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1、徐安定,附属第一医院 神经内科,-血压控制部分解读,Hyperlipidaemia,27%,Smoking,27%,Obesity,18%,Inactivity,27%,Carotid stenosis,4%,Hypertension,35%,Relative risk,Percentages indicate prevalence,2%,Atrial fibrillation,Alberts.Curr Med Res Opin 2003;19:438441,1 前言：高血压是最重要的卒中危险因素,0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10,Framingham Study:DBP 5mmH
2、g Stroke Risk 46%,Stroke and usual BP among 2435 individuals with a history of TIA or minor stroke.,Rodgers A,MacMahon S,et al.BMJ.1996:313:147,Usual Diastolic BP(mmHg),RR ofsecondarystroke,Usual Systolic BP(mmHg),RR ofsecondarystroke,There is a Continuous Epidemiological Relationship Between Blood
3、Pressure Levels and Recurrent Stroke Risk,BMJ 2009;338:b1665,Anti-Hypertension reduce the stroke recurrence,1、前 言,中国：sICAS存在于33%-50%缺血性卒中患者50%TIA患者 其他亚洲国家：泰国、韩国、新加坡 47%28-60%48%美国：10%，但在其非洲裔、亚裔、西班牙裔依然高发。前述二级预防研究中包含有相当部分的sICAS患者，所以sICAS患者的血压管理服从大局！,2 sICAS血压目标值 卒中二级预防中血压 目标值？,Guideline type Organizat
4、ion Pub year Goal Bp JNC7(USA)20031)140/90mmHg Hypertension ESH(EU)20072)130/80mmHg CHL(China)20093)130/80mmHg CHINA 2010*140/90mmHg ASA(USA)20064)uncertain,individual Stroke ESO(EU)20085)uncertain,individual Guideline China 20106)Generally 140/90 ideal 130/80 mmHg ASA-IS 20117)uncertain,individual,
5、1)Hypertension 2003;42:120612522)J Hypertension.2007,25:1105-11873)Chin Hypertension Guideline,20097)Stroke,online 2011,Jan,4)Stroke 2006;37;577-617 5)Cerebrovasc Dis 2008;25:4575076)Chin Neurol J,2010,43:1-7,*中国高血压指南2010,？,PROGRESS后分析,未显示以往认为的血压水平和卒中之间的“J”型关系，给积极降压提供有力证据。ESH 2007 卒中降压目标130/80mmHg的主
6、要依据,J Hypertens 2006，24:12011208,J Hypertension 2009,27:21212158,二级预防研究太少！,Rothwell PM,et al.Stroke,2003 Nov;34(11),2583-2590.,双侧颈动脉狭窄 70%,SBP,140mmHg,脑卒中事件发生数/1000人/年,32人,140-150 mmHg,58人,160mmHg,62人,相对风险RR,0.68,1.05,1.25,双侧颈动脉狭窄 70%,140mmHg,165人,1.52,140-160 mmHg,134人,0.98,160 mmHg,62人,0.50,脑卒中患者颈
7、动脉狭窄与血压水平,Total:8328 cases from 3 trials,心血管事件(%),0,10,20,30,40,50,60,110,110-120,120-130,130-140,140-150,150-160,INVEST(冠心病 患者),心脏事件(%),治疗 SBP(mmHg),0,10,20,30,120,120-130,130-140,140-150,150-160,170-180,180,VALUE(高危患者),治疗 SBP(mmHg),160,ONTAGET,0,10,20,30,112,121,126,130,133,149,160,(高危患者 主要伴冠心病),3
