原发性高血压1.ppt

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1、,原发性高血压,冯归彬,血压的定义：血液对血管壁的侧压力叫血压。血压判断标准：SBp(mmHg)DBp(mmHg)理想血压 120 80 正常血压 130 85 正常高值 130139 8589 高血压标准 140 90 1 级（轻度）140159 9099 2 级（中度）160179 100109 3 级（重度）180 110 单纯收缩期 140 90 高血压 左右上肢血压不得相差 10mmHg；下肢血压应高于上肢血压 2030mmHg。标准为非药物，非同日2次或2次以上重复血压测定所得平均值为依据。,病因、机理：病因尚未阐明，与以下因素有关：遗传 环境因素 其他因素父母患高血压 膳食因素

2、超重者，子女高于（高钠、高钠低钾、低钙）避孕药 一般人群 精神应激 重度打鼾（脑力劳动、精神紧张的职业）机理各种因素的影响下血压调节功能失调有关（一）血压调节 平均动脉血压=心排血量 总外周阻力 a、血容量 a、交感神经的受体 b、心率 b、儿茶酚胺 c、心肌收缩力（二）肾素血管紧张素系统（RAS)与高血压 RAS 激活（1）直接使小动脉平滑肌收缩，外周阻力增加；（2）使交感神经冲动发放增加；（3）刺激肾上腺皮质球状带醛固酮分泌增加肾性水、钠滞留。,三、中枢神经和交感神经系统与高血压 脑力劳动、精神紧张的职业、精神刺激等。四、细胞膜离子转运异常 血管平滑肌细胞因遗传或获得性膜离子通道转运异常，

3、致细胞内钠、钙离子浓度增高激活兴奋收缩藕联血管收缩、阻力增加。五、胰岛素抵抗与高血压 胰岛素抵抗 指机体对胰岛素的生理效应降低呈代偿性分泌增多（高胰岛素血症）（1）肾小管钠重吸收增加；（2）交感神经活性亢进；（3）加速动脉粥样硬化。病理：早期细小缺氧纤维增生硬化靶器官受损 动脉痉挛 血管腔狭窄 左室负荷代偿肥厚扩张 脑微小动脉瘤破裂脑出血 肾动脉硬化肾功能不全 视网膜动脉变细、狭窄、眼 底出血、视乳头水肿。,临床表现：一、血压升高的一般表现 1、病程缓慢，早期多无症状；2、缺氧症状 头晕、头痛、眼花、耳鸣、失眠、记忆力。3、BP、A2音增强、左室代偿增大。二、恶性高血压 指重度高血压的急剧变化

4、，细小动脉纤维样坏死和增生性硬化病理改变：（1）靶器官功能失代偿（肾功衰、心功能不全、脑功能障碍）；（2）眼底出血，视乳头水肿；（3）预后不佳，常死于肾功能衰竭、心力衰竭、脑出血。三、并发症（靶器官受损的表现）1、心脏 高血压直接作用左室负荷左心衰竭；高血压加速动脉硬化并发冠心病。2、脑 高血压直接作用血管破裂脑出血；高血压加速脑动脉硬化TIA（短暂性脑缺血发作）、脑梗塞。,3、肾 高血压直接作用肾细小动脉硬化，肾功能不全；高血压加速肾动脉硬化加重高血压。四、高血压急症（一）高血压危象 诱因：紧张、劳累、突然停用降压药后；机理：交感神经活性亢进，儿茶酚胺分泌过多小动脉强烈痉挛（脑动脉、冠脉、视

5、网膜动脉）；特点：头痛、烦躁、心悸、汗出、面色苍白或潮红、视力模糊。血压：BP220260/120mmHg。（二）高血压脑病 指血压突然或短时间内明显升高突破脑血管的自身调节，灌注量的剧增血管内体液溢出血管外周围组织造成脑水肿出现CNS障碍现象。特点（1）剧烈头痛、恶心、呕吐：（2）意识障碍 轻者烦躁、意识模糊；重者昏迷、抽搐。,（三）主动脉夹层血肿 突发剧烈胸痛、心动过速、血压、破裂血液入心包心脏压塞。五、老年人高血压特点 1、1/2为单纯收缩期高血压，脉压增大；2、血压波动大；3、容易体位性低血压（尤降压治疗过程中）；4、容易发生心力衰竭（因左室负荷过重）诊断、鉴别诊断：诊断：标准为非药物

6、，非同日2次或2次以上重复血压测定所得平均值为依据。动态血压监测（ABPM）监察仪1530分钟测血压一次，连续24小时。双峰时间是上午610点；下午48点。高血压患者心血管危险分层：依据为：A、高血压水平分级（1、2、3级）B、心血管疾病危险因素 吸烟；高脂血症；糖尿病；年龄大于60岁；男性或绝经后女性；心血管疾病家族史。,C、靶器官损害 心脏 左心室增大、心绞痛、心肌梗塞、心力衰竭；脑 脑梗塞、脑出血；肾 蛋白尿、血肌酐增高；眼 视网膜病变 依据 A+B+C 三者结合分为四组 低度危险组 1级+不伴有危险因素 中度危险组 1级+12个危险因素 2级+不伴或2个危险因素 高度危险组 2级+3个

