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1、危重病医学：围术期水电解质平衡失常的诊治 Diagnosis and therapy of perioperative disorders of fluids,electrolytes 复习和掌握体液和电解质基础知识；了解麻醉手术对其影响；掌握手术必要的输液量；熟悉输液制剂种类；掌握低钠血症及低钾血症的诊治；熟悉高钠血症、高钾血症的诊治。,体液是以水为溶剂，以一定的电解质和非电解质成分为溶质所组成的溶液。存在于细胞周围的体液，为机体的内环境。内环境的稳定与体液的容量、电解质的浓度比、渗透压和酸碱度有关。围手术期病人体液容量、电解质浓度和成分等的变化对手术的成功，病人的康复产生影响。麻醉医师应掌
2、握体液的基础知识，失衡的机制，诊断的要点，治疗的原则，从而在手术创伤等应激条件下，有效地纠正体液紊乱，维护内环境稳定，为病人生命安全提供相应的保障。,第三章 围术期水电解质平衡失常的诊治,第一节 体液和电解质基础知识,第三间隙的概念：第一间隙：指组织间液，第二间隙指血浆，两者在毛细血管壁侧互相交换称为功能性细胞外液。手术创伤或感染ECF转移到损伤或感染区域称为第三间隙，功能上不再与第一、第二间隙有直接联系成为非功能性细胞外液。,一、体液的总量、分布和组成,新生儿占体重80%老年人占体重45%50%,体 液 的 分 布,体液的组成见表1表1 体液的阴、阳离子浓度表,二、水、电解质的出入（见表）（
3、小儿见表）,表2 成人水、Na、K的日出入量,300,300,每日排尿1500ml,每日排粪含水100ml,每日呼吸300ml每日皮肤500ml,水电解质平衡失常的调节,1、正常的水电解质平衡,水代谢的调节：口渴机制：血浆渗透克分子浓度刺激渗透压感受器，产生口喝增加饮水；ADH分泌增多，减少水从肾脏的排出。钠代谢的调节：主要由肾调节：钠摄入增加可从肾每日排出几十克钠，缺钠仅排出1mmol（23mg)。尿量随血容量及尿钠浓度而变化，若钠吸取或血容量，肾脏通过抗排钠和抗利尿反应减少尿钠和尿量排出。调控钠排出的主要机制肾小球-肾小管平衡；肾内及肾外容量感受器；肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）
4、。,水钠代谢的调节,水电解质平衡失常的调节,2、缺水,水电解质平衡失常的调节,3、缺水的治疗,水电解质平衡失常的调节,4、缺水治疗后,四、高钾血症 血清钾5.5mmol/L，为高钾血症 1病因及病理生理：钾分布异常导致的高钾血症：酸中毒、胰岛素缺乏，蛋白质分解代谢增加、严重创伤和烧伤病人细胞内钾离子逸出。截瘫病人麻醉中使用琥珀胆碱，使血钾急剧升高致心跳骤停；总体钾过多摄入过多及（或）排钾减少如慢性肾炎。2临床表现：心电图：T波高尖、Q-T间期延长、QRS波增宽、P波降低或消失。神经肌肉系统：乏力，反应迟钝甚至软瘫。,3治疗：去除病因，停止钾摄入。血钾6mmol/L或心电有改变时，紧急处理拮抗钾
5、的生理作用：用钙剂：用5%氯化钙或10%葡萄糖酸钙1020ml静注，几分钟内起作用，持续30分钟；对代谢性酸中毒合并高钾血者：用5%NaHCO3静滴100200ml，30分起效，持续数小时；促进钾向细胞内转移：用25%50%Glucose液50100ml加胰岛素10u静滴可迅速（10分钟）降低血钾，约30分钟输完，作用可持续24小时。对伴有低钠性脱水的高血钾病人用高渗盐水可使ECF增加而降低钾浓度。,一、麻醉对水、电解质平衡的影响 麻醉较手术对其影响小 麻醉药使血管扩张、血管床容积增大；椎管内麻醉阻滞交感神经造成血管床增大；呼吸管理：CO2蓄积使ECF容积增大，反应减少，IPPV、CPAP使血
6、浆容积减少。,第二节 麻醉手术对水、电解质平衡的影响,二、手术创伤对细胞外液的影响 创伤恢复期ECF增加；创伤使细胞膜通透性增加，其离子交换特性发生改变，不透过膜的物质透过细胞膜使ECF增加；创伤时输入较多含Na液体，创伤或伴有感染肌肉中Na+、Cl-增高，功能性ECF丧失。神经内分泌因素的影响：疼痛、血压下降，使水钠潴留；血浆蛋白合成受抑制使血浆容量减少，组织间液增加，出现水肿。,一、术中输液的目的及种类 术中输液的目的：由输液的目的来区分输液的种类 1维持性输液：Maintenance type fluid 禁食缺水的补充、术中不感蒸发水分的补给、体内水分分布变化（第三间隙）的补给、维持细
7、胞的有氧代谢、细胞内补充水分。2保持稳定的循环：Replacement type fluid维持血管内容量、维持微血管的血流量、保证微循环的开通性。,第三节 手术中输液,二、手术中必要的输液量：1维持量：为了维持机体的生存，最低的输液量，常用ml/h表示，计算方法：用4-2-1法。410+210+1（体重-20），例如70kg体重 40+20+50=110ml/hr，或kg2ml/hr，用维持液补充或1/31/4浓度的生理盐水液补充。2欠缺量deficit：由术前最后经口进食至麻醉诱导的小时时间维持量：用维持液。,3丧失量loss：指出血、呕吐、烧伤、腹水、胸水、消化道内的蓄积液，腹泻等总量：