8、,2,1,心血管事件(%),调整后 HR,136,140,144,0,10,20,30,心血管事件(%),35,治疗 DBP(mmHg),TNT,61-70,71-80,91-100,100,(冠心病患者),3,2,1,调整后HR,81-90,4,5,60,治疗 SBP(mmHg),0,高血压治疗的J-形曲线问题,ESH2009 Reappraisal,J Hypertension 2009,27:21212158,针对冠心病和卒中的高血压目标值调整J型现象一般不太容易发生，但是在严重动脉粥样硬化疾病的患者可能存在对所有高血压患者，谨慎推荐达标值在130-139/80-85mmHg，而且可能靠
9、近其低值,一次相对完美的回归真实世界,How about the blood pressure goal in patients with sICAS?140/90 mmHg?,ASA/AHA 2011:大前提：绝对目标血压水平和降低程度 不确定，应个体化(a B)小背景：对颅内大动脉狭窄50%-99%导致的卒中或TIA患者，长期维持BP140/90 mmHg may be reasonable(b B)。（新建议）,？,Circulation 2007;115;2969-2975;originally published online May 21,2007WASID Bp post-hoc
10、 Analysis 2007：lower Bp,lower incidence of evens,Trial Stenting and Aggressive Medical Management for Preventing Recurrent stroke in Intracranial Stenosis,SAMMPRIS研究设计,Patients with 70-99%stenosis and TIA or stroke within 30 days prior to enrollment,积极药物治疗,积极药物治疗+支架置入术,R,两组的药物治疗相同，包括：Aspirin 325 mg/
11、day for entire follow-upClopidogrel 75mg per day for 90 daysAggressive,protocol driven risk factor management primarily targeting blood pressure 140/90 mm Hg(130/80 diabetics)and low density cholesterol 70 mg/dl,Chimowitz MI,et al.Journal of Stroke and Cerebrovascular Diseases 2011;20(4):357-368,预期随
12、访1-3年（平均2年）,积极药物治疗,Chimowitz MI,et al.N Engl J Med 2011;365(11):993-1003,主要终点的累计事件率,Chimowitz MI,et al.N Engl J Med 2011;365(11):993-1003,1年主要终点：20.0%vs.12.2%,WASID研究中70%狭窄的第1年卒中22%SAMMPRIS：强化药物干预组12%,Kasner SE,et al.Circulation 2006;113:555-563,对WASID研究进行分析，在校正了年龄性别和种族后，颅内动脉狭窄严重程度是狭窄动脉区域复发缺血性卒中的独立预
13、测因素。,70%vs 70%：HR=2.08 P=0.0019,2 sICAS 血压 目标值？,Anding Xu,Controlling Hypertension and Stroke Prevention:From Guideline to Clinical Practice.Asia-Pacific Cardiology,March,2011,in press,卒中二级预防人群的大型RCT少，从中得到的血压目标值不十分明确对sICAS人群尚缺乏前瞻性研究证据，现有的证据支持一般应140/90mmHg。但证据不强。建议：积极降压，同时保证其安全性低血流动力学梗死：不宜过强降压其他脑梗死：1
14、40/90,众多国内外研究肯定了高血压与预后不良有关早期降压似乎安全性良好，但有矛盾的结果，特别是AIS！,SBP与早期卒中复发（TIAST研究）,N=1,384,加拿大2008一项研究,IS急性期降压的指南均是C级别证据探索一直在进行！,3 何时启动sICAS降压：急性期血压管理,The ACCESS StudyEvaluation of Acute Candesartan Cilexetil Therapy in Stroke Survivors,坎地沙坦对卒中早期的疗效评估多中心，前瞻性、随机、双盲、安慰剂对照、II期临床研究样本量设计500实际342（有效339）,12-m morta
15、lity 95%CI,0.252 to 0.895),卒中早期血压管理的新研究,调整后有利于安慰剂(OR 117,100138;p=0048),sICAS导致卒中的机制多样化,Vulnerable Plaque,A-A embolism,Parent A plaque or thrombus occluding penetrating A,Hypo-flow Usually+microemboli,sICAS导致卒中的机制多样化,Vulnerable Plaque,A-A embolism,Parent A plaque or thrombus occluding penetrating A,
