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1、高血压危象与血压控制,山东省立医院 商德亚,高血压-流行病学,至少6500万美国人受到影响全世界范围至少10亿人受到影响目前大多数证据支持均来源于第七届联合委员会关于预防、检查、评价及治疗慢性高血压的管理(JNC 7），缺乏关于入住急诊科的高血压患者，尤其是严重急性血压升高的管理指导,JNC 7,JAMA 2003;289:2560-2572.,中国高血压防治指南（2005 年修订版）我国高血压相关流行病学资料,我国18 岁及以上居民高血压患病率为18.8%，估计全国患病人数1.6 亿多。与1991 年比较，患病率上升31%。人群高血压知晓率为30.2%，治疗率为24.7%，控制率为6.1%，
2、与1991 年比知晓率、治疗率、控制率均有所提高，但仍处于较差水平。,高血压急症或亚急症,流行病学资料缺乏据报道1%的高血压患者最终会表现为急诊的高血压危象在一个意大利的单中心研究中，高血压急症或亚急症占所有医疗住院的3%，所有医疗急症的27.5%与高血压危症相比，高血压急症患者更容易忽视高血压的诊断。在研究中 高血压急症:高血压亚急症 比为 3:1,Zampaglione et al,Hypertension 1996;27:144.,最早的关于高血压危象的描述,1914年，Volhard and Fahr 发现一组严重的高血压患者，合并心脏、脑、视网膜、肾脏的损害。这种综合征具有迅速发展且
3、险恶的临床预后，最终结局是心脏停搏、肾衰竭、脑卒中。Volhard F,Fahr T.Die brightsche Nierenkranbeit:Klinik,Pathologie und Atlas.Berlin,Germany:Springer,1914,高血压危象的有关数据,1939年 Keith 和他的同事们发表了第一篇关于高血压危象的大样本临床调查，结论是：未经治疗的高血压危象年病死率达79%，中位数寿命为10.5个月。在临床应用降血压药物治疗高血压以前，大约7%的高血压病人属于高血压急症。研究显示：1-2%的高血压患者将会发生高血压危象。Keith NM,Wagener HP,Ba
4、rker NW.Some different types of essential hypertension:their course and prognosis.Am J Med Sci 1939;197:332343Laragh J.Laraghs lessons in pathophysiology and clinical pearls for treating hypertension.Am J Hypertens 2001;14:837854McRae RPJ,Liebson PR.Hypertensive crisis.Med Clin North Am 1986;70:7497
5、67Vidt DG.Current concepts in treatment of hypertensive emergencies.Am Heart J 1986;111:220225,高血压危象的有关数据,研究显示：来急诊科就诊的高血压危象病人中，15%-50%在近一周内没有坚持降压治疗，无论城市还是乡村，不正规的用药是发生高血压急症的主要危险因素Shea S,Misra D,Ehrlich MH,et al.Predisposing factors for severe,uncontrolled hypertension in an inner-city minority popula
6、tion.N Engl J Med 1992;327:776781,定义和分类,定义 高血压危象（HYPERTENSIVE CRISES）是指一系列需要快速降低动脉血压治疗的临床高血压紧急情况。分类 1984年国际联合委员会和1997年JNC 6、2003年JNC 7 将高血压危象分为两类:第一类（高血压急症：Emergencies）血压明显升高，伴有急性靶器官损害，需要立即（30-60分钟内）将血压降低到安全范围;第二类（高血压亚急症：Urgencies）血压短时间内有明显升高，但没有急性靶器官损害的证据，需要在短时期内（24-48h）将血压降低到适当的水平。,高血压危象定义及概念,2007