8、（用LR或代血浆补充）。4非功能细胞外液（第三间隙）的丧失Third space loss：子宫切除术2ml/kg/hr，肠切除术5ml/kg/hr，上腹部手术1015ml/kg/hr：补充用乳酸林格液（LR）。5麻醉药诱导引起的血管内容量的改变的补偿，CVE（compensatory intravascular volume expansion）量，57ml/kg，用LR补偿。,举例：体重60kg，禁食禁水12小时，手术4小时，麻醉5小时的手术中输液量的计算。1维持量：用4-2-1法 410+210+1（60-20）=100ml/hr 麻醉中维持量 1005=500ml 2术前欠缺量 100
9、12=1200ml 3手术野蒸发量（24ml/kg/hr）2604=480ml 4第三间隙的补充 4604=960ml 5血管床增大的补充 660=360ml 上述总量 500+1200+480+960+360=3500ml 其中维持液为 500+1200+4800=2180ml LR为 960+360=1320ml 6如有600ml的出血可用6%HES补充600ml,三、小儿术中输液 1术前生理丧失量=禁食时间（小时）每小时需要量小儿一日需要量 10kg 100ml/kgd=4ml/kg/hr 1020kg 500ml/kgd=2ml/kg/hr 21kg以上 1500ml+20ml/kgd
10、（超过20kg部分）术中维持输液量 10kg kg4（ml/hr）1020kg kg2+20 21kg以上 kg+40细胞外液丧失量 大手术 6ml/kg/hr 中手术 4ml/kg/hr 小手术 2ml/kg/hr 浅表手术 02ml/kg/hr 腹部大手术 15ml/kg/hr,四、输液制剂,1生理盐水：0.85%NaCl与组织间液等张，0.9%NaCl与血浆等张 因Cl-高于细胞外液50%，并非生理，应叫等张盐水isotonic saline，过多可引起酸中毒，可治疗碱中毒。,2乳酸盐林格尔液：在1000ml中将.6%NaCl加0.3%乳酸钠（3.1g），再加KCl（0.3g），CaCl
11、20.2g），使变成Na+130mEg/L，Cl-109、K+4、Ca2+3、Lactete-28mEg/L。用于补充细胞外液。,3维持液：以补自由水为主的糖液再加入晶体液制成。用1/21/5等张盐水或LR的葡萄糖液：用1/2是1号液、1/3是2号液、1/4是3号液、1/5是4号液，2、3号液含K+，不了解尿量者先用4号液。现一般用1/2等张盐水。,4血浆代用品（plasma substitutes）理想的血浆代用品应达到下列标准 分子量应等于或大于（）肾阈（70,000D）消除半衰期t1/2()6小时 最好能在体内被代谢和利用无蓄积作用 无抗原性 对各系统器官无损害（不影响止血和凝血、不损害
12、防御功能、不影响心肾功能和无致突致畸作用）价格合理、原料来源广泛,1）人白蛋白（6%或5%）与血浆渗透压相等，t1/2()6小时，分子量6900D，在体内代谢和被利用，无蓄积作用，对各器官无损害，但有1/1000发生率的低血压，适用于血管间隙的大量蛋白丧失，如腹膜炎、广泛烧伤等。,2）明胶Gelatin3.5%是用动物的皮胶精制成成，分子量30,00035,000D，t1/2()23小时，故持续作用时间短，对输入量无限制，又不影响交叉配血，在体内无蓄积，抗原性弱，过敏反应低，0.61.15/1000 佳乐施,（血定安），IL中还含Na+154mmol，Cl-120mmol/L，pH7.40.3
13、，最大量可输15L，但Ht应30。,3）羟乙基淀粉（Hydroxyethyl starch HES）是用玉米淀粉经水解、环氧乙烷羟乙基化制成，含有羟乙基化糖元。低分子羟乙基淀粉（Low molecular HES）分子量2500045000D，706代血浆是1970年6月在我国合成的，为低渗性扩容剂，分子量20000，t1/2()4小时在体内不被代谢，不被血浆淀粉酶水解，因属于糖原结构过敏很低，有人报告0.85/1000，长期使用在体内有蓄积作用，可造成肝肾功能等重要脏器的损害，有影响凝血作用。来源广、价格低，有良好的扩容作用，但维持时间短。,中分子羟乙基淀粉（Middle molecular HES）平均分子量200,000，为6%溶液，含NaCl 9g/L，扩容增量效力=100%，维持4小时平台期，8小时后仍有72%，明胶为70%，706代血浆60%，扩容时间2hr，因结构和糖原相似无免疫原性，类过敏反应仅是0.058%，是明胶液的1/6，右旋糖酐的1/4.7。用量一般不超过20ml/kg，一日最大量为33ml/kg，最大输液速度20ml/kg/hr，一般使用血球容积应不低于30%。,
