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1、1,内分泌病人手术的麻醉,2,目的与要求,、掌握甲状腺功能亢进围术期的手术麻醉的意外和并发症的防治，掌握嗜铬细胞瘤摘除术的麻醉前准备，掌握麻醉期间的管理。、熟悉甲状腺功能亢进病人的麻醉前估计、麻醉前用药和麻醉选择，熟悉糖尿病病人的麻醉前准备、麻醉选择和管理方法，熟悉皮质醇增多症病人的麻醉前准备及麻醉管理。、了解常见的内分泌疾病病人的病理主理改变和麻醉特点，了解麻醉药物与麻醉方法的选择，熟悉麻醉手术期间的监测，了解胰岛素的应用和血糖监测方法以及急诊手术的麻醉处理。,3,第一节：甲状腺功能亢进病人的 麻醉,4,一、甲状腺生理,1.甲状腺合成、储存和分泌甲状腺素的功能2.甲状腺素主要作用加快全身细胞
2、利用氧的效能，加速蛋白质、碳水化合物和脂肪的分解，增加热量的产生和促进生长发育3.甲亢临床特点：甲状腺肿大、性情急噪、易激动、失眠、双手颤动、怕热、多汗食欲亢进消瘦、体重减轻心悸、脉快有力脉压增大。,5,6,7,二.麻醉前估计,（一）.关键预防术中、术后甲状腺危象1）采用硫氧嘧啶复合受体阻滞药 碘剂减轻甲状腺水肿充血，减少甲状腺球蛋白水解，抑制甲状腺素释放。2）控制BMR，减慢心率。BMR=脉压差+脉率-111；正常10%；20-30%轻度；30-60%中度，60重度。-受体阻滞剂3）甲状腺肿大是否压迫气管、气管移位（二）、麻醉前用药1.避免使用阿托品，多使用东莨菪碱2.无气管压迫加强镇静，注
3、意避免呼吸抑制,8,三.麻醉选择,1.甲状腺功能正常可采用针麻、颈丛、CEA、（局麻药中不加肾上腺素）2.一般多采用气管插管+静吸复合3.气管压迫者注意气管插管时宜用清醒表面麻醉下进行。,9,四.术中麻醉管理原则,1.全麻宜选用对甲亢影响小的药物：Enf、Isof、N2O、SP、Prop、r-OH.肌松药避免使用潘龙，ket 慎用2.术中检测Bp、p、T、心律；HR控制在8090bpm，120bpm宜及时处理3.能量补充，防治低血糖发生,10,五.意外及并发症的防治,甲状腺危象呼吸道梗阻手足抽搐出血,11,甲状腺危象,1）原因：病情多因控制不佳，高度紧张，反复挤压甲状腺导致甲状腺素过量释放的爆
4、发性肾上腺素能兴奋现象。死亡率20-30%2）表现：突然高热T4042C，HR140160bpm，BP升高，脉压增宽，大汗、极度烦躁、呼吸深快,12,甲状腺危象,3）治疗：肾上腺素能阻滞剂：利血平1-2mg(m)心得胺、艾司洛尔（v)。采用Lugol液。3-5ml口服 10%碘花钠5-10ml+GS500ml大剂量激素冰袋等物理降温、人工冬眠降低代谢、吸氧、改善心功能（洋地黄、米力农）,13,呼吸道梗阻,1）气管软化 原因：气管压迫、切除甲状腺后气管壁失去周围组织牵拉萎陷；吸气性呼吸困难，窒息 预防为主2）.喉返神经损伤（手术付损伤）：损伤一侧声嘶；双侧失音，呼吸困难 气管插管，气管切开3）.
