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1、舒张性心理衰竭,山西医科大学第二医院 王凤芝,流行病学,HFNEF在心衰中所占比例约半数（40%71%）。HFNEF以老年、女性和肥胖患者更多，高血压、糖尿病和房颤更常见，合并冠心病的相对较少。HFNEF的死亡率高达10%,略低于HFREF，两者在心衰再住院率和院内并发症无差异。过去的20年中，HFREF的生存率得到明显改善，而HFNEF至今没有很有效的治疗。,Systolic vs Dialstolic Congestive heart failureSHF与DHF,Exertional Dyspnea,Paroxysmal Nocturnal Dyspnea,Jugular Venous
2、Distinction,Orthopnea,Lung Crackles,Displaced Aprical Impulse,S3,S4,Systolic Heart Failure,Diastolic Heart Failure,Adapted from Echeverria et al,1983,劳力性呼吸困难夜间阵发呼吸困难端坐呼吸颈V脉充盈肺爆裂音心尖搏动移位S4S3,射血分数正常的心衰的命名,认为心衰是一个综合征。舒张功能不全不是孤立存在的，心衰发生发展是从舒张功能正常发展成舒张功能受损，进一步发展至收缩功能不全的连续过程。即 HFNEF逐渐演变HFREF。例如高血压心衰，先有心室肥厚
3、及HFNEF,后发展为心腔扩大的HFREF。,舒张性心力衰竭的命名,认为心衰是两个综合征。一种是LVEF降低的收缩性心衰；另一种是LVEF正常、存在特殊机制引起舒张性心衰。两者心肌的构型及功能不同。收缩性心衰 舒张性心衰 左心室肥厚 离心性 向心性 肌丝密度 低 高 心肌细胞骨架蛋白 向顺应性方向发展 相反(肌连蛋白）基质降解 增加 减少 功能改变 心肌收缩力下降 主动松弛性下降及僵 硬度增加,研究发现新的机理-扭转运动,心室的舒张期不仅仅是充盈功能.心脏收缩时伴有扭转运动，产生并储存能量（如线圈或弹簧一样），在舒张早期能量被释放,使心室产生解扭运动，并产生吸引力。此外，心内膜和心外膜下纤维是
4、两种相反的螺旋，纤维化或胶原的增加导致心肌僵硬度增加,并产生解扭的迟缓，造成舒张功能不全。因此，舒张功能与收缩功能并不能决然分开。,Copyright 2005 American College of Cardiology Foundation.Restrictions may apply.,Notomi,Y.et al.J Am Coll Cardiol 2005;45:2034-2041,Left ventricular rotation(LVrot)at apical and basal levels during systole by overlaid speckle tracking
5、 images在收缩期,心尖和基底的水平“覆盖”跟踪斑点图像显示左心室旋转（LVrot）,研究概述,有创性心导管检查评估压力-容量环的变化，对不明原因慢性呼吸困难门诊患者进行鉴别诊断;并探讨HFNEF潜在的发病机理,Heart Failure With Preserved Ejection Fraction in Outpatients With Unexplained Dyspnea:A Pressure-Volume Loop Analysis(J Am Coll Cardiol 2010;55:1701-1710),HFNEF的潜在发病机制,两组患者的舒张末P-V环关系不明原因慢性呼吸困
6、难(EF50%)患者，HFPEF组(n=20)和对照组(n=10),左心室舒张末期压力与容积的关系红色为HFPEF患者，黑色为对照组。方块代表静息(RE)状态下、握拳(HG)、抬腿(LL)、注射硝普钠(NI)和多巴酚丁胺(DO)期间的舒张末容积(EDV)和舒张末压(EDP)的平均值，水平误差线表示EDV的SEM，垂直误差线表示EDP的SEM,1、握拳、抬腿、硝普钠和多巴酚丁胺试验有助于HFNEF的诊断；2、提示该两药物可用于急性HFNEF的治疗，硝普钠效果更好。,HFNEF的潜在发病机制 左心室收缩的不同步及二尖瓣关闭不全比例增加。,称HFNEF似乎更合适，但目前无定论。,Aging is a
7、ssociated with decreases in the elastic properties of the heart and great vessels,which leads to an increase in systolic blood pressure and an increase in myocardial stiffness.The rate of ventricular filling decreases in part because of structural changes in the heart(due to fibrosis)and because of
