l分钟成功率将下降7%10%,早期电除颤的理由,D 除颤(Defbrillation),76,D 除颤胸外电击除
24、颤的位置常为前侧位：即前电极置于胸骨右侧锁骨下方，侧电极在左侧第45肋间（左乳头）左侧，电极中心在腋中线上。,77,电击能量：直线双向波首次120J，双向方形波150-200J,单向波360J。不清楚厂家提供的除颤能量范围可选择200J。,78,电击除颤存活链的重要环节，提前到BLS阶段 2010指南要求:院内3分钟、院外3-5分 钟内完成,79,除颤,10 年的指南中，在 AED 就绪时，应先进行 1.5-3 分钟的 CPR,然后再除颤。最新版则提出：当施救者可以立即取得 AED 时，对于成人心脏骤停患者，应尽快使用除颤器；若不能立刻取得 AED，应该在他人前往获取以及转变 AED 的时候开
25、始心肺复苏，在设备提供后尽快尝试进行除颤。,80,除颤器类型,自动体表除颤器(AEDs,automated external cardiac defibrillator)普通非同步性体表直流电除颤器:院内常用除颤电能(成人，体表)首次200J，第二次200300J，第三次360J。儿童2J/kg。观察ECG，必要时35分内重复，或变换体位,81,除颤步骤steps to operate defibrillator,打开电源 粘贴电极板 选择能量 离开病人按电击按钮,82,83,新指南建议应用AED时,给予1次电击后应该重新进行胸外按压,而循环评估应在实施5个周期(约2分钟)CPR后进行。,注
26、意,大部分除颤器可1次终止室颤,中断按压去检查可能并不存在的室颤,其合理性值得怀疑。而且,室颤终止后数分钟内,心脏并不能有效泵血,立即实施CPR十分必要,84,先除颤？先CPR？,成人（8岁）：5min的猝死：先除颤 5min的猝死：先CPR（2min/30：25），接好除颤器后再除颤。儿童（18岁）：先CPR（2min/15：25），接好除颤器后再除颤。婴儿（1岁）：不适用AED。,85,成人心肺复苏术后复苏体位,挥手再见,适应于已经具备正常呼吸和有效循环的无意识患者。复苏体位可维持患者气道通畅,减少气道阻塞和误吸的危险。最理想的复苏体位是稳定的、接近真正侧卧、头部稳定及胸部没有压力限制呼吸
27、,86,复苏体位,挥手再见,87,复苏效果的判断,一、复苏有效的指标皮肤、粘膜 复苏有效时，面色口唇颜色由紫绀转为红润大动脉搏动 若停止按压后可触及颈动脉、股动脉等大动脉搏动，说明病人心跳已恢复瞳孔 由大变小神志 患者出现脑功能恢复迹象如眼球活动、睫毛反射与对光反射、甚至手脚开始抽动，肌张力恢复呼吸 自主呼吸出现，但并不意味可以停止人工呼吸，如自主呼吸微弱，仍应坚持口对口呼吸或其他呼吸支持。肱动脉收缩压60mmHg,88,注意事项,1.按压者的更换 若有2个复苏者，每2分钟更换一下按压和通气的角色，以提高复苏质量。2.预防胃胀气 胃胀气可阻碍肺通气并造成呕吐和误吸。防止胃胀气的发生，吹气时时间
28、要长，2秒钟以上，气流速度要慢，做到缓慢而悠长的吹气。,89,终止复苏的指标,1、复苏成功 经积极复苏后自主呼吸及心跳已有良好恢复。2、脑死亡 脑死亡的诊断要点:有明确病因，且为不可逆性深昏迷，对任何刺激无反应无自主呼吸脑干反射消失心电图呈一直线或任何方法证明无脑血流不可逆性心脏停搏 以上脑死亡诊断标准14点加上无心跳、又正确持续心肺复苏30分钟以上无反应者。,90,总结：CPR操作流程,判断意识：判断环境拍打肩部并呼叫病人.检查呼吸：面感鼻孔气流、耳听呼吸声音、眼观胸廓起伏（专业人员需同时检查脉搏，时间小于10秒）求救呼叫：急呼120，或者通知身旁其他人呼叫救护人员，同时记录时间胸外按压：部
