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1、肾功能检查,第二临床医学院骨伤学院诊断学科,肾脏的主要功能,排泄功能,肾脏的主要功能,调节功能 水电解质 渗透压 酸碱平衡,肾脏的主要功能,内分泌功能 肾素 肾小球旁细胞产生的一种酶，催化血管紧张素 原产生血管紧张素I，使醛固酮合成增加。促红细胞生成素 促进血红蛋白合成。,肾脏的主要功能,1，25二羟骨化醇（活性VitD3）促进钙磷代谢前列腺素 排钠、降压作用激肽释放素 促进水、钠排出 增加肾血流量 降血压,肾脏结构和功能的基本单位,肾单位（nephron）肾小体 肾小球 肾小囊 肾小管 近端小管 髓袢 远端小管集合管不包括在肾单位内,肾功能检查的目的,明确有无肾功能损伤肾脏损伤的程度和范围（
2、累及肾小球、肾小管，或两者均累及）借以制定治疗方案观察其动态变化，判断预后,肾小球功能检查,内生肌酐清除率，肌酐，血清尿素氮,血清尿酸，2-微球蛋白,肾小球滤过示意图,物质经肾排出的方式,全部由肾小球滤出，肾小管不吸收、不分泌，如菊粉；全部由肾小球滤过，不被肾小管重吸收，很少被肾小管排泌，如肌酐；全部由肾小球滤过后又被肾小管全部吸收，如葡萄糖；除肾小球滤出外，大部分通过肾小管周围毛细血管向肾小管分泌后排出，如对氨马尿酸。,血清尿素氮（BUN）测定(一)原理,氨基酸代谢终产物,胃肠道皮肤,肾脏肾小球,尿液,血液循环,血清尿素氮（BUN）测定,（二）方法 取静脉血检测。（三）参考值 成人：3.27
3、.1mmol/L；儿童：1.86.5mmol/L,血清尿素氮（BUN）测定,(四）临床意义肾性增高 1）不敏感，有效肾单位6070损伤；2）慢性肾炎、肾盂肾炎、肾动脉硬化等；3）尿毒症时有特殊价值，与病情成正比：7.1414.28 mmol/L 代偿期 14.2821.4 mmol/L 失代偿期 21.4 mmol/L 尿毒症期,血清尿素氮（BUN）测定,肾前性增高 1）长期大量蛋白质饮食；2）蛋白质分解过度：组织大量坏死、消化道出血等；3）肾血流量降低：脱水、休克等；肾后性增高 尿道梗阻、前列腺肥大等；BU减少 低蛋白饮食、严重肝病等。,血肌酐Cr测定,（一）原理,内源性,外源性,Cr,20
4、g肌肉每天产生肌酐1mg，,高蛋白饮食,大部分经肾小球滤过排出,有较少分泌，肾小管不重吸收,血肌酐Cr测定,（二）方法 无Cr饮食23天，取静脉血检查。（三）参考值 全血肌酐：88177mol/L；血清肌酐：男性53-106mol/L 女性44-97mol/L,血肌酐Cr测定,（四）临床意义 Cr减少见于:严重肝病。Cr升高见于：（1）同尿素，各种肾脏疾病肾小球功能损伤（2）慢性肾功能不全的分期 代偿期 133177 mol/L 失代偿期 178445 mol/L 衰竭期 445707 mol/L 尿毒症期 707 mol/L,血肌酐Cr测定,（3）较尿素氮更为准确反应肾功能（4）肾功恶化与缓
5、解追踪（5）监测药物对肾损害与调整剂量（6）提供透析与移植依据,内生肌酐清除率（Ccr）,（一）原理 肾脏在单位时间内把若干容积血浆中的内生Cr全部清除出去。其清除率相当于肾小球滤过率。（二）方法 无Cr饮食23天，同时检测静脉血和尿中Cr 浓度及24h尿量。（三）参考值 80120ml/min/1.72m2,内生肌酐清除率（Ccr）,（四）临床意义较早判断肾小球的损害：80正常值时，肌酐、尿素仍正常；判断肾小球损害的程度：储备能力下降期 50-80 氮质血症期 25-50 衰竭期 10-25 尿毒症期 10,内生肌酐清除率（Ccr）,（四）临床意义指导治疗 3040 ml/min 限制蛋白质
