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1、典型事故“回头看”职业健康安全篇,质量安全环保部,提 纲,一、面临的职业健康安全形势二、典型事故”回头看”,我们每天受到的危险,一、面临的职业健康安全形势,全世界每年死于各种意外的人数超过600万人,交通死亡人数为99万人 暴力56.3万人 局部战争50.2万人 Aids 300万人 工伤和职业病130万人,一、面临的职业健康安全形势,来自工作中的危险,全球每年事故2.5亿起 每天68.5万起 每小时2.8万起 每分钟475.6起,巴西15th世界职业安全卫生大会(1999.4)，国际劳工组织（ILO）数据:,一、面临的职业健康安全形势,全世界每年死于工伤和职业病130万人,平均每分钟死亡2.
2、5人 每天死亡3600人 全球每秒160人伤残，4000人需治疗,一、面临的职业健康安全形势,“九五”期间全国各类事故死亡53.2万人，平均每年死亡10.6万人，“十五”前三年死亡40.6万人，平均每年13.5万人,和平年代里,工伤事故和职业危害是无形的战争,一、面临的职业健康安全形势,1991-2002年全国各类事故死亡人数,一、面临的职业健康安全形势,事业部历年来发生的人身伤害事故（事件）,（一）放射性意外照射事故（事件）,1999年测井一中队“11.21”放射性意外照射事件 2003年测井二分公司“9.16”放射性意外照射事故 2005年靖吴项目部“3.25”放射性意外照射事故 2010
3、年靖边项目部“11.11”放射性意外照射事件,一、面临的职业健康安全形势,（二）工业人身伤害事故（事件）,1991年测井三中队“10.18”人身伤害事故 2001年射孔分公司“4.15”人身伤害事故 2002年陇东项目部“7.27”人身伤害事故 2003年方元大厦机关“8.28”电击伤害事故 2004年靖边项目部“10.30”人身伤害事故 2006年靖边项目部“11.21”人身伤害事故 2008年陇东项目部“6.22”亡人事故 2008年安塞项目部“10.23”亡人事故 各类交通事故造成的人身伤害,二、典型事故“回头看”,（一）放射性意外照射事故（事件）,典型案例:1999年测井一中队“11.
4、21”放射性意外照射 押源检查不到位，造成众人受伤害,1999年11月21日，测井一中队数控6队承担里29井测井任务，由20日晚从吴旗返回的甘M03567源车配属作业队进行施工，11月20日23：40由驾驶员王*、押源工吴*从调度室开具路单出车，21日3：00左右达到井场，停放在距数控6队工程车右后侧5米左右、距地面仪器连接处约5米左右位置；此时数控6队正在测井施工，作业队长等4人在岗，其余4人在工程车休息。11月21日10：00-12：00之间，王*驾驶源车离开井场，12：30左右返回仍将源车停放在原来位置；13：00左右，作业队进行补偿密度测井施工，装源人员邢*取出伽玛源罐时发现200毫居
5、里的伽玛源不在源罐中，随即通知押源工吴*进行检查，吴*进行检查、查找近10分钟，发现该伽玛源调落在源车后仓的源罐固定筒内，从而造成数控6队人员、及源车驾驶员王*、押源工吴*等10名员工受到不同程度的放射性意外照射。后经长庆局防疫站对受辐射人员进行体检，未见明显损伤；因当时普遍未配备放射性个人剂量计，受照射剂量无法估算。,二、典型事故“回头看”,1999年测井一中队“11.21”放射性意外照射井场示意图,二、典型事故“回头看”,典型案例:2003年测井二分公司“9.16”放射性意外照射 源留工具上，辐射伤众人,2003年9月15日，测井二分公司3704队承担G19-13测井任务，9月16日2：0