29、位取胸骨中下三分之一处，也可简便取两乳头连线中点（男性）或右手沿一侧肋弓向上摸到剑突，左手掌根紧贴剑突上两横指处(女性），两手掌根重叠，手指翘起不得按于肋骨上；频率100-120次/分，按下与松开的时间相同（松开时手掌不得离开胸壁）；两手臂肘关节伸直，垂直用力，幅度5-6厘米，不能超过6厘米；按压通气比为30：2,91,开放气道：仰头抬颏法（最常用），左手小鱼际按压额部，右手食指中指抬举颏部，使头颈后仰 去除异物：用单手食指钩出口腔中固体异物（未见异物，可省去此操作）人工通气：吸一口气，一手食指拇指捏住鼻孔，口对口密闭，两次缓慢人工通气（每次吹气时间不少于2秒，两次吹气间留有呼气时间，吹气同时
30、要观察到胸廓起伏）,92,再次检查：完成5个循环的按压通气后评估心跳呼吸（面感鼻孔气流、耳听呼吸声音、眼观胸廓起伏，同时手指触摸颈动脉搏动）即刻除颤：涂抹电极膏，取360J功率，充电后招呼周围人远离病人身体，非同步电击一次（部位：胸骨右缘第二肋间、左腋前线第五肋间）继续抢救：继续5个循环的按压通气，然后再次检查心跳呼吸（若心跳呼吸无恢复可重复“除颤按压通气检查”步骤；若心跳呼吸已恢复，摆放复苏体位）,93,预知患者能否生存，咱们下节课接着唠！,94,二、高级生命支持(Advance Cardiac Life Support，ACLS),95,高级心脏生命支持（Advanced cardiac
31、life support,ACLS)定义：是指在对呼吸心跳停止病人进行初步复苏后，运用专业救护设备和急救技术，建立并维持有效的通气和血液循环，继续进一步的生命救治。,96,BLS仅是临时应急措施，时间不能太长，有效的ACLS施行越早越好 对心跳骤停的处理模式为3min内开始BLS，8min内开始ACLS，则复苏成功率可达56%以上,97,基本观点,*提供高质量的CPR是有效ACLS的基础*2005CPR指南强调的重点是：提供持续不间断的高质量CPR*所实施的其他全部措施（包括检查ECG/脉搏，给药，气管插管，除颤）均应在CPR不被中断的前提之下进行。,98,3.高级心脏生命支持ABCD四步法A
32、（Airway）确定初次开放气道技术和通气 是否适当。必要时，气管内插管；B（Breathing）评估气管内插管通气是否充 分，经气管内导管作正压通气；C（Circulation）连接心电监护，开放静脉 通路，给抗心律失常药；D（Differential diagnosis）识别心搏骤停的 可能原因，并作鉴别诊断。,99,控制气道（A）,口咽气道用于意识丧失、无咳嗽和咽反射的患者，不可用于清醒和半清醒患者，因可刺激引起恶心和呕吐。鼻咽气道用于因牙关紧闭或颌面部创伤不能应用口咽气道的患者，可用于清醒和半清醒患者。,100,鼻咽导气管,101,喉罩(LMA),喉罩为一附加导气管是一个远端带有一个带
33、套的罩状突出物的导管.,102,喉罩通过口插入咽,LMA一入位,一个通畅安全的呼吸道就形成了.,103,气管内插管 适应症：初级心肺复苏无法保持气道通畅；有呼吸停止危险需人工辅助呼吸者；气道堵塞需进行气管内吸引者；需较长时间人工呼吸者。,104,气管切开术：适于需要长时间保持呼吸道通畅，必须反复吸痰者。主要用于心肺复苏后仍然长期昏迷的病人。,105,106,环甲膜穿刺高位气道梗阻患者,控制气道理论依据：,2005 CPR指南推荐：*基础CPR是最有效的复苏技术在急救中CPR不被间断的条件下：急救专业人员可根据他们的培训和经验，来选择最合适的高级气道装置，例如：气管插管、喉罩等。如果无经验的人操
34、作置管，管道错位发生率是很高的。,107,简易呼吸器通气法（球囊-面罩通气法）：是提供正压通气的最常用方法，最好两名抢救人员在场时应用，一人胸外按压，另一人挤压球囊。挤压成人球囊12左右，提供大约600ml潮气量。机械通气 机械通气是目前临床上唯一确切有效的呼吸支持手段，可以增加或代替病人自主通气，改善气体交换，为临床抢救治疗争取时间。,B：氧疗和人工通气,108,109,B：氧疗和人工通气1、予以高浓度氧甚至100%纯氧2、维持氧饱和度=94%,C：循环支持1）心电、血压监测：可以应用心电监护仪或除颤器心电示波装置以及心电图机做持续心电监测，及时发现心律失常，准确辨认心律失常，以采取相应的急