6、饮食 30 ml/min 噻嗪类利尿剂无效 10 ml/min 应进行人工透析观察肾移植成功与否：成功者Ccr逐渐回升；反之则不回升或下降。药物肾毒性观察及调整用药剂量的指标：生理性下降,血尿酸（UA),（一）原理来源：嘌呤代谢产物 外源：食物（20%）内源：核酸分解（80%）途径：肾小球滤过，近端小管重吸收血尿酸增高的原因：尿酸生成的酶缺陷、肾小管转运障碍 摄取过多的富含嘌呤的食物,血尿酸（UA),（二）方法 取静脉血检测。（三）参考值 男性 268488 mol/L 女性 179 387 mol/L,血尿酸（UA),（四）临床意义血尿酸浓度升高 1）肾性增高：肾小球滤过功能损伤。较血肌苷和
7、血尿素较早反映肾功能损伤。2）肾外因素：体内尿酸生成异常增多。如痛风，血液病，恶性肿瘤等。血尿酸浓度降低 1）各种原因致肾小管重吸收功能损伤 2）肝功能严重损伤；3）其他：慢性镉中毒，大剂量激素等。,2 微球蛋白（2-MG）,（一）原理 2-MG是由淋巴细胞、血小板、多形核白细胞产生的一种小分子球蛋白，分子质量为1.18万D，广泛存在于血浆、尿、脑脊液、唾液及初乳中。正常情况下，可自由通过肾小球，99.9在近端肾小管吸收。,2 微球蛋白（2-MG）,（二）参考值0.82.4mg/L，平均约 1.5mg/L。（三）临床意义肾小球病变：当肾小球滤过率降低时，血中 2-MG浓度升高，因此血2微球蛋白
8、的可作为肾小球滤过率功能减退的指标之一；近端肾小管受损：尿中2-MG升高；炎症或肿瘤时，血、尿2-MG亦可明显升高。,肾小管功能试验,尿浓缩稀释试验尿渗量测定酚红排泌试验血浆CO2结合力测定,尿浓缩稀释试验,（一）原理 肾脏浓缩稀释远曲小管、集合管浓缩比重大于1.020；（二）方法（莫氏试验）正常进食，每餐含水量不宜超过600ml上午8时排尿弃去自上午10时、12时、下午2、4、6、8时及次晨8时各留尿1次 分别测定尿量及比重,尿浓缩稀释试验,（三）参考值 24h 尿总量10002000ml,夜尿量750ml；昼尿量：夜尿量为34：1；尿最高比重在1.020以上，高低之比0.009,尿浓缩稀释
9、试验,（四）临床意义少尿+高比重：肾前性少尿多尿，低比重尿，夜尿增多，或比重固定在1.010:肾小管浓缩功能差,尿渗量测定（Uosm）,（一）定义尿渗量：指尿内全部溶质的微粒总数而言，与微粒的种类及性质无关。它可反映溶质和水相对排泄速度。（二）方法 晚饭后禁饮8h 清晨一次送尿检查 静脉取血后分离血清 测定渗量,尿渗量测定（Uosm）,(三)参考值 尿渗量:6001000mOsmkgH20,24h内变化范围：40-1400mOsmkgH20 血浆渗量为300mOsmkgH20，24h内变化范围：275-305mOsmkgH20正常人的尿渗量血浆渗量比值为(3-4.5)：1。尿渗量在300mOs
10、mkgH20时称为等渗尿，高于血浆渗量表示尿液已经被浓缩，此时可称为高渗尿；低于血浆渗量表示尿液已被稀释，此时的尿液称为低渗尿。,尿渗量测定（Uosm）,（四）临床意义在禁止饮水12小时后，尿渗量应该大于800mOsmkgH20，尿渗量血浆渗量比值应该大于3：1。肾脏浓缩稀释功能发生障碍时其比值可能降低到1：1，或更低。慢性肾盂肾炎、多囊肾等肾间质性病变；急性肾小管坏死、慢性肾炎合并肾小管病变时尿渗量可以降低。Uosm下降示肾小管浓缩功能减退,酚红排泌试验（PSP）,（一）原理 酚红（PSP）是一种无毒染料。注入体内后大部分与血浆蛋白质结合，主要由近曲小管主动排泌，故尿中的排出量可作为近曲小管
11、排泌功能的判断指标。,酚红排泌试验（PSP）,酚红（PSP）,20%为肝胆排出,80由肾排出,94由近端肾小管上皮细胞排泌,游离酚红从肾小球滤过,静脉注射,大部分与白蛋白结合；部分游离,（二）方法 静脉注射PSP，检测15、30、60 和120min尿中PSP的量。（三）参考值 15min 2550 30min 1525 60min 1015 120min 510,酚红排泌试验（PSP）,（四）临床意义年龄因素影响 随着年龄增大而降低；判断是否正常，更重要是15min排泌量（25）慢性肾小球肾炎、肾动脉硬化 2h40%，提示血中可能有氮质储留 2h2030%，提示肾脏有较重的损害 2h10%，
