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1、小组成员：陈紫君 段颖 胡文静 高杰 张睿姣 王萍萍 冯静 王夏芝 王妍 王莉莹 刘智宁,目录,查房安排,疾病介绍,急性心肌梗死：系指冠状动脉突然完全性闭塞，心肌发生缺血、损伤和坏死，出现以剧烈疼痛、心电图和心肌酶学的动态变化为临床特征的一种急性缺血性心脏病。,病因,本病的基本病因是冠状动脉粥样硬化，造成一支或多支血管管腔狭窄和心肌供血不足，而侧支循环尚未充分建立。一旦血供急剧减少或中断，使心肌严重而持久地急性缺血达20到30分钟以上，即可发生急性心肌梗死。,急性心肌梗死临床表现,（1）疼痛：最早出现的最突出的症状，伴大汗，烦躁不安，持续可达数小时或数天，休息和服用硝酸甘油不缓解。（2）发热：
2、疼痛发生后2448小时出现。（3）胃肠道症状：恶心，呕吐，上腹胀痛。（4）心律失常。（5）低血压和休克。（6）心力衰竭，主要表现为呼吸困难，咳嗽，发绀等肺水肿症状。,上消化道出血的病因：,1.上胃肠道疾病（1）食管疾病：食管炎、食管消化性溃疡、食管损伤等。（2）胃十二指肠疾病：消化性溃疡、急性胃炎、慢性胃炎、胃黏膜脱垂、急性胃扩张、十二指肠炎等。2.血管性疾病：动脉粥样硬化、遗传性出血性毛细血管扩张。,上消化道出血临床表现,呕血、黑便此表现为特征性表现，每日出血量5-10ml，粪隐血试验可呈阳性反应，每日出血量50-100ml可出现黑便。胃内积血量200-300ml，可引起呕血，一次出血量不超
3、过400ml，无全身症状。出血量400ml以内可无症状，出血量中等可引起贫血或进行性贫血、头晕软弱无力，突然起立可产生晕厥、口渴，肢体冷感及血压偏低等。,大量出血达全身血量3050（约15002500ml）即可产生休克，表现为烦躁不安或神志不清、面色苍白，四肢湿冷、口唇发绀、呼吸困难、血压下降至测不到，脉压差缩小（小于3.33-4kpa)及脉搏快而弱（脉率大于120次分）等，若处理不当，可导致死亡。,病例介绍,简要病史姓名：韩权利性别：男年龄：53岁科别：心血管内科4病区入院时间：2017-08-21主诉：间断胸闷、气短10天入院诊断：急性广泛前壁心肌梗死,现病史,10天前于夜休时出现大汗，呼
4、之不应，无大小便失禁、抽搐，约5分钟后苏醒，醒后自觉胸闷、心悸、气短，未予重视；1周前饮凉水后再次出现胸闷、气短、头痛、头晕于县医院就诊，查心电图示急性广泛前壁心肌梗死，予以透析、输血等对症治疗，现为进一步治疗就诊我院。,既往史,2016年军工三医院行左手动静脉瘘，2型糖尿病17年，降糖不规范，血糖控制不佳;2017年8月于咸阳市215医院输血；否认肝炎、结核、疟疾病史，否认高血压，心脏病史否认脑血管疾病，精神病史，否认食物药物过敏史。,个人史,生于陕西省，久居本地，无疫区、疫情接触史，无牧区、矿山放射性物质，有毒物质接触史，无吸毒史，无吸烟、饮酒史，适龄婚育，无冶游史。家族史父、母及兄弟姐妹
5、有患糖尿病者；否认家族性遗传病史。,查体：,T：36.0 P：89次/分 R：18次/分 Bp：119/78mmHg双肺叩诊呈清音，双肺粗，可闻及干、湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线外0.5CM处，未触及细震颤，心界叩诊大，无心包摩擦感。辅助检查：心电图示窦性心律，间歇完右，急性广泛前壁心肌梗死。,实验室检查,凝血：活化部分凝血活酶时间180.00秒、凝血酶原标准化比值4.10、凝血酶原时间40.20秒、凝血酶原活度（%）19.00%、凝血酶原比值3.09、凝血酶时间240.00秒血常规：血红蛋白64g/L、红细胞计数2.021012/L血气分析：二氧化碳分压31.00
6、mmHg、氧分压218.00mmHg、氧饱和度100.00%,初步诊断:,冠状动脉粥样硬化性心肌病急性非ST段抬高性心肌梗死心功能级2型糖尿病糖尿病肾病慢性肾病5期肾性贫血肺部感染,治疗用药,抗凝：阿司匹林、氯吡格雷、克赛依诺肝素钠调脂：阿托伐他汀钙 纠正心功能：伊伐布雷定片营养心肌：左卡尼汀 扩张血管：硝酸异山梨酯消炎：莫西沙星氯化钠 平喘化痰：氨溴索、多索茶碱保护胃肠粘膜：兰索拉唑、奥曲肽、替普瑞酮,患者今日在局麻下行CAG+PCI，经股动脉植入支架一枚，手术顺利，安返病房。术后予以比伐卢定微量泵泵入，继续给予抗血小板、抗凝、调脂、营养心肌等治疗，患者肾功能差，准备行床旁血滤。,危急值记录
7、：急查凝血示TT、PT、APTT值上升报危急值。考虑术后比伐卢定抗凝使用，患者暂无粘膜、关节出血，暂停比伐卢定并进行严密观察。,T：36.5 P：79 R：18 BP：122/72术后第一日患者咳嗽、咳痰，第一口为红色粘痰，后为黄白粘液痰，自觉腹胀不适，患者在午饭后无明显诱因下出现解暗红色血便，共5次，稀糊状，总量约500ML左右，伴恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，无明显咖啡色。急查凝血和肝功，停用注射抗凝治疗，给予血透处理。,术后第二日，患者禁食，给予善宁、耐信静脉泵入，口服凝血酶、云南白药和施维舒止血修复粘膜等治疗。血常规：血红蛋白64g/L,红细胞计数2.021012/L，给予输注红细胞纠
8、正贫血，控制入量和维持电解质平衡。,T：36.8 P：68 R：19 BP：118/70晨查房时患者精神欠佳，诉昨日红褐色血便3次。血液净化（CRRT）中出量1650ml,入量1220ml。停用阿司匹林并改波立维150mg。1.继续用抑酸保护胃粘膜、止血等药物 2.继续配输红细胞，注意消化道症状转归。,对术后抗凝治疗及时调整,T:36.7 P:61 R:18 Bp:9854患者晨起神志清，精神欠佳，未诉不适。无解血便，继续禁食，给予患者静脉营养。,病程变化汇报,禁食，口服止血药物,严密观察出血情况，患者主诉情况。,患者病情逐渐平稳，继续病房观察治疗中,健康教育,1.指导恢复体力活动，患者早期康复锻炼应在心电监护或有人陪同的情况下进行，以确保安全。活动要循序渐进，量力而行，避免劳累，应以不引起不良反应为宜。2.指导患者低脂、低胆固醇饮食，适量控制食量，少量多餐，禁止刺激性食物或烟酒。3.保持心情舒畅，避免紧张、情绪激动、便秘等诱发因素。,健康教育,4.指导患者及家属在病情变化时应采取的应急措施，如出现胸痛、胸闷、呼吸困难、脉搏增快，应停止活动并及时就诊。5.指导合理用药，定期复查，随身备用扩张冠状动脉药物。,护理问题与讨论,术后抗凝与上消化道出血治疗护理的关注问题？,Thank You!,