16、Hypo-flow,usually+microemboli,sICAS导致卒中的机制多样化,Vulnerable Plaque,A-A embolism,Hypo-flow,usually+microemboli,Parent A plaque or thrombus occluding penetrating A,sICAS导致卒中的机制多样化,Vulnerable Plaque,A-A embolism,Hypo-flow,usually+microemboli,Mixed mechanisms,Parent A plaque or thrombus occluding penetrati
17、ng A,sICAS的缺血性卒中急性期降压有惨痛教训病例报告！低灌注患者过早降压的恶果！,3 何时启动sICAS降压：急性期血压管理,理论上：不同机制的差异化决定其早期血压血压管理模式应差异化，血压干预应以发病机制为基础！,存在低灌注机制的患者,实践上：SCAST研究强烈反对超早期积极降压 缺乏专门针对sICAS患者的研究 AIS：超早期的降压，目前不宜过早！低血流动力学梗死：特别慎重！合并低血压/正常 血压者/稍高血压者，甚至升压！理想的降压策略应当在几天或几周时间内逐步平 稳而安全地降压，并在脑灌注监测条件下进行。ASA2011年二级预防指南：发病后24h 后可以启动降压，不代表24h一定
18、启动降压！且证据不足！,3 sICAS启动降压的时机,4 sICAS降压药物选择,利尿剂,Beta-Blocker,CCB,ACEI ARB,alpha-blocker,复方制剂,关于好猫标准的讨论,降压的效应与卒中严格相关*血压降得低，卒中的风险即显著下降,1.50,1.25,1.00,0.75,0.50,0.25,0,10,8,6,4,2,4,2,Blood Pressure Lowering Trialists Coll.Lancet 2003;362:152735,收缩压在随机组间的差别SBP(mmHg),卒中的相关风险,CCB/placebo,ACEI/placebo,More/le
19、ss,ARB/other,ACEI/CCB,CCB/D BB,ACEI/D BB,*For most antihypertensive strategies,卒中预防：降压药 Vs 安慰剂,Most trial were for pts withoutStroke/TIA history,Medline:1966-2007Total:147 trials 958 000 people,BMJ 2009;338:b1665,确定好猫的标准是：老鼠,Cool！,降压药减少卒中发生/复发/死亡主要与降压作用本身有关！,4 降压药物？,Positive evidence Vs placeboPATS:
20、THZ Chin M J.1995,108:710-717 PROGRESS:ACEI+THZ Lancet 2001;358:103341ACCESS:Candesartan Stroke.2003;34:1699-1703Negative evidence Vs placeboPRoFESS:ARB(telmisartan)New Engl J Med 2008;359:1225-1237.SCAST：ARB(Candesartan)Head to head comparison:Stroke.2005;36:1218-1226 MOSES:ARB(eprosartan)CCB(nitre
21、ndipine),卒中二级预防降压研究：缺乏针对sICAS的研究,THZ Vs othersBB Vs othersACEI Vs othersARB Vs othersCCB Vs others,不同降压药额外的卒中预防效果？,BMJ 2009;338:b1665doi:10.1136/bmj.b1665,Stroke.2012;43:00-00.,2012年最新荟萃分析，纳入8项随机对照研究29 667例卒中二级预防患者,不同降压药额外的卒中预防效果？,LIEF研究的亚组研究中证实ARB可延缓内颈动脉中膜增厚,ARB治疗组与阿替洛尔相比，在第3年的治疗中2组的血压降低是一致的，氯沙坦较阿替
22、洛尔显著延缓颈动脉内中膜横断面积的进展；,氯沙坦 n=23，阿替洛尔n=22,-7.9%,-1.7%,Blood Pressure.2005;14:177183,CCBs更优,ACEIs更优,-23(-42 to-4)P=0.02,CCBs Vs ACEIs：颈动脉 IMT变化,Stroke 2006;37;1933-1940,AHA/ASA 2011 关于血压干预的推荐,卒中二级预防降压药选择原则,所有降压药均能选择，但不是随意选择！没有最好的降压药，只有最合适的降压药！单独从sICAS的角度，长效CCB，ARB更为合适充分考虑全身靶器官，选择用药，如中风+冠心病、心绞痛，或心率快：BB更为合适中风+AF，DM，蛋白尿：RAS抑制剂更为合适重视小剂量的联合用药方案：协同，减少副作用,敬请批评指正！Pls contact：,
