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1、一例椎基底动脉系统脑梗死患者的诊断思路和分层治疗,病例摘要,1.患者，男，76岁 2.高血压病史5年、糖尿病史6年，吸烟指数 2055(支年)。3.患者入院前3天前晨起时出现头晕、恶心、呕吐、言语含混不清，双下肢活动不灵。,4.入院查体Bp130/70mmHg，心、肺、腹查体未见异常。5.神经系统查体：神清，思睡，爆裂样语言，含混不清，双眼左向凝视可见细小水平眼震，快相向左，坐位右偏，Romberg征睁闭眼均阳性，右偏。,辅助检查,1、血脂：TC 4.34 mmol/L,TG 0.60 mmol/L,LDL 2.31 mmol/L,HDL1.46 mmol/L2、超敏CRP：14.2mg/L3
2、、同型半胱氨酸：正常4、血糖：空腹血糖7.4 mmol/L，随机血糖11.2 mmol/L,5、颈部血管彩色超声：双侧颈动脉斑块（软、混合性斑块），狭窄率23-35%。6、心脏彩色超声：左房增大，主动脉瓣老年退行性变。7、心电图：大致正常,8、颅脑MRI,9、颅脑MRA,入院诊断,脑梗死 左侧小脑上动脉，椎动脉 动脉粥样硬化性 血流动力学低灌注合并动脉到动脉栓塞高血压病3级，极高危2型糖尿病,入院后治疗经过及病情变化,1、抗血小板聚集,1、抗血小板聚集，阿司匹林300mg/d2、稳定斑块,1、抗血小板聚集，阿司匹林300mg/d2、稳定斑块，阿托伐他汀，20毫克/日3、降纤，巴曲酶4、改善脑循
3、环，银杏叶提取液5、控制血糖，诺和灵R,1、抗血小板聚集，阿司匹林300mg/d2、稳定斑块，阿托伐他汀，20毫克/日3、降纤，巴曲酶4、改善脑循环，银杏叶提取液5、控制血糖，诺和灵R6、监测血压正常，未予处置,经上述治疗，第2天患者站立不稳有所改善，能自行坐起，无偏斜，头晕减轻。逐渐能够在家人搀扶下行走，转身，但爆裂样语言未见明显好转。住院第7日，患者吃饭时眩晕、站立不稳再次突发加重。急查颅脑CT除外出血。,立即调整治疗方案,1、嘱患者多饮水2、低分子右旋糖酐扩容500ml/d3、抗血小板聚集，氯吡格雷75mg/d+阿司匹林100 mg/d患者头晕缓解，走路不稳改善,患者住院14天后出院，略
4、有头晕，仍有爆裂样语言。能自行坐起，无偏斜。Romberg征睁闭眼均阳性，右偏，但能够在家人搀扶下行走，转身。院外继续予氯吡格雷75 mg/d抗血小板聚集，立普妥稳定斑块，胰岛素控制血糖，嘱监测血压。随诊3个月无脑梗塞再发。,诊断思路和治疗依据,根据：存在缺血性脑血管病的易患因素：高血压、糖尿病；卒中样发病；有神经功能缺损的定位体征，颅脑MRI见相应责任病灶，该患脑梗死诊断明确。,根据颅脑MRA征象，基底动脉狭窄，右侧后交通动脉开放颈部血管彩色超声所见动脉粥样硬化老年男性，高血压、糖尿病史。考虑患者颅脑血管为动脉粥样硬化性狭窄。责任（罪犯）血管与患者临床症状、体征、MRI表现吻合.,病理生理低灌注静息中起病；颅脑MRA动脉到动脉栓塞超敏CRP高于正常颈部血管超声见软、混合斑块。,根据抗血小板药物的分层选择，该患属于极高危，应双重抗血小板（氯吡格雷+阿斯匹林）。根据他汀类药物的分层选择，该患属于极高危，应立即启动强化降脂治疗LDL目标较入院时下降40%，或2.07mmol/L。根据降压药物的分层选择，该患存在有低灌注事件，暫不用降压治疗。同时给予扩容治疗。,患者出院时ESSEN卒中风险评分仍为6分，针对缺血性脑血管病二级预防应长期接受氯吡格雷治疗。,谢谢,
