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1、昼夜（生理）节律睡眠障碍,CRSD内容摘要,生理节律和授时因子褪黑激素视交叉上核（SCN）和睡眠-觉醒循环生理周期的标记生理节律的改变生理节律睡眠障碍,生理节律：在生命有机体内，其生理和心理的功能和行为约以24小时为一个周期出现的节律性变化24小时（太阳日）,授时因子,视网膜下丘脑束：RHT,褪黑激素,视交叉上核和睡眠-觉醒循环,生理周期的标记,CBTmin出现在睡眠自动觉醒前的2小时（大部分人出现在早上4-5点）DLMO出现在上床睡觉前的2-3小时CBTmin=DLMO+7影响因素：饮食、活动（CBTmin）睡觉姿势和药物（DLMO）,生理节律的改变,光照改变相位光照相位反应曲线（PRC）外
2、源性褪黑激素引起相位改变褪黑激素相位反应曲线光照和褪黑激素作用的总结,光照改变相位,在CBTmin前受到光照，引起生理节律相位延迟；在CBTmin后受到光照，引起生理节律相位提前,光照改变相位,光照改变相位,光照改变相位取决于光照时间，以及光的强度和持续时间蓝光（黑视素最大的吸收率）,光照抑制褪黑激素的分泌（S型关系）,光照相位反应曲线,外源性褪黑激素引起相位改变,使用相对小剂量的外源褪黑激素（0.3-0.5毫克)可以改变生理相位高剂量的褪黑激素(3-5毫克)有直接的安眠作用和时间效果,褪黑激素相位反应曲线,不同剂量的褪黑激素的比较,光照和褪黑激素作用的总结,在晚上强光刺激引起睡眠相位延迟，在
3、早上强光刺激引起睡眠相位提前在夜晚早期服用褪黑激素造成相位提前，在清晨服用褪黑激素造成相位延迟,生理节律睡眠障碍的基因学,CRSD,相关资料睡眠相位延迟障碍（DSPD）睡眠相位提前障碍（ASPD）不规则睡眠-觉醒障碍（ISWR）非24小时睡眠-觉醒综合症（FRT）时区改变障碍轮班工作睡眠障碍（SWD）,相关资料,CRSD诊断标准：内源性生理节律和外部环境因素的不一致，影响了睡眠的入睡和持续时间生理节律的改变造成了失眠或过度嗜睡睡眠障碍损坏了社会活动、职业或其他方面的正常功能,相关资料,早晚睡眠问卷（MEQ）：19题（0-6分）睡眠日志和睡眠腕表,DSPD诊断标准,在一个自己意愿的环境中，不能在
4、正常的睡眠时间入睡，不能在正常的的起床时间自动醒来，或白天出现嗜睡在自已意愿的睡眠时间里，与正常的睡眠时间相比，其主观睡眠期的睡眠相位延迟症状至少持续一个月当病人不要求保持严格日程表时（如度假），病人存在以下表现：有一个固定良好的睡眠质量和持续时间的习惯性睡眠时期；自动醒来；在一个延迟的睡眠相位中，能保持稳定的24小时睡眠-觉醒模式至少进行1周以上的睡眠-觉醒日志记录，证实有习惯性睡眠相位延迟症状不符合其他类型睡眠障碍的诊断标准,DSPD流行病学,是最常见的生理节律睡眠障碍，DSPD较常发生于青少年和青年人，在该人群，其发生率为7%到16%。在普通人群中发生率的是未知的。DSPD的病人在失眠诊
5、断的病人中约占10%，平均发病年龄是20岁,DSPD病理生理学,家族史对DSPD的患者的影响大约是40%，生物钟基因：hPer3、AA-NAT、clock另一种可能性是个体内在较长的生理节律。在晚上，暴露在明亮的灯光下(造成相位延迟)，或减少早晨的光照，可以加剧睡眠节律相位延迟障碍。,DSPD睡眠日志,DSPD睡眠腕表,DSPD治疗,光照：在自动觉醒前1小时接受2500-10000lux的光照（一定要在CBTmin后），达到稳定的睡眠时间，需要每周接受1-2天的治疗来维持这种效果。在晚上限制光照对避免相位延迟也是有用的。,DSPD治疗,褪黑激素：时间和剂量（入睡前5-7小时、毫克）Mundey
6、和同事使用0.3和3.0毫克的褪黑激素，结果发现相位提前的大小与服用褪黑激素的时间有关(早点服用更好)；高剂量的褪黑激素会有安眠效果副作用：头痛、头晕、恶心和嗜睡。在高剂量下,褪黑激素可能改变了性激素。因为这个原因,一些临床医生不太愿意长期使用药物来治疗青少年和儿童,ASPD诊断标准,主诉在自己意愿的正常睡眠时间前出现嗜睡，在自己意愿的正常觉醒时间前出现觉醒在自己意愿的睡眠时间里，与正常的睡眠时间相比，主观睡眠期相位提前症状至少持续3个月至少进行1周以上的睡眠-觉醒日志记录，证实有习惯性睡眠相位提前症状不符合其他类型睡眠障碍的诊断标准,ASPD流行病学,ASPD普遍发生率没有记录，一般来说，在