6、0左右完成岩性密度施工项目、卸源人员王*在将放射源(铯Cs-137,2居里)从测井仪器卸下装回源罐，没有确认是否将放射源装入源罐，便将带源的装源工具放到仪器车操作间内，继续施工至9月17日8:00施工结束、于10:00返回驻地后,又连续承担G40-7井施工任务（其间15：30-19：00因通井、作业队人员返回基地、车辆留井场）,9月18日12：30作业队需再次使用该放射源作业时、发现放射源仍停留在装源工具上，致放射源在仪器车操作间暴露58.5小时,造成了该作业队李*等8名员工受到不同程度的意外照射。经职业病医院会诊，确定李*和郭*2人为超剂量（过量）外照射观察对象；辛*等2人为超剂量（过量）外
7、照射（体检未见放射病）；路*等4人为意外照射（体检未见放射病）。,二、典型事故“回头看”,典型案例:2003年测井二分公司“9.16”放射性意外照射现场示意图,二、典型事故“回头看”,典型案例:2003年测井二分公司“9.16”放射性意外照射放射源示意图,二、典型事故“回头看”,2005年3月24日，方元公司33134测井队在承担元228井完井施工任务，3月25日4：10在完成补偿中子测井项目后，井口组长温*在卸源（核素：Am-Be，活度：20居里）过程中,致使源壳与源体脱离、没有对放射源进行清洁保养、也没有押源工在场监督的情况下直接将源壳装入源罐、中子源仍留在007#补偿中子源室内；押源工马
8、*仅打开源罐用手电筒照着看了一下没有发现异常；3月26日17：45，源车返回到靖吴项目部（其间补中仪器在井场搁置1小时左右）在仪修工房门前卸下进行清洗工作、约半小时后抬至工房内由仪修人员马*等3人进行检修工作至23：30左右；3月27日-28日，所有仪修人员在工房内正常上班；3月28日16：30源车从靖吴项目部出发返回陇东源库、22：20押源工马*交还放射源时发现源体不在源罐内，随车的仪修人员马*随即电话联系靖吴仪修组，22：30左右，仪修人员刘*、吴*对工房内的007#中子仪器进行检查发现中子源仍停留在仪器源仓内；至此时，中子源处于半裸状态达53小时。此次事故由于温*无放射人员工作证、对放射
9、源结构不清楚、卸源操作违章、押源工马*放射源检查不到位等原因，导致在后续工作中的现场作业人员、靖吴基地仪修、调度室、门岗等20余人受到不同程度的意外照射。经陕西省放射病诊断组确诊：马*等2人为过量受照观察对象，刘*等10人为意外中子受照观察对象。,典型案例:2005年靖吴项目部“3.25”放射性意外照射 无资质操作放射源，出事故害人害己,二、典型事故“回头看”,典型案例:2005年靖吴项目部“3.25”放射性意外照射现场示意图,二、典型事故“回头看”,典型案例:2005年靖吴项目部“3.25”放射性意外照射放射源示意图,二、典型事故“回头看”,典型案例:2010年靖边项目部“11.11”放射性
10、意外照射 卸源慌张不检查，前车之鉴又复演,2010年11月10日，靖边项目部60102队承担G07-18完井施工任务，11月11日5：00 左右放射性测井完成，由井口组长薛*负责卸源，将2居里伽马源放入源罐时丝扣没有退完，导致源没有放入源罐而是戴在源把上，将源把及源一同放在工程车后舱。随后，操作员和作业队长在操作室处理资料和回放测井图，仪器车司机在驾驶室休息，其余六人在工程车休息；7：15左右处理交接完资料、作业队长进行巡回检查时，发现源在工程车后舱，即将其装入源罐，放射源裸露时间约2小时30分，造成作业队9名员工受到不同程度意外照射。后根据北京蓝道尔辐射监测技术有限公司（北京蓝道尔个人剂量监