8、a decline in relaxation and compliance.老龄后心脏和血管弹性降低,导致血压增高及心肌僵硬度增加。心脏纤维化等结构改变,松弛性及顺应性降低,心室充盈率下降。另有报道，舒张性心衰较收缩性心衰平均大5岁。2003年欧洲115家医院11327例CHF中，55%的女性PLVEF;22%男性PLVEF。,引起舒张功能不全的常见病因：老年人,2009 Focused Update of the ACC/AHA 2005 Guidelines for the Diagnosis and Management of Heart Failure in Adults Circu
9、lation.2009;119:e391 e479.,Hypertension promotes:myocyte hypertrophy(secondary to increased afterload)myocardial fibrosis(increased collagen synthesis and decreased degradation)高血压导致心肌细胞肥大(后负荷增加)，心肌纤维化(胶原合成增加,降解减少)，已被认为是DHF的重要原因。,AHA Guidelines.Prevention of Heart Failure Circulation.2008;117:2544-2
10、565,引起舒张功能不全的常见病因：高血压,引起舒张功能不全的常见病因：糖尿病及高胰岛素血症,Diabetics now,we know,also have extensive microvascular disease.Glycosylated proteins or glycans are deposited in interstitium leading to stiffness 已知糖尿病的微血管病变,糖基化蛋白 或聚糖存在于间质，导致僵硬度增加。,引起舒张功能不全的常见病因:肥胖,肥胖导致DHF的可能的参与因素Adipokines 脂肪因子 Sleep apnea 睡眠呼吸暂停 VG
11、EF（血管内皮生长因子）,引起舒张功能不全的常见病因:睡眠呼吸暂停,Sympathetic stimulation交感神经刺激 Elevated blood pressure血压升高 Atrial fibrillation心房颤动 Heart block心脏传导阻滞 Increased inflammatory cytokines炎性细胞因子增加 Insulin resistance胰岛素抵抗,引起舒张功能不全的常见病因:缺血性心脏病,Myocardial injury results in passive stiffness with healing of the infarct there
12、 is increased collagen and fibrosisHe may also have systolic dysfunction 心肌梗死愈合伴有胶原及纤维组织的增加,可伴有舒张功能 不全，同时也有收缩功能不全。,引起舒张功能不全的常见病因:节律异常,Atrial fibrillation causes lost of atrial kick which affects diastolic filling.Rapid rates do not allow sufficient diastolic filling 心房颤动导致心房节律性收缩丧失从而影响了舒张期充盈;快速房颤进一步
13、导致舒张期充盈不足。心房大小以及结构异常包括心肌的纤维化是房颤的原因，房颤又影响舒张期充盈。,肥厚性心肌病disproportionate hypertrophy of the LV abnormal compliance restricted filling LV hypertrophy coronary flow reserve 左室不成比例的心肌肥厚,左室顺应性异常,限制了左室充盈,影响冠脉血流储备.Infiltrative diseases:浸润性疾病Sarcoid结节病 Amyloid淀粉样变性 HemachromatosisEosinophilic myocarditis嗜酸性心肌