5、喉水肿,14,呼吸道梗阻,4）喉上神经损伤内侧枝（感觉）：喉部黏膜感觉丧失进食或饮水易发生呛咳外侧枝（运动）：环甲肌瘫痪，声调降低,15,手足抽搐,原因：损伤甲状旁腺，血钙浓度降低1.0mmol/L以下。症状：手足麻木、强直，严重发生喉和膈肌痉挛，导致窒息死亡。治疗：10%葡萄糖酸钙1020ml.,16,第二节嗜铬细胞瘤摘除术的 麻醉,17,一.病理生理分泌CA肿瘤多为交感神经性嗜铬细胞瘤90%肾上腺髓质；10%位于肾上腺以外。正常分泌ADR：NE 85：15（1）CA增加10倍正常 血管高度收缩BP升高、循环血容量降低2030%血液浓缩,18,（2）冠状血管收缩，心肌氧耗增加，供氧不足 心律
6、失常，充血性心衰，肺水肿（3）体内高浓度的CA 肾上腺受体数量下降、敏感性下降,19,二.临床表现,1.高血压：阵发性、持续性、持续性高血压阵发性发作发作时伴头痛、心悸、多汗三联症2.代谢紊乱：基础代谢率增加，肝糖元分解加速，胰岛素分泌抑制：高血糖，糖尿，脂肪代谢加速，血中游离脂肪酸和胆固醇增加，少数病人出现低血钾。,20,实验室检查,血与尿儿茶酚胺浓度升高尿儿茶酚胺代谢产物如：VMA、MN、NMN等升高诊断困难者可采用药物诱发或抑制试验,21,三.麻醉前准备,1、肾上腺素能阻滞药的应用1）目的：控制高血压；减慢心率扩张血管，纠正血容量，防止高血压危象2）药物：-受体阻滞药扩血管酚苄明20-6
7、0mg/d运用两周，-受体阻滞药减慢心率原则：-受体阻滞药23天降低血管阻力，HR增快者加用-受体阻滞药2、纠正循环血容量，防止术后低血压的发生3、麻醉前用药,22,二.麻醉药物及麻醉方法的选择,1.麻醉药物及麻醉方法的选择的原则：1）对心泵效应无明显抑制作用2）不增加交感肾上腺系统的兴奋性，不增加儿茶酚胺的释放、以及不引起组胺释放的药物。3）麻醉作用安全，肌松充分4）对代谢影响小5）麻醉性能良好，作用发生快，消除快，便于调节6）有利于术中降压7）有利于肿瘤切除后恢复血容量和维持血压,23,2.方法的选择,1）GA：诱导平稳；BP稳定；加强呼吸管理；麻醉深度适宜 注意：诱导期高血压危象的发生，
8、肿瘤切除前麻醉深，肿瘤切除后减浅麻醉恢复血管张力，防止低血压的发生2）CEA+GA：有利于减轻应激反应3）CEA,24,四.麻醉手术期间的监测及处理,1、高血压危象的处理1)易发期：诱导前、分离肿瘤，合并缺氧或CO2潴留2）标准：SBP33.3kp（250mmHg)持续1min以上3）处理：扩血管药物：硝普钠每分钟0.51.5ug.kg-1、硝酸甘油1ug.kg-1酚妥拉明0.51ug.kg-1、乌拉地尔、ATP。合并心率增加：艾司洛尔,25,2.低血压的防治:肿瘤摘除后，CA降低 血管扩张、血液重新分布，血压降低处理；输血、输液；小剂量多巴胺，新福林、去甲肾上腺素0.1-0.2mg静脉推注；
9、或去甲肾上腺素 1mg+5%GS持续静脉点滴。,26,3.手术中输血输液的掌握1）逾量输液：多于失液量的5001000ml，勿“失多少补多少”2）根据CVP，PAWP，BP，尿量4.肿瘤摘除后的低血糖CA 糖原分解增加，脂肪分解，并抑制胰岛细胞分泌胰岛素 血糖升高5.心律失常,27,病例摘要,患者，女，40岁，因“头晕、心慌、恶心2周”入院，患者2周前无明显诱因出现头晕心慌，在当地医院就诊，测血压270/150mmHg，HR110次，B超、CT提示左肾上腺肿块，约7*8cm 实验室：VAM为 65（正常小于40）17-OH，17-KS（17-羟、17-酮）均正常，此外血液8Am、4Pm皮质醇正
10、常（直接测血液皮质醇）。其余化验检查正常,28,术前给予竹林胺、心得安治疗，BP控制在155/90mmHg，HR为90次。术前用药：力月西、东莨菪碱麻醉采用硬膜外加全麻，动脉及中心静脉测压。酚妥拉明可首次给3-5mg，然后给予1g/kg/min持续泵入，并根据血压调节，同时补充容量。肿瘤取出后，血压低给予去甲肾上腺素1g/kg/min，并根据血压调节，同时给予激素（如氢化可的松）,29,第三节皮质醇增多症手 术的麻醉处理,30,病理生理：肾上腺皮质内层（网状区）-性激素外层（球状区）-醛固酮中间层（束状层）-糖皮质激素 增多Cushing综合征 减少-Addison病,31,一术前准备,1.病
11、因及临床特征：垂体瘤 肾上腺皮质肿瘤 临床特征：青壮年女性、向心性肥胖满月脸、痤疮。症状：高血压、糖尿病、高钠、低钾和轻度碱中毒，肌无力周期性麻痹。,32,33,2.麻醉前准备 1）术前治疗：排钠储钾利尿剂 2）纠正代谢紊乱、防治并发症 3）补充肾上腺皮质激素 4）适当减少术前用药,34,二、麻醉管理,麻醉药物选择 吸入麻醉药：氟烷、甲氧氟烷抑制作用，安氟烷、异氟烷基本无影响 静脉麻醉药：依托咪酯抑制肾上腺皮质功能麻醉选择 GA、CEA麻醉管理 操作轻柔、准确要求成功率 注意循环功能的紊乱 皮质激素的运用 术后管理,35,第四节 糖尿病病人 麻醉处理,36,糖尿病的病理生理1.糖代谢紊乱1）血