11、测室）对60102队所有成员2010年10月1日至2010年11月13日剂量检测结果、依据GB18871-2002电离辐射防护与辐射源安全基本标准“附录B剂量限值和表面控制水平”B1.1.1.1及放射性同位素与射线装置安全和防护条例第四十条有关规定，此次事件中人员受照没有超出个人年剂量限值，未构成放射性事故。,二、典型事故“回头看”,典型案例:2010年靖边项目部“11.11”放射性意外照射现场示意图,二、典型事故“回头看”,典型案例:2010年靖边项目部“11.11”放射性意外照射现场示意图,二、典型事故“回头看”,（二）工业人身伤害事故（事件）,典型案例:1991年测井三中队“10.18”
12、人身伤害事故 处理事故太大意，违章操作致伤残,1991年10月18日,测井三中队找水班承担中216井测井任务，在测井过程中仪器遇卡，井口工作人员郭*在井口在电缆上做明记号时，因绞车松动致郭*右手顺电缆卷入滑轮槽内，因滑轮压住手指无法取出右手，随即绞车回收电缆，造成郭*右手2-4指在第2节断离的人身伤害事故。,典型案例:2001年射孔分公司“4.15”人身伤害事故 风险识别意识差，反应迟钝受伤害,2001年4月15日,射孔分公司射孔6队完成庙15-4井任务返回途中，因仪器车电瓶电量不足进行摇车过程中，井口工张*配合摇车时发动机发动、由于用力过猛、摇把随发动机飞速旋转、击打到张*左脸部，造成张*左
13、面部贯通伤、脑震荡、腰椎骨折的人身伤害事故。,二、典型事故“回头看”,典型案例:2002年陇东项目部“7.27”人身伤害事故 不戴安全帽，滑绳脱落砸头脑,2003年7月27日,陇东项目部动态2队承担路35-28井测井任务，在进行施工准备工作中，绞车工王*拉张力线配合吊车吊装放喷井口装置，就在王*走到吊臂下蹲下捡滑落的张力线时，吊至半空的防喷管（升空约6M一端）由于钢丝绳滑脱突然掉下来，斜擦到王*头左后部、肩部及小臂，造成王*颅骨骨折、左肩胛骨骨折、左手小臂尺骨骨折的人身伤害事故。,典型案例:2003年方元大厦机关“8.28”电击伤害事故 私自接电配合差，粗心麻痹遭电打,2003年8月28日,生
14、产技术部从庆阳搬迁至方元大厦7楼办公，该部工作人员慕*为尽快开展工作，与本部门员工范*配合给办公室计算机牵引电源线过程中，因配合不善、在慕*没有确认电线是否带电的情况下就剥开己断电线线头，造成慕*触电受伤的人身伤害事故。,二、典型事故“回头看”,典型案例:2004年靖边项目部“10.30”人身伤害事故“好心”扶正电缆绳，轻视安全手指残,2004年10月30日,靖边项目部37102队承担天189井完井施工任务过程中,5：00在完成声波+井径+伽马测井项目后,仪器起出井口,作业队人员向下拉仪器串时,声波仪器的扶正器被电缆挂住,井口工万*在井台上试图用手拉开扶正器,由于仪器太重没有拉动,左手大拇指被
15、扶正器和电缆夹住,当万*喊停绞车和配合人员时，其左手大拇指已被电缆和地滑轮夹断，造成左拇指指间关节处离断的人身伤害。,典型案例:2006年靖边项目部“5.04”人身伤害事故 违章徒手抬钻具，一人砸伤小指折,2006年5月4日，靖边项目部37105作业队承担G50-15井测井任务中，12：00左右到达井场进行摆车的生产准备工作中，因钻井队井口坡道上放置的方钻杆伸出过长影响仪器车停靠对正井口，张*等4名井口人员分为2组挪动井队钻具，杨*用撬杠在一端挪动方钻杆、张*等三人在方钻杆另一端用手推动方钻杆；因方钻杆滑落后与坡道碰撞反弹，张*躲避不及致右手小拇指被坡道滑板与钻具挤压受伤，造成张*右小指不全离