7、以上危险因素 极高危险组 3级+靶器官失代偿 鉴别诊断与继发性高血压鉴别 1、肾性；2、肾上腺性；3、颅内压 4、动脉 如多发性大动脉炎 5、其他 如孕高症,治疗：原则：改善生活行为；保护靶器官；用药个体化 A、减肥 A、恒定降压 B、低盐 B、长效为好 C、增加运动 C、复方、小复方少用 D、增加钙、钾摄入 D、规则用药（瓜、果、牛奶）E、选药原则上对靶器官 E、低脂 有利无害（ACEI-肾脏保护；CCB-逆转肥厚的心肌变薄）F、限制饮酒 常用降压药有五大类：A、利尿剂；B、-受体阻滞剂；C、CCB(钙通道阻滞剂）；D、ACEI（血管紧张素转换酶抑制剂）；E、ARB（血管紧张素受体阻滞剂）；

8、高血压急症选药：A、交感神经抑制药 利血平（已少用）B、血管扩张剂 硝普钠 C、硝酸酯类 硝酸甘油,1、利尿剂代表药；氢氯噻嗪、吲达帕胺、螺内酯（安体舒通）机理：排钠，减少血容量减少外周阻力；适用范围：广泛，尤盐敏感者，肥胖者，三联必有利尿剂 不利作用：低钾，血高尿酸；使用原则：小剂量原则。2、-受体阻滞剂 代表药：（普萘洛尔、美托咯尔、比索洛尔）机理：抑制交感神经系统活性；适用范围：交感神经兴奋性高尤心率快者；不利作用：心动过缓（病窦、房室传导阻滞禁用）；负性肌力（急性心力衰竭禁用）；支气管平滑肌2受体阻滞支气管平滑肌收缩气道阻力增加（支气管哮喘、COPD禁用）。3、CCB代表药：硝苯地平、

9、尼卡地平、地尔硫卓、络活喜,二氢吡啶类 代表药硝苯地平 非二氢吡啶类 代表药维拉帕米、地尔硫卓 剂型 短效 长效 长半衰期 氨氯地平 膜控型药 拉西地平 缓释或控释片 硝苯地平缓释片机理：阻滞钙细胞内流减弱兴奋收缩藕联，降低阻力血管的收缩反应。量效关系：剂量与疗效正相关；硝苯地平缓释片10mg；尼福达20mg 两种片型。适用范围：老年高血压、合并冠心病、糖尿病等。不利作用：首用交感神经活性增强（心率增快、面潮红、头痛、下肢水肿）；负性肌力（收缩性心力衰竭不宜）,4、ACEI代表药：卡托普利、依那普利 优点：利于保护靶器官；改善胰岛素抵抗；适用范围：广泛，高血压伴心室肥厚、糖尿病、冠心病、肾靶器

10、官受损可选用。尤高血压伴心力衰竭、心肌梗塞后。不利作用：抑制激肽酶使缓激肽降解而缓激肽（刺激性干咳，占10%左右）禁忌症：孕妇、双侧肾动脉狭窄。5、ARB（近年研究出优秀的药）代表药：缬沙坦、依贝沙坦、替米沙坦。机理：抑制组织的血管紧张素受体亚型AT1阻断血管收缩和水、钠滞留。优点：效长（24小时以上），不干咳，可代之ACEI。缺点：目前价格不便宜。,选用降压药原则：复方、小复方少用，降压波动大，不利于保护靶器官。强调用药个体化1 级高血压非药物半年可单选一种；2 级高血压主张联合用药，根据合并症、并发症择优选药，剂量原则：应从小剂量开始。联药原则：二联 利尿剂+-受体阻滞剂 ACEI或ARB

11、 CCB+-受体阻滞剂 ACEI或ARB 注意：-受体阻滞剂与非二氢吡啶类维拉帕米禁止合用。三联 应包括利尿剂,换药原则：34周治疗效差再换。停药原则：逐渐减量，防止停药综合征（血压复升+交感神经活性亢进）。高血压急症治疗：指高血压危象、高血压脑病、其次为心、脑血管病急性阶段（脑出血、脑梗塞、主动脉夹层、急性左心衰竭）处理措施：迅速降压 脱脑压 止抽搐 A、迅速降压 硝普钠 意义：直接扩张动脉和静脉，降低前后负荷；剂量：50mg/500ml 1025g/min静脉滴注。注意：即配即用、避光、严密观察血压、剂量 过大硫氢酸中毒（红细胞内产生氢化物）。硝酸甘油 意义：直接扩张静脉、冠脉、大动脉。剂

12、量：20mg/500ml510g/min510分钟 后增加速度2050g/min.静脉滴注。地尔硫卓 意义：高血压伴快速室上速优先选用；剂量：50mg/500ml515mg/h静脉滴注。,拉贝洛尔 意义：高血压伴妊娠、肾功能衰竭者。不主张利血平肌肉注射，缺点 是作用慢，重复注射蓄积效应低血压；不主张呋塞咪强利尿循环血容量减低。但高血压合并心力衰竭、容量负荷过重仍可用呋塞咪 B、脱脑压 高血压脑病、高血压伴脑出血、脑梗塞患者，20%甘露醇125250ml快速静脉滴注Q-6-8-12-h35d。C、止抽搐 安定1020mg/2040ml缓慢静脉推注；或鲁米那钠100mg肌肉注射。,并发症的治疗：一、脑血管病变：出现头晕、头痛、失眠，记忆力减退，脑血栓、脑梗塞等；给予脑络通、血塞通、盐酸氟桂利嗪；二、冠心病；冠心舒活灵、血栓心脉灵、心灵片、丹参片等。,Thank you!,