7、 ESH-ESC Practice Guidelines for the Management of Arterial Hypertension中国高血压防治指南(2005 年修订版）中国高血压防治指南(2009 年基层版)沈潞华.中国循环杂志。2009；24（3）:231-233,定义和分类,“定义”中存在的问题有没有血压升高幅度的界值？有没有绝对的血压界值？“短时间内”血压升高，有没有时间界值？如果临床情况不需要降压或不宜降压，是否仍定为高血压急症？初期降压目标如何决定？降压速度和幅度是否恰当，如何监测？,定义与分类（中国高血压防治指南）,高血压危象包括高血压急症和高血压亚急症。高血压急症
8、的特点是：血压严重升高（180/120mmHg），并伴发进行性靶器官功能不全的表现。需立即治疗以阻止靶器官进一步损害。高血压亚急症：血压严重升高但不伴靶器官损害。,定义与分类（另一种意见，上海高血压研究所，2006）,高血压危象指严重的血压升高，需要紧急降压治疗，是各种高血压急症的总称。包括以下3种情况：（1）血压平时无显著升高，由于某种因素使周围小动脉暂时性强烈痉挛引起血压骤升，因脑循环自身调节紊乱，此时血压虽不一定高于180/120mmHg，但也会引起头痛、眩晕、呕吐等症状，这是较常见的一种高血压危象；（2）高血压急症：高血压伴急性靶器官损害；（3）高血压紧急状态：血压明显升高但无明显症状
9、及靶器官损害,需要立即降压处理的高血压危象高血压急症-Emergencies,急进性-恶性高血压（伴视乳头水肿）高血压合并脑损害 高血压脑病；缺血性脑中风伴严重高血压；颅内出血；蛛网膜下腔出血高血压合并心脏/大血管损害 主动脉夹层分离；急性左心衰；急性冠脉综合征；冠脉搭桥术后高血压合并肾脏损害 急性肾小球肾炎；急性肾功能不全；肾移植后的严重高血压儿茶酚胺释放过多 嗜铬细胞瘤危象；过量使用拟肾上腺药物（可卡因等）；突然停用降压药引起的血压反跳子痫外科手术有关的重度高血压 严重高血压患者同时需要做紧急外科手术；术后高血压；术后伤口缝线处出血不止严重的鼻衄,需要在24-48小时降低血压到安全的水平高
10、血压亚急症-Urgencies,无视乳头水肿和急性靶器官损害的急进性高血压围手术期高血压（如近期的择期手术）妊娠高血压近期血压明显升高达到或超过200/120*mmHg，有头痛头晕等症状而无急性靶器官损伤证据血压达到或超过220/130*mmHg，无明显自觉症状且无急性靶器官损伤证据*收缩压或舒张压任一项达到即成立,病理生理学,原因不明自我调控失败+外周血管阻力突然上升血管壁体液引起的血管收缩导致外周血管阻力增加内皮通过一氧化氮和前列环素对维持血压平衡起到关键作用血压上升的启动环-内皮受损-局部凝血瀑布激活-小血管纤维素样坏死-释放更多的血管收缩剂血管阻力进一步增加，内皮功能紊乱加剧,病理生理
11、学,单一器官 83%两个器官受累 14%多器官受累 3%的患者 最常见的临床表现-脑梗死(24%)-肺水肿(22%)-高血压脑病(16%)-充血性心衰(12%)较少见的表现 IC出血,主动脉夹层和子痫,JNC 7血压水平定义及分类,JNC 7,JAMA 2003;289:2560-2572.,高血压的分级和危险分层,JNC 7,JAMA 2003;289:2560-2572.,高血压危象的诱因,停药或调整用药不当应激重要脏器供血不足高血压急症-一定有诱因！靶器官损害可以在血压升高之前！,高血压危象的诊断,应该明确高血压危急症中的靶器官损害指的是急性的器官损害，如急性心肌梗塞、急性脑出血等，而不
12、是慢性充血性心衰、慢性肾功能不全等，但慢性靶器官损害急性加重伴中、重度高血压应属高血压危急症高血压危急症中的急性靶器官损害在很大程度上是可逆的，及时、适当的治疗后病情缓解，可恢复或接近此次急症发生之前的状态,高血压危象的诊断,高血压危象的诊断需要病史、体检、常规化验和一定的特殊检查来评价高血压的水平及严重程度（分级）、有无急性脏器损害；特殊检查如CT、MRI、CH、超声等根据需要选用；心肌损伤标记物、炎症标记物、凝血标记物、心衰标记物等是重要的心血管评估参数；应注意降低血压的紧迫性，不要因等待检查结果而耽搁降压治疗。,高血压危象有关的临床常规检查,相关病史资料：既往高血压临床诊断和治疗经过（少