14、炎 Transplant rejection(myocarditis)移植排斥反应（心肌炎）Chemotherapeutic agents化疗药物 Other toxins其他毒素,其他一些引起舒张功能不全的病因,舒张功能不全的评价指标 LVEF界定,迄今，对LVEF界值并不一致，多在40%50%。2006年美国超声心动图协会和ESC心腔测量的推荐意见中，左心室收缩功能轻度异常的LVEF为45%54%。2007年我国慢性心力衰竭诊断与治疗指南将LVEF界定为45%。我国射血分数正常心力衰竭诊治的中国专家共识将LVEF45%定义为左心室收缩功能正常或轻度异常，还需补充左心室舒张末期容积指数（LV
15、EDVI）和左心室收缩末期容积指数（LVESVI）分别不能超过97 ml/m2和49 ml/m2。,舒张功能不全的评价指标,有创评估指标左心室舒缓时间常数48 ms左心室舒张末期压力（LVEDP）16 mmHg平均毛细血管楔嵌压（mPCWP）12 mmHg。舒张期左心室僵硬系数（b）0.27（左室舒张期僵硬度指单位容积变化引起的压力变化：dp/dv;左室顺应性为之倒数:dv/dp。,血流多普勒指标：E/A,舒张早期跨二尖瓣血流速度峰值(E)、舒张晚期跨瓣血流速度峰值(A)、正常E/A为0.751.5（12）。轻度舒张功能不全:舒张晚期左房收缩增加对左室充盈，形成较高A峰，E/A 1.5）。,血
16、流多普勒指标：DT、Ard-Ad,DT:舒张早期灌注减速时间即E峰减速时间。正常DT30ms为舒张功能不全的指标。,血流多普勒指标:左房容积,长期舒张功能障碍引起左房扩大，因此左房大小是长期舒张功能障碍参考指标。左房容积指数（LAVI）40 ml/m2为左心室舒张功能不全诊断的充分证据；LAVI29 ml/m2可排除左心室舒张功能不全诊断。左心房内径4.7 cm作为LAVI40 ml/m2的替代指标。,组织多普勒指标,二尖瓣瓣环舒张早期速度E 和舒张晚期速度A。E降低比E降低更早出现，且存在于舒张功能不全的所有阶段。舒张功能不全时二尖瓣环E/A1。充盈压增加时，E 降低而E增高。E/E15提示
17、左心室充盈压升高;E/E 8 提示充盈压降低或正常；E/E在815时可疑舒张功能不全。,左心室室壁重量指数,当E/E 在8-15之间或钠尿肽水平已有升高、但还不能完全确诊时,LVMI122 g/m2（女）或149 g/m2（男）可作为诊断左心室舒张功能不全的充分证据。,Diastolic Dysfunction,LVpressure,Grade 1,Grade 2,Grade 3,Grade 4,Mitral flow,TissueDoppler,Pulmonaryvein,CP1008785-63,E/e,E,e,10,10-15,15,15,脑钠肽,脑钠肽用于诊断HFNEF时不能单独作为肯
18、定诊断的依据，必须与其他无创检查技术相结合;如果NT-proBNP120 ng/L或BNP100 ng/L，可基本除外HFNEF；诊断分界值为NT-proBNP220 ng/L或BNP200 ng/L。,舒张性心衰的临床表现-主要是左心衰，部分患者可有体循环静脉淤血表现。,由于肺淤血、气短往往是HFNEF最早出现的症状。心衰的症状和体征主要是劳力性呼吸困难、夜间阵发性呼吸困难或咳嗽、乏力、肺部湿罗音、部分患者可有体循环静脉淤血表现。住院患者症状和体征常同时出现；门诊患者往往只有症状而没有体征。仅出现气短而无体征时很难断定与心衰有关，尤其是在肥胖患者和老年人、以及有肺功能下降或体质极弱者更难于判
19、断。,诊断,需符合以下4条：1、具有心力衰竭的症状和/或体征；2、左室收缩功能正常或轻度受损（LVEF45-54%）;3、具有舒张功能不全的证据;4、系易患人群,且排除瓣膜病、心包疾病及非心脏疾病。,治疗措施,1、更严格控制高血压130/80；（I类、A级）2、控制房颤的心室率（I类、C级）转复为窦性心律（IIb、C级）3、使用利尿剂控制肺水肿和周围水肿，但是需要注意不能过度降低前负荷（I类、C级）;4、改善冠心病患者的心肌缺血（iiA、C级）；5、ACEI直接改善舒张功能、逆转心室肥厚和纤维化（IIb、C级）6、大剂量ARB可以减少再住院（IIb、C级）。7、醛固酮拮抗剂8、钙拮抗剂减少心肌
20、细胞内Ca+超负荷，改 善舒张功能。但有谓二氢吡啶CCB增加心率，不一定适用。应使用非二氢吡啶CCB.（IIb、C级）。,9、BB可有效降低心率、血压，减轻心肌缺血、促进左室肥厚逆转，拮抗神经内分泌激活可用于舒张性心力衰竭，尤其是伴有高血压、冠心病和快速房颤时。但在急性左心衰时也难以应用。10、有谓洋地黄增加细胞内Ca+浓度，不适合用于舒张性心衰、甚至认为有害。在舒张性心衰合并收缩性心衰可以使用；合并房颤时是否可以使用意见不一。11、血管扩张剂：有效，可以使用。但舒张性心衰对前负荷非常敏感，过渡降低前负荷易致低血压，应谨慎。,去除诱发原因,缺血贫血心律失常感染容量负荷增加：摄盐量增加 利尿剂停用或减量 过量输液。,急性舒张性心衰的治疗,氧疗吗啡利尿剂硝普钠硝酸酯类,谢谢,
