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1、2023/8/17,1,医院内肺炎预防和控制研究进展,浙江萧山医院,2023/8/17,2,根据当前证据，预防医院内肺炎中下列那些感控措施是有效的？,门口放置踏脚垫进ICU时必须带口罩帽子、穿隔离衣和换鞋子呼吸机螺纹管每24更换一次定期向空气喷洒消毒剂常规进行环境微生物（空气、物表）监测定期医务人员手指皮肤带菌调查危重病人如无反指征，采用半卧位,2023/8/17,3,术语与定义,医院内获得性肺炎/医院内肺炎/院内肺炎hospital acquired pneumonia,HAPnosocomial pneumonia,NP 卫生保健相关性肺炎Healthcare-associated Pne
2、umonia，HCAP呼吸机相关肺炎Ventilator-associated pneumonia，VAP,2023/8/17,4,呼吸机相关肺炎VAP定义ventilator-associated pneumonia,NNIS对VAP的定义进行了严格的限定，即病人必须是经气管切开或气管插管接受支持或控制呼吸,启动MV24h后发生的感染性肺炎，包括撤停呼吸机和拔除人工气道导管后48h内发生的肺炎。MV最初4天内发生的肺炎为早发性VAP，5天者为晚发性VAP,2023/8/17,5,医院内肺炎的“三高”发病率，病死率，医疗花费,老年人胃癌术后肺炎昏迷病人并发肺炎肺癌化疗后肺炎白血病化疗后肺部真菌
3、感染器官移植后肺炎结缔组织疾病激素治疗期间出现肺炎人工气道机械通气后并发肺炎。,2023/8/17,6,HAP发病率,我国最常见的医院感染类型在欧美等发达国家居第23位全球范围内发病率0.55.0（0.5-1.0）Meta分析我国总体发病率2.33近十年全国医院感染监测网：1.0%1.5%2003年上海140所二、三级医院：约1.5,2023/8/17,7,HAP易感人群,教学医院是非教学医院的2倍；ICU是普通病房的数倍至数十倍；胸腹部手术是其他手术的38倍；机械通气是非机械通气的72l倍；老年人为普通住院病人的5倍；美国骨髓移植HAP发病率20实质脏器移植后最初3个月4发生细菌性肺炎（心肺
4、22，肝17，心脏5，肾12）,2023/8/17,8,2003年上海市院内感染监测网HAI结果,2023/8/17,9,2003年上海市57708例次医院感染构成情况,2023/8/17,10,上海市VAP与NNIS比较（2005年）,2023/8/17,11,HAP病死率,平均2050（CAP56.3）中国Meta分析51篇报告4468例中死亡1076例，病死率为24.08感染致死病例中HAP占60VAP 2576%，归因病死率2454危重HAP患者多死于原发病而并非肺炎。增加死亡与菌血症(特别是铜绿和不动)、内科原发病而非外科原发病、原发病的严重程度、无效的抗生素治疗有关,2023/8/
5、17,12,Semin Respir Infect 9(3):140-52，1994,死亡率（/10万）,19001990美国肺炎死亡率变迁,0,20,40,60,80,100,120,140,160,180,200,1900,1910,1920,1930,1940,1950,1960,1970,1980,1990,老年人比例增加免疫抑制患者增加病原谱的改变细菌耐药性增加,美国20世纪初首位致死原因年死亡率200/10万20世纪40年代第3位死因年死亡率70/10万过去50年死亡率无显著下降年死亡率？/10万,2023/8/17,13,医疗花费,美国延长住院日：7-9天每例增加花费40,000
6、美元每年增加治疗费用超过20亿美元上海住院日延长31天每例平均增加直接医疗费用18386.1元中山医院抗菌药物费用每例近1万元,2023/8/17,14,医院内肺炎的病原构成,2023/8/17,15,医院内肺炎病原,早期,中期,晚期,1 3 5 10 15 20,链球菌,流感杆菌,金葡菌 MRSA,肠杆菌,肺克，大肠,绿脓杆菌,不动杆菌,嗜麦芽窄食单胞菌,入院天数,2023/8/17,16,VAP病原体,Pathogen*早发晚发合计 N=39(%)N=137(%)N=176(%)不动杆菌3(8)43(31)46(26)MRSA7(18)31(23)38(22)嗜血杆菌 10(26)20(1
7、5)30(17)MSSA8(21)21(15)29(17)假单胞菌1(3)13(10)14(8)肺炎链球菌8(21)1(1)9(5),*Based on quantitative culture BAL 10,000 CFU/ml or PBS 1000 CFU/ml,394 Quantitative Bronchoscopies,2023/8/17,17,发病机制与危险因素,口咽和胃腔细菌吸入气溶胶吸入直接接种与交叉污染血道播撒,2023/8/17,18,发病机制要点,HAP感染源来自医疗设备、环境，通常在患者-患者和患者-医务人员中传播。在HAP/VAP发病中，一些宿主和治疗相关因素导致宿