13、数可无高血压病史）血压升高的程度、时间，尤其是突然、急剧的血压升高是否存在诱发高血压危急症的因素精神创伤、过度紧张及疲劳、内分泌功能失调服用可能升高血压的药物、拟肾上腺药物等突然停用降血压药物，尤其是可乐宁、受体阻滞剂等有无脑、心、肾、视力等功能障碍和伴随症状体检：血压测量（双侧，上、下肢）心脏有关的查体神经系统有关查体眼底检查肾脏有关的查体化验：全血细胞计数心电图胸片血肌酐、尿素氮、血糖、血电解质尿常规特殊检查：如 CT、MRI 等（注意不要因检查而延误治疗）,常用的心血管危险评估项目,Tnt/TniBNPCRPD-Dimer,Sabatine M,et al.Circulation.200
14、2;105:1760-1763.(with permission),P=.014,P.001,高血压危象诊断/评估三要素,急性靶器官损害血压上升的速度和幅度降低血压的紧迫性,高血压急症的一般治疗原则,持续监测血压，经静脉应用适当的药物；初始降压目标是在数分至 1 小时内降低平均动脉压不超过25%；稳定后，在此后的2-6小时内降压至 160/100-110 mmHg，避免过度降压；如果可以耐受该血压且病情稳定，在此后的24-48小时内，降压至正常水平；对于缺血性脑卒中，没有明确的证据支持快速降压。溶栓治疗者血压应低于180/110 mmHg，但不应低于160/100 mmHg；主动脉夹层患者，如
15、能耐受，收缩压应降至100mmHg。,治疗原则,*高血压急症 在急诊抢救室或ICU监测下 立即使用静脉制剂降低血压 10min-1h MAP降低25%2-6h 降至160/100mmHg 目标:脑血管病变 一般稍高于正常值上限 心血管病变 一般应达到或低于正常上限*高血压亚急症 可用口服降压药，24-48h 达到安全水平,高血压急症的常用注射药物,硝普钠 Nitroprusside 静脉点滴 0.5-10g/kg/min 即刻起效硝酸甘油 Nitroglycerin 静脉点滴 5-100 g/min 即刻起效乌拉地尔 Urapidil 静脉注射 12.5-25mg/次 静脉点滴 100-400
16、g/min 2-5min起效 酚妥拉明 Phentolamine 静脉点滴 2-8g/kg/min 1-2min起效尼卡地平 Nicardipine 静脉点滴 0.5-6g/kg/min 5-15min起效艾司洛尔 Esmolol 静脉点滴 100-300g/kg/min 1-2min起效 负荷量：500g/kg/min 维持量：300g/kg/min 硫酸镁 Magnesium sulfate 静脉注射 1.0g/次（加液体20ml缓注）肌肉注射 2.5g/次（25%硫酸镁10ml im）静脉点滴 10%硫酸镁10ml加5%glucose 20ml ivdrop速尿 furosemide 静
17、脉注射 20-80mg/次,高血压急症的治疗,注意事项过快、过度的降低血压会降低器官的灌注从而进一步加重其损伤。因此，高血压急症的降压治疗应使用短效、可持续静脉点滴的降压制剂（便于调整）由于药效学的不可预知性，应避免使用舌下含服和肌肉注射制剂。,高血压急症的治疗,注意事项高血压急症患者应该在急诊抢救室或收入加强监护病房ICU，并实施严密的监护由于存在严重的临床表现和易变的血压，对危重患者采用动脉内直接检测血压是明智（或审慎）的。快速起效的静脉降压制剂不要在ICU监护以外的环境使用，以免由于血压骤然下降导致严重后果。,高血压急症的治疗,注意事项初始治疗目标是在30-60分钟内将动脉舒张压降低10
18、%-25%,或接近110mmHg.对于主动脉夹层，应在5-10分钟内将血压降低到初始目标，即收缩压120 mmHg，平均动脉压（MAP）80 mmHg.一旦血压得到稳定的控制，应开始用口服降压药，同时逐渐减缓以致撤除静脉制剂。在使用静脉降压制剂之前应评估病人的容量状态。由于压力利尿排钠作用，高血压危象患者可能存在容量不足，因此在使用静脉制剂降低血压时应给予盐水静脉输入以恢复正常的血容量，防止血压急剧下降。Khan IA,Nair CK.Clinical,diagnostic,and management perspectives of aortic dissection.Chest 2002;