16、断伤的人身伤害。,二、典型事故“回头看”,典型案例:2006年靖边项目部“11.21”人身伤害事故 夜间施工风险多，指挥倒车伤脚脖,2006年11月21日，靖边项目部57102作业队承担午64井测井任务中，21：30分驾驶员张*配合拉运核磁仪器的卡车司机为下趟核磁施工卸下核磁探头指挥摆放卡车时，由于没有吊车、井场狭小、加之夜间作业，加长卡车多次挪位；当张*指挥卡车摆放时，卡车后轮压到井场场地上摆放的钻杆上、钻杆受力向后甩起，砸到正在指挥倒车的张*脚踝部，同时钻杆顺势压到其脚面，造成张*右踝骨骨折的人身伤害。,典型案例:2008年陇东项目部“6.22”交通亡人事故 交通事故风险多，车毁人亡损失痛
17、,2008年6月22日，陇东项目部16105作业队执行射孔任务返回途中，仪器车行至庆城县西环路一左转弯处与对面占道行驶的一辆比亚迪轿车会车时发生碰撞，仪器车失控落入路面左侧河道，乘坐仪器车的该队操作员杜*死亡。,2010年7月31日安塞项目部60147队完成王46-0291完井测井任务从井场出发返回途中，17：57驾驶员王*驾驶的甘M19422仪器车行驶至志丹县候市管理区王新窑村，过长庆油田第一采油厂王南作业区王十七转路牌200米左右下坡弯道处与庆城县陇东公司的甘M10485东风153型卡车会车，因为路窄会不开，双方驾驶员下车协商过程中，甘M19422仪器车发生前溜，王*拉开驾驶室车门上车过程
18、中，车门挤靠在甘M10485卡车车槽上滑行了2米左右，王*胸部和腰部被夹在车门内侧和驾驶室之间，救出后经医院抢救无效死亡。,典型案例:2010年安塞项目部“7.31”亡人事故 操作错误、停车不拉手刹酿悲剧,二、典型事故“回头看”,2008年10月23日18：00，长庆事业部安塞项目部60134队承担侯11-21完井任务时,23：10，第一趟主串仪器测完后起出井口，分三次将主串拆卸完毕并换接好辅串仪器。当辅串仪器前部吊起距地面1米左右高度时（仪器尾部没有离开地面），钻机游车下吊卡脱开，T型棒、张力计、天滑轮坠落，砸到站在高出钻台0.88米的转盘面上准备扶仪器的井口工陈*的头部，安全帽被砸裂、帽衬
19、断裂，陈*当场昏迷不醒。测井队立即启动应急预案，迅速组织抢救，并保护现场。经120及时抢救后并送往延安大学附属二院抢救无效死亡。,典型案例:2008年安塞项目部“10.23”亡人事故 井口安装不检查，吊卡隐患把命夺,二、典型事故“回头看”,吊卡不能完全关闭,吊卡打开,吊卡完全关闭,典型案例:2008年安塞项目部“10.23”亡人事故吊卡隐患示意图,二、典型事故“回头看”,二、典型事故“回头看”,典型案例:2008年方元公司“12.12”亡人事故 滚筒转动危险大，违章处理把命丢,2008年12月12日18：00左右，方元公司33144队承担苏14-21-11气井（井深3660米）三样任务中，测至
20、3000米左右（完成综合井段测量，测速为600米小时），绞车工张*、井口工王*、作业队长常*还在操作间，张*和王*在交谈。接着井口工王*下车去喝水，绞车工张*还让王*给他顺便带杯水。隔了几分钟，张*未向中仓的作业队长常*未打招呼就下车去了（事后分析张*下车是为了垫电缆），作业队长常*当时正在量图，突然听到“啪啪”的声音，回头观察发现张*已被绞到滚筒上、缠了3圈电缆，立即转身踩下绞车离合器并拉住刹车，鸣喇叭求救（后经核对资料，此时深度为2860米）。作业队人员进行现场施救后用工程车立即送往额前旗昂素镇卫生院。19：15左右到达医院，19：20额前旗的120急救车到达卫生院，出诊医生对张*进行完检查后诊断张*死亡，额前旗昂素镇卫生院出具死亡证明。,典型案例:塔里木事业部指骨夹断伤害事故 装卸仪器很平常，麻痹大意出问题,事件现场回顾（模拟照片）,快速推入过程中，防喷管油壬被车体边缘台阶挡住，瞬间后移，把左手无名指指端关节骨压断。,正确做法！,谢 谢!,典型事故“回头看”,