35、救措施，如室颤，立即给予除颤。监测中还应注意任何心电图表现均应与病人的临床情况紧密联系。,110,2）静脉通道（IV）的建立：首选外周静脉，如肘前静脉、颈外静脉。在紧急情况下，亦可行中心静脉置管。目的：保证复苏用药或液体迅速、准确进入血液循环及主要脏器；获取静脉血进行实验室检查；将导管插入中心循环，进行血液动力学或病理生理学监测。,C:心脏循环支持,111,3）给药路径：,建立外周静脉通路不需要中断CPR在外周静脉注射药物后应随即再推注20ml液体，抬高肢体10-20s以利药物转移到中心循环。,112,3）给药路径,骨内插管法（IO）提供一个不塌陷静脉丛通路，类似中心静脉输送药物，可进行液体复
36、苏、药物输送以及采集血标本。IV/IO途径比经过气管插管途径要好（如果经气管插管给药（ET），血中药物水平是非常低的，药物作用微弱）,113,3）给药路径,如果不能建立IV/IO通路，研究表明利多卡因、肾上腺素、阿托品、纳络酮和血管加压素均可通过气管吸收。,114,药物治疗,心脏骤停时，CPR和早期除颤极为重要，用药其次!,115,药物治疗,用药目的 增加心脑血流，提高心肌灌注压，尽早恢复心跳 提高室颤阈，为电击除颤创造条件 控制心律失常 纠正酸中毒等,116,药物治疗,一线药物肾上腺素（首选）血管加压素（次选）,二线药物阿托品 胺碘酮利多卡因多巴胺 去甲肾上腺素等,选用药物,117,给药途径
37、,一般不用心内注射肘前静脉:起效快，不需要中断胸外按压，气管插管者选用颈内、外静脉。中心静脉。气管内给药:肾上腺素、利多卡因、阿托品、纳络酮等，用盐水稀释5-10ml。喷药后正压通气56次。碳酸氢钠不宜。心内注射:影响按压，成功率低，并发症多(气胸、血胸、冠状血管损伤、心包出血)骨髓(小儿)内给药和动脉给药,118,给药途径,静脉是首选给药途径:外周静脉弹丸式给药，不须中断CPR。给药后应迅速推入5-20ml，抬高肢体10-20S有助于药物更快到达中心循环。接近中心静脉给药的循环时间。骨内注射（IO）:骨内中空的未塌陷的静脉丛，能起到与中心静脉给药相似的作用。如果静脉通道无法建立，可以考虑IO
38、。中心静脉起效快，药物的峰浓度高,在大多数复苏时不必中心静脉注射。如果除颤、外周静脉给药、IO给药均不能恢复自主循环，应考虑中心静脉注射。,119,给药途径,气管内给药:如果静脉或骨内穿刺无法完成，某些复苏药物可经气管给予(利多卡因、肾上腺素、阿托品、纳络酮和血管加压素).一般气管内给药量为静脉给药量的2-2.5倍,用注射用水或NS稀释至5-10ml。主动脉弓导管给药 心内注射,120,一、静脉首选 上腔静脉通道：肘前、颈外静脉(穿刺易操作、并发症少、且不中断心肺复苏、药物进入循环快),药物治疗,121,药物治疗,一、静脉次选 中心静脉通道：可选用股静脉、颈内外静脉或锁骨下静脉（穿刺操作难、并
39、发症多、要中断心肺复苏）不选 下腔静脉通道：药很难进入循环。,122,二、气管指征：如不能迅速为心脏骤停患者建立血管通道，并且在静脉建立之前已完成气管插管，患者气道已通畅，可通过气道途径给予脂溶性复苏药。如肾上腺素、利多卡因、阿托品、安定等。此法简便易行，不影响胸外心脏按压,药物治疗,123,一般气管内给药量为静脉给药量的2-2.5倍 气管内给药应用注射用水或生理盐水稀释至5-10ml后直接注射,124,喉罩气道（LMA)能在心肺复苏中快速放置。在无血管通路的情况下，可以像通过气管内导管那样.通过 LMA 给药吗？通过喉罩气道（LMA)将药物送至肺上皮细胞是不可靠的，因此不建议使用喉 罩气道给