8、主防御功能降低起重要作用。吸入口咽分泌物或经气管插管套囊周围渗漏的细菌是细菌进入下呼吸道的主要途径。直接吸入污染气溶胶中病原体、静脉置管感染、细菌从胃肠道移位是少见的致病机制。气管插管内侧的细菌形成生物膜，造成远端气道的栓塞，在VAP发病中起重要作用。胃和鼻窦是一些定植于口咽和气管的细菌的潜在贮主，但它们的重要性尚有争议。,2023/8/17,19,VAP的预防与控制,2023/8/17,20,1.Reduce colonisation of oropharynx and upper GITregular mouth toilet Selective decontamination of th
9、e digestive tract(SDD)avoid nasotracheal intubation in prolonged ventilation2.Prevent aspiration of oropharyngeal secretionsnurse patient in semi-recumbent positionverify position of feeding tubes routinelyadjust rate and volume of enteral feeding to avoid regurgitationuse of feeding tubes distal to
10、 pylorus e.g nasoduodenal or nasojejunal tubesuse of special ETT which allows suctioning of subglottic secretion3.Preserve gut mucosal integrityenteral feeding whenever possibleuse of sucralfate,a mucosal protective agenttreat shock and hypoxia4.Reduce contamination from exogenous sourcesproper hand
11、-washingmaintain sterility during tracheal suctioning closed endotracheal suctioning systemuse of HME vs heated humidifierreduce frequency of circuit changes 5.Use of appropriate antibiotics,VAP预防原则,2023/8/17,21,1.降低口咽部和上消化道定植Reduce colonisation of oropharynx and upper GIT,经常口腔卫生regular mouth toilet
12、 选择性消化道脱污染Selective decontamination of the digestive tract(SDD)通气时间较长的病人避免鼻腔插管avoid nasotracheal intubation in prolonged ventilation,2023/8/17,22,选择性胃肠道脱污染预防肺炎的作用,2023/8/17,23,经口腔与经鼻腔插管？VAP发病率RR 0.52(0.24,1.13)经口腔6（9/51）经鼻腔11（17/149）,VAP预防措施新证据,2023/8/17,24,2.防止口咽部分泌物吸入 Prevent aspiration of orophar
13、yngeal secretions,半卧位nurse patient in semi-recumbent position经常校正鼻饲管位子verify position of feeding tubes routinely调整进食速度和量以避免反流adjust rate&volume of enteral feeding to avoid regurgitation使用超过幽门的鼻饲管如鼻十二指肠、空肠管use of feeding tubes distal to pylorus(nasoduodenal/nasojejunal)tube使用特殊的ETT管，能进行声门下吸引use of sp
