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1、无创机械通气的临床应用,第二炮兵总医院呼吸科及重症医学科 王英 2011-11-17,内 容,无创-有创通气的关系问题无创通气的指征问题无创通气的操作问题无创通气的临床应用,无创与有创通气的关系,汪复，张婴元.实用抗感染治疗学 2004,呼吸机与患者的连接方式不同是无创、有创通气的根本区别,指不需要建立有创人工气道而进行的辅助机械通气。与传统的有创通气比较，可减少气管插管和气管切开的并发症，VAT,VAP，缩短机械通气时间和住院时间。,无创呼吸机的基本构造,压力控制阀,气体释放,以涡轮发动机为动力，小巧轻便功能比较单一，呼吸模式少（S、T、S/T、CPAP、BiPAP）价格低廉，维修保养方便不
2、仅可在医院内使用，也可自备在家中使用,无创呼吸机特点,呼吸机的选择,成功操作的原则,循序渐进床旁监测充分交流,行无创通气前的准备工作,维护保养好呼吸机，保证其处于备用状态滤网的清洗，更换呼吸机、管路、鼻/面罩配套人员培训,无创呼吸机与患者的连接,面罩,面罩是否合用是无创通气治疗成败的关键因素之一,Nseir S,et al.Eur Respir J 2002;20:14831489;Luyt CE,et al.Am J Respir Crit Care Med 2007;175:935942;Bouza E,et al.Crit Care Med 2003;31:19641970,呼气装置,选
3、择合适的病人,适合行无创通气的患者 可以尝试无创通气的患者 不宜行无创通气的患者,判断是否行无创机械通气可参考以下条件：呼吸衰竭一般治疗方法无效者 pH7.307.35;PaO2 4560mmHg 呼吸频率2535次/分 无血流动力学障碍 神志清醒，能自主排痰 无明显头面部伤及胃肠胀气,应用指征,患者教育,接受无创通气的必要性行无创通气后可能出现的问题及相应措施强调：尽可能长时间行无创通气 但是：不能因无创通气而影响排痰教会患者和家属如何迅速摘下面罩,适应性连接,准备工作 患者半卧位、选择合适的鼻/面罩和呼吸机三个步骤将面罩正确置于患者面部连接、开动呼吸机正确地用固定带固定鼻/面罩三个步骤间紧
4、密配合，勿使鼻/面罩漏气,参数调节,由低到高、逐步调节初始EPAP 2-4cmH2OIPAP6-8cmH2O，经过5-20分钟逐步增加至合适的治疗通气参数,按照患者的耐受性逐渐增加吸气压(每次24 cmH2O，使潮气量至8-10-15 ml/Kg)，以达到缓解气促，减慢呼吸频率，增加潮气量和理想的人机同步为目标。调节吸氧流量或吸氧浓度，至脉氧仪饱和度（SaO2）90%。模式多采用S/T模式 呼吸频率略低于病人的频率（1220次/分）,BiPAP通气的常用通气参数设定,呼吸斜率大约为秒（每次调0.1秒）吸气周期通常为33（2080）触发通常为流量触发 检查漏气，必要时调整固定带的张力。需要时反复
5、鼓励和检查病人。间歇监测血气（开始1-2小时后，以后按需而定）,BiPAP通气的常用通气参数设定,无创通气的给氧方法和氧浓度的调控,可将吸氧管直接接到鼻罩或面罩的侧孔，或接在呼吸机与呼吸机管道之间根据氧流量计算吸氧浓度往往与实际值相差较大(呼吸形式、氧流量、漏气程度),无创通气的给氧方法和氧浓度的调控,向BiPAP呼吸机输氧量5L/min咽部气体氧浓度测定（）,由于工作条件（IPAP、EPAP）变化，泵出空气变化势必影响病人吸入氧气含量氧含量与IPAP、EPAP呈负相关趋势（压力增大，输出气空气流量加大，与给定的氧混合的空气增多，面罩漏气量也随之增多，故输出氧含量就相应地被稀释下降）,无创通气
6、的给氧方法和氧浓度的调控,BiPAP呼吸机的通气模式,S：自主呼吸模式（呼吸机与病人的呼吸保持同步）T：时间控制模式（呼吸机按照预设的压力、频率和呼吸比例行控制通气）S/T：自主呼吸/时间控制自动切换模式（若病人自主呼吸良好，则按照S模式；若病人呼吸不稳定，频率减慢到低于下限，则按照T模式）CPAP:在自主呼吸条件下，在整个呼吸周期内，人为地施以一定压力,BiPAP呼吸机的参数,吸气压力（IPAP）呼气压力（EPAP）模式后备频率呼吸斜率吸气周期触发灵敏度,BiPAP的基本通气模式,PSV+PEEP吸气时同步提供较高的吸气相正压（IPAP），帮助病人克服阻力，增大吸入气量呼气时同步撤换为较低的
7、呼气相正压（EPAP），起到PEEP的作用,P,T,吸气,0,呼气,IPAP,EPAP,BiPAP的支持压力（PS）,IPAP=15cmH2OEPAP=5cmH2O PS=IPAP-EPAP=10cmH2O,支持压力与潮气量,750 850 1000,Bi-level Positive Airway Pressure,病人吸气努力与潮气量,Bi-level Positive Airway Pressure,使用BiPAP呼吸机时,潮气量 病人努力+支持压力（PS）弹性阻力气道阻力 VT=Effort+PS-Rels-Rres,BiPAP与BIPAP的区别,BiPAP与BIPAP的区别,P,T,