12、糖增高肾糖阈（150200mg/dl)渗透性利尿 水电大量丢失 脱水、电解质紊乱2）胰岛素不足 机体对GS利用降低 消耗脂肪蛋白质增加 体重降低、消瘦2.脂肪代谢紊乱：合成减少，分解增加酮体生成增加3.蛋白质代谢紊乱：合成减少，分解增加,37,麻醉及术前准备,病情估计（1）诊断糖尿病的类型（2）了解治疗情况（3）了解并发疾病（4）充分估计病情，（5）重视低血糖的发生（6）注意孕妇合并糖尿病（7）重视急诊合并糖尿病病人的治疗,38,控制病情,1）控制血糖和尿糖：空腹血糖8.3mmol/l空腹血糖150mg/dl，最佳在6.17.2mmol/l;限制在11.1mmol/l(200mg/dl);尿糖
13、控制在（），24h尿糖0.5g/dl以下。2）纠正酮症酸中毒:尿酮体阴性3）控制感染4）改善一般情况,39,麻醉前用药,1）手术前2-3d停用磺脲类和双胍类等作用时间较长的降糖类药物。改用正规胰岛素治疗。2）手术当日晨测定血糖，给予当日1/2胰岛素3）适当的镇静：对血糖影响小的药物，吗啡慎用 眼部症状慎用胆碱类药物,40,麻醉选择,原则：1、避免应用交感兴奋药，防止交感神经兴奋2、选择对血糖影响较小的药物、对代谢影响小的药物3、避免使用抑制交感神经对低血糖反应的药物，及时防止低血糖的发生4、避免使用抑制中枢神经过重的药物，防止导致神智消失时间较长，以便于低血糖的诊断及治疗。,41,麻醉管理,1
14、.高血糖的防治1）原因（1）手术应激抑制胰岛素的分泌，细胞对胰岛素的反应降低（2）急症病人可增加高血糖素和皮质醇的分泌，机体对胰岛素的需要量急剧增加（3）输血 乳酸盐和丙酮酸盐刺激糖的异生作用，增加胰岛素的需要量（4）手术中用药,42,2）治疗一般给予胰岛素1u与2.5-6gGS，血糖控制在250mg/dl以下一般血糖每增加50mg/dl,胰岛素剂量可增加2-4u严重的高血糖和出现酮症酸中毒患者可加大胰岛素的用量。先给予10-20u胰岛素静脉推注作负荷量,后持续静滴胰岛素0.1ug/kg,43,低血糖的防治,1）原因：禁食，降血糖药物应用不当，碳水化合物补充不足2）表现：大汗，HR增快，脉压增
15、宽，意识消失，与麻醉深度不相符，苏醒延迟。3）治疗：50%GS2040ml注意：低血糖的危险性远远高于高血糖,44,维持循环功能,1）加强术前准备2）控制椎管内麻醉平面3）严密观察麻醉深度4）及时补充血容量5）手术中、后更换体位或搬动时应轻巧6）必要时应用ECG等监测循环功能状态,45,加强呼吸管理,1）CEA注意麻醉平面2）维持呼吸道通畅3）避免缺氧及CO2潴留 4）术后待呼吸功能恢复后送返病 房或恢复室,46,急诊手术的麻醉处理,（1）全面了解病情及评估 控制病情与手术同时进行 血糖300mg/dl,尿酮+，先给予10-20u胰岛素静脉推注,后持续静滴胰岛素0.1ug/kg（2）注意监测血
16、糖，注意补钾,纠酸，补充血容量（3）PH7.1原则不补碱,PH7.1，可给予碳酸氢钠50mmol,氯化钾30mmol 30min PH7.0碳酸氢钠100mmol,氯化钾26mmol 45min,47,其他内分泌病人的麻醉,48,原发性醛固酮增多症,麻醉管理面临的主要问题：高血压：为最主要和最早出现的症状，一般为中等度血压升高，其特征为“低肾素型”高血压。低血钾与尿钾增多 1.肌无力 2.心电图表现T波低平或倒置，ST段下降、出现U 波、QT间期延长 3.肾小管近端空泡样变形、浓缩功能减退 4.细胞内低钾导致胰岛B细胞释放胰岛素受抑 制，可出现糖耐量异常及糖尿病 5.代碱及碱性尿,49,围术期
17、管理：术前准备纠正水电酸碱平衡紊乱，恢复血钾控制高血压 1.术前至少服用醛固酮拮抗剂46周，以提高血钾、降低血压 2.术前给予应激量的肾上腺皮质激素麻醉选择术中监测,50,胰岛素瘤,起源于胰岛B细胞的胰腺内分泌肿瘤多在2050岁，男性居多，多有肥胖。一般在清晨、空腹、劳累或情绪紧张时发作，表现为出冷汗、心慌、面色苍白、软弱无力，可引起低血糖休克，可有意识障碍和精神症状胰岛素测定,51,围术期管理：术前禁食应注意低血糖的发生适量用糖皮质激素术前用胰岛B细胞抑制剂治疗者，应在术前36小时停药，以免肿瘤切除后反跳性高血糖明确肿瘤的定位麻醉选择术中监测与管理：1.及时发现肿瘤切除前的低血糖及切除后的高血糖；2.判断肿瘤是否完全切除的重要指标,52,谢谢！,