14、ecial ETT which allows suctioning of subglottic secretion,2023/8/17,25,仰卧位与半卧位VAP发病率仰卧23半卧5,VAP预防措施新证据,Lancet 1999;354:1851-58,预防与胃管给食有关的吸入如果无反指征，将头部的床摇高形成3045度角（IB）,2023/8/17,26,定期检查胃管是否正确放置和观察肠道动力如听肠鸣音来判别胃内容物残留情况，调整给食量和速度，以避免返流（IB）,2023/8/17,27,使用气囊上方带侧腔的气管插管，有利于积存于声门下气囊上方分泌物的引流气囊放气或拔除气管插管前应确认气囊上方
15、的分泌物已被清除,VAP预防措施方面新的证据与进展,2023/8/17,28,3.保护胃粘膜的特性Preserve gut mucosal integrity,尽可能肠内营养enteral feeding whenever possible使用硫糖铝，胃粘膜保护剂use of sucralfate,a mucosal protective agent治疗休克和低氧血症treat shock and hypoxia预防胃腔细菌定植：预防应急性溃疡，要使用不会导致胃液PH升高的药物（II）。不推荐常规酸化经胃管给予的食物预防肺炎（III）,2023/8/17,29,ICU病人使用雷尼替定和硫糖铝预
16、防应激性溃疡的出血与肺炎：RCT的荟萃分析 Messori A,BMJ 2000 Nov 4;321(7269):1103-6,目的：评价雷尼替定和硫糖铝预防应激性溃疡的效果和引起医院肺炎的危险性设计：Medline和其他数据库抽取文章。比较5方面内容。论文质量进行评估止血效果(A:雷尼替定对安慰剂;B:硫糖铝对安慰剂)医院肺炎并发症(C:雷尼替定对安慰剂;D:硫糖铝对安慰剂;E:雷尼替定对硫糖铝)。主要结果测量：有临床意义的胃肠道出血和医院肺炎的率,2023/8/17,30,结果 A（出血）：雷尼替定对安慰剂(5篇)比较 398病例效果一样，OR0.72，95%CI 0.30-1.70，P=
17、0.46B（出血）：硫糖铝对安慰剂（未做）C（感染）：雷尼替定对安慰剂(3篇)比较 311例发病率无差别D（感染）：硫糖铝对安慰剂(2篇)比较226例 发病率无差别E（感染）：雷尼替定对硫糖铝(8篇)比较 1825例雷尼替定增加肺炎发病率，OR1.35，951.07-1.70，P=0.012).论文质量评分(0 10)从E分析的5.6到A分析的 6.6结论：雷尼替定预防出血与安慰剂一样，但增加肺炎的危险；硫糖铝不能取得结论性结果，因为结果来自小样本，目前尚不能给出建议。,2023/8/17,31,4.减少外源性污染Reduce contamination from exogenous sour
18、ces,合适的手卫生proper hand-washing气管腔内吸引时保持远端无菌maintain sterility during tracheal suctioning 密闭气管腔内吸引系统closed endotracheal suctioning system使用湿鼻替代加热的湿化器use of HME vs heated humidifier减少回路管道的更换频率reduce frequency of circuit changes,2023/8/17,32,Contamination of Hands and Environment,First cleaning,then dis
19、infection(if appropriate),2023/8/17,33,控制医院感染最简单,最有效,最方便,最经济方法,洗 手,严格实施正确的洗手规则，可减少医院感染2030,2023/8/17,34,HUG:1989-97 MRSA colonization/infection and bacteremia,Harbarth S et al.J Hosp Infect 2000;46:43,2023/8/17,35,肥皂含菌浓度：3103-4个/g,肥皂含菌浓度：1104-5个/g,肥皂含菌浓度：1106-7个/g,在病区和诊室，请立即停用固体肥皂！,2023/8/17,36,63所受
20、检医院肥皂污染情况,2023/8/17,37,洗手设施配置普遍较差,医务人员对手卫生普遍重视不够，许多科室尤其是口腔科、ICU等重要部门仍在使用固体肥皂而非可避免二次污染的皂液，不少皂盒外观污秽；有些部门洗手池设置不方便接近，但也没有配备速干手消毒剂；许多口腔科医生在接触不同病人之间虽能更换手套，但没有按要求进行洗手或手消毒。有1所医院拍牙片的放射科医生关于洗手、手消毒和戴手套的要求，概念和实际操作错误明显。,200年卫生部督查结果,2023/8/17,38,病区走廊洗手池的设置,2023/8/17,39,介绍第1部分:回顾科学文献资料第2部分:推荐共识意见第3部分:推荐结果第4部分:大规模推