7、中年群体中大约1%的人患有ASPD，随年龄的增加，发病率也增加罕见,ASPD病理生理学,与遗传关系还不明确：家族ASPD和生理时钟基因hPer2突变有关。然而,其他家族性的病例，没有显示出这种模式光照使相位提前：在老年患者中，早晨散步的这种行为倾向于睡眠相位提前（患有ASPD的老年人很多，而青少年非常罕见）,ASPDMEQ,ASPD患者完成MEQ问卷时，其答案和“早上类型”相一致，得分较高,ASPD睡眠日志和腕表,晚上6-9点开始睡觉，早上2-5点觉醒,ASPD治疗,在晚上7点到9点接受强光照，避免在CBT后接受光照（早上）清早服用褪黑激素（注意：如果在上午有重要的活动，只能服用小剂量，因为高
8、剂量的褪黑激素有安眠和镇静作用）时间疗法（ASPD和DSPD）,ISWR诊断标准,病人有失眠或过度嗜睡的主诉至少进行1周以上的睡眠-觉醒日志记录，证实病人在24小时内至少有3个睡眠周期病人睡眠模式存在3个月病人24小时睡眠时间，就年龄来讲是正常的症状不符合其他类型睡眠障碍的诊断标准无躯体或精神障碍可以解释此症状,ISWR流行病学和病因,流行病学：ISWR的发病率是未知的，这种睡眠障碍在老年痴呆者和精神发育迟滞的年轻人上经常出现病因1、生理调节异常：损伤视交叉上核（警觉信号减弱）；减弱了对光照的反应2、行为和环境因素：减少接触光照；减少体力活动和社会活动；不好的睡眠习惯,ISWR睡眠日志和腕表,
9、监测至少7天的睡眠腕表，发现在24小时内，出现了多次（至少3次）不规则性睡眠,ISWR治疗,白天的光照对病人有些作用。在大多数的研究中，没有发现褪黑激素可以有效地治疗ISWR把一群老年患者（87%有痴呆）分配到4组(强光照-褪黑激素，暗光照-褪黑激素，强光照-安慰剂，暗光照-安慰剂)褪黑激素(没有强光时)降低了睡眠入睡时间，增加了总睡眠时间，但是损坏了心情。强光照-褪黑激素组，没有损坏患者的心情，也降低了睡眠入睡时间，增加了总睡眠时间。因此，在类似的老年患者中，大概不会单独服用褪黑激素来治疗他们在一群心智发展迟滞的儿童中，连续4周服用3毫克的褪黑激素，改善了睡眠持续时间（5.9小时提高到7.3
10、小时）和睡眠效率（69.3%提高到88%）,CRSDFRT诊断标准,主诉入睡困难或觉醒困难睡眠开始和结束呈进行性延迟，病人不能保持稳定的24小时睡眠-觉醒周期该睡眠模式存在至少6周症状不符合其他类型睡眠障碍的诊断标准,FRT流行病学和病理生理学,流行病学：多达50%的盲人会产生这种生理节律睡眠障碍；CRSD-FRT很少发生在视力正常者，在头部外伤后也会产生非24小时睡眠-觉醒综合症病理生理学：对于盲人，视交叉上核缺乏非视觉的光照信息，内在的睡眠相位会延迟；视力正常者患有CRSD-FRT的原因尚不清楚，他们可能有一个长的生理周期,FRT睡眠日志和腕表,睡眠日志和腕表证明了CRSD-FRT的病人的
11、睡眠相位是进行性的延迟,FRT治疗,盲人：在上床睡觉前1小时服用0.5-10毫克的褪黑激素视力正常者：晚上服用褪黑激素；在CBTmin后接受强光照；保持规律的睡眠,时区改变障碍诊断标准,主诉失眠或过度嗜睡（必须）症状在快速跨越至少两个时区后1-2天内出现（必须）正常睡眠-觉醒周期紊乱至少有以下两个伴随症状：日间工作能力下降；食欲或胃肠道功能改变；夜间醒来小便次数增加；全身不适症状无法用躯体或精神疾病解释症状不符合其他类型睡眠障碍的诊断标准,时区改变障碍流行病学,在所有人上都可以出现，但是老年人的临床表现情况更严重150万人空勤人员易患此睡眠障碍，大约三分之一的人没有体验到时差,时区改变障碍病理
12、生理学,飞越至少2个时区后，就开始有时差感向西飞行,内在的生理相位提前，容易适应睡眠相位延迟（因为人内在的睡眠相位延迟，TAU 24小时）向东飞行,内在的生理相位延迟，难以适应睡眠相位提前,时区改变障碍的相关症状,白天疲劳或受损的白天警觉性在晚上睡不着觉(向东飞行)早醒(向西飞行)其他症状可能包括：迷失方向、胃肠问题(食欲差)、尿频、排便时间(肠道滞后)、月经异常(空服人员)、不恰当的新陈代谢反应(胰岛素和其他激素)和心脏病。症状可能由飞行本身或饮用咖啡因或酒精而加重,时区改变障碍的治疗,SWD诊断标准,主诉失眠或过度嗜睡症状至少持续一个月至少进行1周以上的睡眠-觉醒日志记录，证实生理节律和入睡时间不一致症状不符合其他类型睡眠障碍的诊断标准,SWD流行病学和病理生理学,流行病学：在工业化社会里工作，多达20%的人口需要轮班工作。总轮夜班的工人的数量是2%至5%，大约5%到10%的轮班工作者经历过严重的失眠或嗜睡病理生理学：长时间的轮班工作(疲劳)轮班工作并发症：胃肠道紊乱(便秘、腹泻)、肥胖、流产、药物滥用、社会和家庭生活困扰。,SWD治疗,在轮班前小睡清早下班后，在回家的路上避免强光照安静黑暗的睡眠环境回家后尽快上床睡觉在夜班中的前2小时饮用250-400毫克的咖啡因；在夜班开始后的30-60分钟服用莫达非尼在白天睡觉前服用安眠药可以增加总睡眠时间，但不能在晚上保持警觉,