40、药,药物治疗：肾上腺素,能兴奋、肾上腺素受体。兴奋受体，使外周血管收缩，提高血压增加冠脉和其他重要脏器灌注压；兴奋受体，使外周血管扩张，心肌供血、供氧改善，提高心脏复苏成功率。标准剂量1.0mg，每3-5分钟重复。,126,4）药物治疗,肾上腺素可经气管内给药，为静脉通路尚未建立时的首选给药途径。剂量为外周静脉用量的22.5倍，通常首剂量为22.5mg，用0.9%盐水10ml稀释后由气管插管口迅速喷入，并小量快速通气数次，以使药液雾化，加快药物吸收。,127,128,加压素被除名,10 年版指南认为一剂静脉/骨内推注的 40 单位加压素科替代第一或第二剂肾上腺素治疗心脏骤停。而新版则指出，联合
41、使用加压素和肾上腺素，相比使用标准剂量的肾上腺素在治疗心脏骤停时没有优势。给与加压素相对使用肾上腺素也没有优势，因此，加压素已被新版指南除名。如果当患者的心律不适合电除颤时，应尽早给予肾上腺素。有研究发现，针对不适合电除颤的心律时，及早给予肾上腺素可以增加存活出院率和神经功能完好存活率。,药物治疗：胺碘酮,胺碘酮用于治疗对除颤、CPR和血管加压素无反应的室颤或无脉性室速是治疗（Class II b）可以改善入院存活率改善患者对除颤的反应胺碘酮可产生扩血管和降压作用首次剂量为300mg，静脉注射，重复剂量为150mg。,130,药物治疗：利多卡因,室颤和室性心动过速时可选用利多卡因。对除颤和肾上
42、腺素无效的无脉性室性心动过速和室颤，利多卡因可有助于恢复窦性心律和自主循环。利多卡因静脉注射后1530秒钟即起效，药理作用持续1020分钟。初始剂量为1.01.5mg/kg静脉推注，继续用14mg/分钟静脉滴注以达治疗量维持，总剂量不超过3mg/kg。,131,硫酸镁,能有效终止尖端扭转型室速，1-2g稀释到5%葡萄糖溶液10ml中缓慢（5-20min）静脉推注。尖端扭转型室速应立即进行高能量电击治疗，硫酸镁仅是辅助药物。,132,133,阿托品,阿托品是副交感神经拮抗剂，可以解除迷走神经对心脏的抑制，从而提高窦房结的自律性，促进心房和房室结的传导。用于肾上腺素治疗无效的心脏停搏和无脉性电活动
43、。首次静脉推注0.5mg，如心脏停搏未恢复，可每隔35分钟重复一次，总剂量为3mg。阿托品静脉注射后立即发生药理作用，可引起心动过速、心肌耗氧量增加，对有心肌缺血或急性心肌梗死病人可诱发快速性心律失常，用药时应注意观察。,134,碳酸氢钠,心肺复苏中应用碳酸氢钠必须慎重心搏骤停时由于呼吸及循环停止，会引起缺氧和二氧化碳潴留，导致代谢性酸中毒。高钠、高渗、CO2、动脉系碱中毒CPR成功率主张“宜晚不宜早、剂量宜小不宜大，速度宜慢不宜快”。以“宁少勿多、合理使用，不宜过碱，宁稍偏酸”为宜。,135,2010 年美国心脏协会心肺复苏指南中不建议常规使用碳酸氢钠，但下面 3 种 情况除外：除了已知患者
44、存在代谢性酸中毒、高钾血症和三环类抗抑郁药中毒 3 种情况 外，美国心脏协会心肺复苏指南（ACLS)不建议常规使用碳酸氢钠,D:明确诊断（differential diagnosis）：尽快明确引起心脏骤停的原因,6H的含义组织缺氧-Hypoxia血容量减少-Hypovolaemia氢离子增多（酸中毒）-Hydrogen ions(acidosis)高血钾-Hypo-/hyperkaleamia血糖过低-Hypoglycemia体温降低-Hypothermia,137,6T 的含义毒素（药物过量)-Toxins(Drug Overdose)心脏填塞-Tamponade,cardiac张力性气胸
45、-Tesion pneumothorax冠状动脉血栓-Thrombosis,coronary肺部血栓-Thrombosis,pulmonary外伤-Trauma,138,延续生命支持(持续生命支持PLS)后续生命支持(Prolonged Life Support,PLS),三、继续生命支持（PLS）,139,复苏后生命支持(Prolonged Life Support，PLS),复苏后生命支持，又称持续生命支持，其重点是脑保护、脑复苏及复苏后疾病的防治。脑复苏是心肺复苏的目的，是防治脑缺血缺氧、减轻脑水肿、保护脑细胞、恢复脑功能的综合措施。监测心、肺、肝、肾等重要脏器的功能是复苏后疾病防治的关