21、广手部卫生第5部分：给公众的信息,WHO关于医疗机构中的手部卫生指南,2023/8/17,40,洗手 已经属于过去的行为了(手部有可见脏物时除外),酒精类手消毒液是卫生保健的标准,2023/8/17,41,酒精擦手的优点,比洗手有更高的依从性比普通洗手和用抗菌产品洗手更有效比洗手对手部皮肤伤害少比洗手和戴手套浪费少所用时间少，作用快不需要水和毛巾,2023/8/17,42,Time constraint=major obstacle for hand hygiene,2023/8/17,43,Soap Iodophor 4%CHG 70%Alcohol,Ayliffe GAJ et al.J
22、Hosp Infection 1988;11:226,Efficacy of hand hygiene productsLog reduction in bacterial counts after 30 sec,2023/8/17,44,手卫生监测指标,每张ICU病床配备酒精擦手液非接触式水龙头用皂液取代固体肥皂医院的每张病床皂液的消耗量；医院的每张病床酒精擦手液的消耗量,2023/8/17,45,2006.4.17 WHO专家Didier Pitetter参观中山医院,2023/8/17,46,医院感染和耐药菌隔离的警告标识,在澳洲MRSA高低作为医院感染控制质量评价的一项重要指标,202
23、3/8/17,47,吸痰与隔离,如果预计会有呼吸道分泌物污染，则应穿隔离衣，并在处理下一病人前更换隔离衣（IB）气管切开应在无菌环境下进行（IB），更换气切套管要注意无菌技术，重置的套管要进行灭菌或高水平消毒（IB）如果是开放吸引系统，要采用一次性无菌吸引管（II）。去除吸引管上的分泌物，要用无菌水（IB）。不同病人间作吸引时，要更换整个长条吸引管，并且更换吸引瓶（IB）,2023/8/17,48,2023/8/17,49,闭合式气管内吸引系统,2023/8/17,50,比较闭合式和开放式气管内吸痰系统预防VAP,OBJECTIVE:To analyze the prevalence of V
24、AP using a closed-tracheal suction system(CS)vs.an open system(OS).MAIN RESULTS:A total of 443 pts(210 with CS,233 with OS)were included.There were no significant differences between groups of patients in age,sex,diagnosis groups,mortality,number of aspirations per day,and APCHE II score.No signific
25、ant differences:in percentage of pts who developed VAP(20.47%vs.18.02%);in the number of VAP cases per 1000 MVDs(17.59 vs.15.84);in the VAP incidence by MV duration;in the incidence of exogenous VAP;in the microorganisms responsible for pneumonia.Patient cost per day for the CS was more expensive th
26、an the OS(11.11 US dollars+/-2.25 US dollars vs.2.50 US dollars+/-1.12 US dollars,p.001).结论:闭合痰液吸引系统不能降低VAP发病率，包括外源性肺炎,Crit Care Med.2005 Jan;33(1):115-9,2023/8/17,51,2023/8/17,52,VAP预防措施新证据,呼吸机回路管道更换问题同一病人使用的呼吸机，其呼吸回路管道，包括接管、呼气活瓣以及湿化器，更换时间不要过于频繁即短于48小时的间隔（IA）回路管道更换(3篇)无显著性差异,2023/8/17,53,呼吸治疗及有关设备装
27、置消毒灭菌与维护,所有要灭菌或消毒的呼吸治疗及其他有关设施均先需要彻底清洁（IA）。直接或间接接触下呼吸道粘膜的设施或物品，须经灭菌或高水平消毒（IB）。用于呼吸道的物品经化学剂消毒后，要用无菌水淋洗（IB）呼吸机内部机械部分，不要常规灭菌或消毒（IA）同一病人使用的呼吸机，其呼吸回路管道，包括接管、呼气活瓣以及湿化器，更换时间不要过于频繁即短于48小时的间隔（IA）。不同病人之间使用时，则要经过高水平消毒（IB）手压式的呼吸气囊，在不同病人间使用时要灭菌或高水平消毒（IA）,2023/8/17,54,联接呼吸机的管道上的冷凝水要定期引流、倾去，操作时要当心避免引流液流向病人侧，操作后要洗手（