8、IPAP,EPAP,P2,P,T,P1,T1,T2,BiPAP,BIPAP,通气效果判断,呼吸困难症状缓解辅助呼吸肌动用消失/减少可见较明显的胸廓起伏、呼吸音清晰呼吸频率及心率减慢SpO2及血气指标改善,床旁监测,鼻/面罩与面颊接触部位是否漏气 人-机协调性判断主要是指患者呼吸气时相与呼吸机高 低压力转换是否一致 通气效果 及时调整、与患者交流,终止无创通气的标准,出现如下情况需加用有创人工气道的保护和支持行无创通气后2小时内呼吸困难症状无缓解，指 标无改善出现呕吐、严重上消化道出血气道分泌物增多，排痰困难出现低血压、严重心律失常等循环系统异常表现 无创通气的撤机较有创通气更为灵活,对呼吸功能
9、的影响 对病人呼吸方式的影响无创通气可使COPD病人的浅快呼吸方式转变为正常呼吸，从而增加病人的肺泡通气量，而不需要病人增加呼吸功增加潮气量及降低病人的呼吸频率是检验无创通气效果的一项基本方法,无创通气的生理学效应,对呼吸动力学的影响 压力指标吸气压力（Inspiratory positive airway pressure IPAP）通过压力支持用于克服胸肺粘滞阻力和弹性阻力。呼气压力（expiratory positive airway pressure,EPAP）通过设定呼气末正压增加病人的功能性残气量（FRC），从而减少肺内分流,无创通气的生理学效应,对呼吸动力学的影响气道阻力（res
10、istance,R）正压通气对气道的机械性扩张作用使气道阻力降低顺应性（compliance,C）正压通气通过减轻肺水肿和增加肺表面活性物质的生成，使肺顺应性改善。,无创通气的生理学效应,对肺容积的影响机械通气通过改善顺应性、降低气道阻力和对气道、肺泡的机械性扩张作用使肺容积增加，而EPAP的应用使呼气末肺容积增加尤为明显,无创通气的生理学效应,对气体分布的影响时间常数（time constant TC）TC=RC，决定气体在肺内的分布，正常为0.4秒。在一个TC内，肺泡充气至最终容积的63，2倍TC可充盈95%，3倍TC可充盈100。局部肺区TC的不同造成气体在肺内分布不均。机械通气通过改善
11、顺应性和降低阻力而改善气体分布自主呼吸参与的程度自主呼吸的主动参与，使外周肺组织扩张较控制通气显著，加之膈肌的主动下移可使肺门以下的肺叶扩张，更多的气体进入下肺区，从而改善了气体的分布,无创通气的生理学效应,对弥散功能的影响弥散功能与膜弥散能力、肺血管床容积和气体与血红蛋白的结合速率有关正压通气通过减轻肺水肿和增加功能残气量使膜弥散能力增加.,无创通气的生理学效应,对循环系统的影响（心肺交互作用）1.胸内压的变化对循环系统的影响正压通气使胸内压增加，对循环系统的影响与自主呼吸相反对于健康心脏，心输出量主要与前负荷有关，对后负荷的变化相对不敏感，在正压通气时心输出量下降。在心功能不全者，对前负荷
12、相对不敏感，主要与后负荷有关，故正压通气可在一定程度上使心输出量增加,无创通气的生理学效应,2.呼吸功耗自主呼吸的呼吸功耗越大，心脏负担越大。在危重病患者，由于缺血、感染等的影响，心功能常受损，在心输出量不足以代偿呼吸功耗的增加时，往往会发生呼吸肌疲劳和呼吸衰竭无创通气可降低病人吸气时胸内负压、降低吸气力量，使呼吸功耗降低，从而减轻心脏的负担,无创通气的生理学效应,患者不能耐受,鼻/面罩所致的不适感 IPAP水平不合适 EPAP水平不合适 触发及切换不灵敏 排痰不畅 误吸 血流动力学不稳定 意识状态、基础肺功能等过差,与无创通气操作有关的几个问题,给氧 温湿化 重复呼吸：100-200ml 镇
13、静剂的使用 CO2潴留所致意识障碍,无创通气应用中的“模糊性”,无创通气给予患者更多的自主权 要求医-患间在短时间内建立相互尊重、相互信任的关系 无创通气的调节余地较小，增加了治疗的难度,无创机械通气的发展趋势,早期应用呼吸衰竭的一线治疗手段走向社区和家庭,COPD呼吸衰竭的参数调节,保证呼气有足够的时间，避免产生肺动态的过度充气，通常呼吸频率2秒IPAP从低压（810cmH2O）开始，逐渐增加压力，大部压力7cmH2O，会影响心输出量和组织供氧,无创通气的临床应用,急性心源性肺水肿参数调节,IPAP从8cmH2O开始逐渐增加至15cmH2OEPAP从2cmH2O逐增加至510cmH2O目前认为肺水肿经强心利尿扩血管药物，氧疗等治疗，如病情不能控制，即用面罩正压通气，能取得良好的疗效,ARDS参数调节,IPAP从低水平逐渐增至1525cmH2OEPAP调至515cmH2O潮气量68ml/kg必要时可俯卧位通气，能使背部肺单位再通气，改善通气与血流之比,肺间质纤维化的参数调节,小潮气量（68ml/kg）快频率（20次/分）IPAP通常15cmH2OEPAP为23cmH2O吸氧浓度需较高,思考,BiPAP与BIPAP的区别,BiPAP与CPAP的区别,呼吸兴奋剂能否在BiPAP中使用,