12、提示肾脏严重损害 肾外因素 心力衰竭、脱水等导致肾血流量降低。,酚红排泌试验（PSP）,血浆CO2结合力（CO2CP）测定,（一）原理 CO2CP代表血浆中结合状态的CO2的量，间接反映血中NaHCO3 的浓度。（二）方法 取静脉血，密封送检。（三）参考值 2231 mmol/L,（四）临床意义 CO2CP降低：代谢性酸中毒 轻度酸中毒 2218 mmol/L 中度酸中毒 1813.47 mmol/L 重度酸中毒 4.4913.47 mmol/L 极重度酸中毒 4.49 mmol/L呼吸性碱中毒,血浆CO2结合力（CO2CP）测定,CO2CP增高：呼吸性酸中毒：代谢性碱中毒：各种原因导致剧烈呕
13、吐引起的H+丢失过多；HCO3过量负荷；缺钾（糖皮质激素、利尿剂）。,血浆CO2结合力（CO2CP）测定,肾血流量及肾小球滤过分数测定,肾血流量（RBF）肾小球滤过分数（FF）,肾血流量测定,（一）定义单位时间内流经双肾的血量。（二）方法 目前多采用对氨马尿酸盐（PAH）进行测定。其对人体无害，20由肾小球滤过，80由肾小管分泌，不再被肾小管重吸收。供应肾的血液量应包括供应肾的泌尿部分和非泌尿部分（如肾被膜、肾盂等），而上述测得的肾血浆流量仅代表供应泌尿部分的数值，因此应称为肾有效血浆流量和肾有效血流量。,（三）参考值RPF:600800 ml/min RBF:12001400 ml/min（
14、四）临床意义降低：慢性肾小球肾炎、肾盂肾炎晚期时，由于肾血管受损，肾血流量可减低。高血压症的早期，由于血管痉挛、肾动脉硬化，有效血 管减少，均可引起肾血流减少。休克、心力衰竭时，RPF可一过性明显减低。,肾血流量测定,肾血流量测定,正常或增高：急性肾小球肾炎的早期，由于肾充血，肾血流量仍可正常甚至超过正常。肾盂肾炎早期RPF可正常，如伴发热可增高。发热或应用扩张肾动脉药。,肾小球滤过分数（FF）,(一)定义FF是指肾小球滤过率和肾血浆流量的比值。FF=GFR/RPF（二）参考值：1822%即肾血浆流量中平均有20经肾小球滤过，其余的80则流经肾小管周围的毛细血管。（三）临床意义 反映肾小球滤过
15、率和肾血浆流量的变化。增加：高血压病，心功能不全；减少：急、慢性肾炎。,肾功能试验的选择与评价,尿常规检验 非但对肾脏疾病的早期诊断有重要意义，而且对了解肾功能也有重要作用。方法简便、快速、实用，无痛苦。应作为首选试验。内生肌酐清除率 检测肾小球滤过功能的试验。方法简便，敏感性高，干扰少，可用于肾功能早期损伤的诊断，临床广泛使用。,肾功能试验的选择与评价,血清尿酸 肾脏病患的早期即可增加，有助于肾功能损害的早期诊断。但肾外影响因素较多，需排除痛风、白血病等疾病。血浆尿素和肌酐 反映肾小球滤过功能的试验。在肾功能损伤到一定程度才有变化，故不能作为肾功能损害的早期诊断指标。但在肾脏疾病的晚期或肾脏
16、功能严重受损时，尤其是氮质血症或尿毒症时，有特殊的诊断价值，且增高程度与病情成正比。,肾功能试验的选择与评价,尿浓缩稀释试验 测定远曲小管和集合管重吸收能力的试验。方法简便，敏感性良好，无痛苦。但不能精确地反映肾脏损害部位和范围，且尿中有糖或蛋白质时影响其准确性。酚红排泌试验 大致反映近曲小管的排泌功能，敏感性差，干扰因素多。但因方法简便，目前临床仍在应用。,肾功能试验的选择与评价,血浆CO2结合力 反映体内代谢性酸碱平衡状态（主要反映有无代谢性酸中毒的存在）。排除了其它导致代谢性酸中毒的因素后，可在一定程度上反映肾小管调节酸碱平衡的能力。,病例分析,患者，男性，50岁。主述：乏力，下肢浮肿三个月。首先应考虑什么疾病可能？应作哪些实验室检查？,病例分析,首先应考虑“肾脏疾病”可能，尤其是“慢性肾小球肾炎”。1.尿常规：蛋白尿，有时有蛋白管型；2.血浆尿素：6.5mmol/L；3.血浆肌酐：110mol/L4.内生肌酐清除率：7080ml/min5.血清尿酸：0.40.7mmol/L6.尿浓缩稀释试验：24h尿量2500ml，夜尿量750ml，比重 1.010，7.酚红排泌试验：2h 55，15min 25,