46、键。,140,脑组织耗氧量约占全身耗氧量的20%。脑血流中断510秒钟就发生晕厥，缺氧46分钟，脑神经细胞即可发生不可逆的病理改变。颅内毛细血管静水压增高，血管通透性增加，渗出增加，最终导致细胞和间质水肿而形成脑水肿，造成颅内压增高。,1.心搏骤停脑缺血、缺氧的病理生理,141,2.心搏骤停复苏后脑血流动力学改变,多灶性无再灌通：“无血流”或“无再灌通”（no-reflow）现象是指心搏停止或完全阻断脑血流5分钟以上，当心搏恢复或解除阻断后，大部分脑内微血管仍不能被血液重新灌注的现象。心搏停止和重建循环后低血压的时间越长，无血流现象越明显。,142,（1）呼吸支持：（2）维持血压：不要过高或过
47、低（3）低温治疗：亚低温（3234）（4）脑复苏药物的应用：1）脱水疗法：2）激素的应用：3）促进脑细胞代谢（5）高压氧的应用：,3.脑复苏治疗措施,143,3.脑复苏的治疗措施,（1）呼吸支持：需要脑复苏的病人，一般采用气管内插管或气管切开，行机械辅助呼吸，将PaO2控制在80-100mmHg，pH在7.357.45，并保持正常通气。,144,3.脑复苏的治疗措施,（2）维持血压：循环停止后，脑血流的自主调节功能丧失，而依赖于脑灌注压，故应维持血压于正常或稍高的水平，以恢复脑循环和改善全身组织灌注。同时，应防止血压过高而加重脑水肿，防止血压过低而加重脑及其它脏器组织缺血、缺氧。,145,（3
48、）低温治疗：脑复苏时一般采用体表降温结合头部重点降温，降温程度以达亚低温（3234）为宜。低温持续至脑水肿消退、听觉恢复以及其他生命体征有利于复温时为止。,3.脑复苏的治疗措施,146,亚低温治疗,1、降温开始时间：循环停止后的最初5分钟内2、降温深度：T32-34(肛温)，不宜低于30。T28易诱发室颤，可采用头部重点降温法，头部可降至28。3、降温持续时间：12-24h，严重者可能1周以上。以听觉恢复为指标，然后逐步停止降温，让体温自动缓慢上升，一般每24h将体温提高1-2。4、降温方法：物理降温、药物降温降温前先用降温辅助药物，如丙嗪类、安定、硫喷妥钠或巴比妥类，以防寒战。复温后1-2天
49、再停用辅助降温药药物降温开始早结束晚，物理降温开始晚结束早。,147,148,低温治疗,所有在心脏骤停后恢复自主循环的昏迷，即对语言指令缺乏有意义的反应的成年患者，都应采用目标温度管理(TTM)，选定在32到36度之间，并至少维持24小时。,脑复苏药物的应用：1）脱水疗法：若循环和肾功能良好，在早期头部降温的同时宜尽早应用脱水剂。20%甘露醇或呋塞米。应避免过度脱水造成循环障碍，甚至损害组织代谢和肾脏功能。,3.脑复苏的治疗措施,150,3.脑复苏的治疗措施脑复苏药物的应用：2）激素的应用：肾上腺皮质激素能保持毛细血管和血脑屏障的完整性，减轻脑水肿、降低颅内压，还能改善循环功能，稳定溶酶体膜，
50、防止细胞自溶和死亡。,151,脑复苏药物的应用：3）促进脑细胞代谢：促进脑细胞代谢的药物，如ATP、辅酶A、细胞色素C、多种维生素等均可应用。,3.脑复苏的治疗措施,152,3.脑复苏的治疗措施 高压氧的应用：高压氧对急性脑缺血缺氧的治疗机制是多方面的：提高血氧分压，增加组织氧储备。增加氧的弥散率和弥散范围。增加椎动脉血流量。,153,高压氧的应用：促进脑血管和神经组织的修复。直接刺激血管，使血管收缩，血流量减少，从而降低颅内压，改善脑循环。因此，心搏骤停病人只要生命体征平稳，应尽早应用高压氧治疗。,154,（1）维持循环功能（2）维持呼吸功能（3）防止肾功能衰竭（4）维持酸碱平衡（5）积极治