28、IB）。不要在呼吸回路的吸气管道与湿化罐之间放置虑菌器（IB）雾化器：不同病人间使用，则要更换预经灭菌或高水平消毒的雾化器（IB）。雾化液必须无菌，液体分装过程要无菌操作（IA）。作吸入治疗的雾化器，不同病人之间或同一病人使用超过24小时，要进行灭菌或高水平消毒处理（IB）避免用大容量的雾化器对室内空气进行湿化，除非对其每天进行灭菌或高水平消毒处理，而且雾化液要用灭菌水（IA）。湿化器用水要用无菌水。,2023/8/17,55,消毒剂包裹的气管插管在预防细菌定植中的作用,在实验室气道模型中建立不同对MRSA,PA,AB 和产气肠杆菌有抗菌作用的气管插管(ETTs)，包裹有洗必泰和碳酸银抗菌ET
29、T和对照 ETT(未包裹）用浓度108cfu/ml的菌液污染，5天孵育，管腔的远端和近端分别采样细菌培养抗菌ETT细菌定植量为1-100 cfu/管，而对照ETT达106cfu/管(P 0.001).结论：抗菌导管可有效预防VAP相关细菌在ETT上的生长,J Hosp Infect.2004 Jun;57(2):170-4,2023/8/17,56,5.合理使用抗菌药物 Use of appropriate antibiotics,不要局部使用抗菌药物不要常规使用系统性抗菌药物预防肺炎（IA）,2023/8/17,57,6.其他 Other,对估计需较长时间使用呼吸机并系肺炎球菌易感病人如老年
30、、慢性心肺疾病、糖尿病、免疫抑制者，可采用肺炎球菌酯多糖疫苗预防感染（IA）,2023/8/17,58,VAP预防措施新证据,Influence of airway management on VAP Cook D,et al.JAMA 1998,279(10),781-787,摇动床的应用摇动床对静止床(3)OR=0.35 to 0.7895CI 0.16,0.75,2023/8/17,59,鼻面罩无创通气,无创性经面罩机械通气治疗呼吸衰竭技术（卫生部面向农村和基层推广医药卫生适宜技术“十年百项计划”）多功能通气面罩获得专利。专利号：972351051,2023/8/17,60,非烧伤116
31、株PDR-AB标本类型,鲍曼不动杆菌临床流行病学分析,2023/8/17,61,PFGE指纹分析,A,B,Non-PDR,bp,2023/8/17,62,美国ICU病床单位最新设计理念,单人房间玻璃隔墙手卫生设施个人防护电脑记录,2023/8/17,63,保护性隔离设施 PPE,手套隔离衣口罩防护镜,2023/8/17,64,侵袭性真菌感染已变得越来越常见,发病率增加：易感人群增加骨髓和实体器官移植肿瘤化疗侵袭性技术如各种留置导管肠外应用广谱抗生素；糖皮质激素和免疫抑制剂支持技术使原来致死性疾病或早产儿存活HIV/AIDS流行检测或诊断技术提高肺真菌感染：CT，支气管镜与肺活检血清抗原，PCR
32、接触真菌机会增加？中央空调系统，旧房改建装修（普通人群真菌感染）,2023/8/17,65,4种常见医院感染类型中均有上升趋势,医院内泌尿道真菌感染发病率最高医院内血流真菌感染上述速度最快医院内肺部真菌感染最难诊断和治疗,2023/8/17,66,美国非艾滋病患者中致死性真菌感染的发病率 Mc Neil et al 2001 Clin Infect Dis 33;641,2023/8/17,67,病区改造时，必须用胶带密封，以防医院内曲霉感染,2023/8/17,68,美国感控工作已经进入循证干预阶段,1960s 开始探索阶段Beginning Explorations1970s 拓展阶段Er
33、a of Expansion 1980s 反应和反击阶段Reaction and Response 1990s 规则和指南阶段Regulations&Guidelines 2000s 干预流行病阶段Interventional Epidemiology,2023/8/17,69,根据当前证据，预防医院内肺炎中下列那些感控措施是有效的？,门口放置踏脚垫进ICU时必须带口罩帽子、穿隔离衣和换鞋子呼吸机螺纹管每24更换一次定期向空气喷洒消毒剂常规进行环境微生物（空气、物表）监测定期医务人员手指皮肤带菌调查危重病人如无反指征，采用半卧位,2023/8/17,70,当前我国医院感染控制do right things（做正确的事）比do things right（正确地做事）更重要！,2023/8/17,71,欢迎浏览“中国医院感染控制”网http:/,请提宝贵意见！谢谢大家！,