19、122:311328Estrera AL,Miller CC III,Safi HJ,et al.Outcomes of medical management of acute type B aortic dissection.Circulation 2006;114:I384 I389,高血压危象的治疗,药物降低血压-需要考虑的问题：血压明显升高的原因容量状态过去和当前用药情况神经内分泌的激活血压与组织灌注（组织灌注与血压的关系）评价血管功能储备血压与心脏负荷/心力储备/心肌氧耗血压与血管损害血压与出血/止血/血栓/缺血不同脏器的不同状况对血压的不同要求降压策略：幅度与速度各种降压药物的特性
20、：两面性和多面性,高血压急症治疗的现代观念,明确降血压的必要性和紧迫性把握合理的降压速度和幅度有时候不需要使用降压药有时候降低血压弊大于利紧急降压的目的是保护器官-器官第一紧急降压应使用静脉制剂重视应激和神经内分泌的作用顾及到潜在的容量不足，尤其是老年人,“理想的静脉注射抗高血压药”,降压作用快速而稳定容易调节用量个体差异小不引起颅内压增高不加快心率（反射性交感兴奋）不增加心脏和机体氧消耗量不抑制心脏增加重要脏器供血（至少不降低）不引起体位性低血压容易过渡到口服降压药治疗没有额外的副作用,理想静脉注射抗高血压药的特性,保护GFR和肾血流量没有或很少的药物相互作用很少加重相关的并发症快速起效、撤
21、药后作用快速消失不出现过度降压不需持续的血压监控和经常调节滴定剂量没有急性耐受性反应方便/易于操作无毒性代谢物,降压过程中的顾虑,脏器供血不足（组织灌注不足）药物对冠状动脉和脑血管的“窃血作用”扩血管药增高颅内压心率加快，氧耗增加降压药物的其他副作用主要的顾虑是：脑、心、肾,各种高血压急症的降压治疗要点,高血压脑病先将血压降低到接近正常的水平，如160/100mmHg，此后应减慢降压速度；治疗时应考虑到避免使用降低脑血流量的药物，要同时兼顾脑水肿的减轻、颅压的降低；迅速降压可选乌拉地尔或尼卡地平，其他药物如柳氨苄心定静脉点滴也较为适宜，因为此药同时阻滞1和受体，不减低脑血流量；一般单纯受体阻滞
22、剂应为禁用；明显高颅压者应加用甘露醇；非不得已不用皮质激素。,各种高血压急症的降压治疗要点,急进性-恶性高血压此症血压增高明显而且比较固定、不易波动。出现视乳头水肿或急性靶器官损伤时应按高血压危急症处理。将血压稳步降低到170/110mmHg后即应放慢速度，再逐渐降低到更低（一般认为要稍高于正常）水平,各种高血压急症的降压治疗要点,急性主动脉夹层主动脉夹层撕裂的进展常常是致命性的血压增高是病情进展的重要诱因，无论保守治疗或手术治疗都必须首先降低血压，一般要求降低到正常偏低水平，如90-110/60-70mmHg，并要求血压稳定在较低范围即使在病人有心、脑、肾缺血情况时非不得已不应让血压高于12
23、0/80mmHg。治疗前血压较高者尤其需要快速降压,各种高血压急症的降压治疗要点,急性主动脉夹层首选硝普钠静脉点滴，有条件时最好在密切的监测下于15分钟内将血压降低到目标值对此症应适当降低心输出量、减慢心率，受体阻滞剂常在必选之列当血压达到目标范围时，应加用口服降压药物尽快做好手术/介入治疗 准备,各种高血压急症的降压治疗要点,急性主动脉夹层为了使血压稳定，应选用抑制交感神经活性的口服药物，如受体阻滞剂、ACEI、血管紧张素受体阻滞剂，加用小剂量利尿剂与上述药物有协同作用；在口服药物作用开始后，逐渐减少以至停用静脉制剂；如病情未能稳定或准备手术治疗，而硝普钠又不宜长时间应用，应改用其它静脉制剂
24、，如乌拉地尔、柳氨苄心定等；应同时重视止痛、镇静和其它对症治疗,各种高血压急症的降压治疗要点妊娠高血压、先兆子痫、子痫,妊娠高血压：仅有高血压，伴或不伴有水肿，不伴有蛋白尿。先兆子痫：是多系统受累的情况，主要的是母体异常发生于肾、肝、脑及凝血系统，由于胎盘血流减少可引起胎儿生长迟缓或胎死宫内。轻度先兆子痫：有高血压并伴有蛋白尿的存在。重度先兆子痫：血压160/110mmHg；蛋白尿3 克/24 小时；伴有头痛，视物不清，恶心，呕吐，右上腹疼痛；眼底不仅有痉挛还有渗出，或出血；肝，肾功能异常，或有凝血机制的异常；伴有心衰或/及肺水肿的存在。子痫：妊娠高血压综合征的孕产妇发生抽搐。,各种高血压急症
25、的降压治疗要点,子痫和先兆子痫由于同时危及母子两条生命，此症之抢救尤为紧要。必需立即采取注射用药，将血压降低到安全的范围（160-170/100-110mmHg），以后逐渐过渡到口服降压药物治疗可首选10%硫酸镁10ml加5%葡萄糖液20ml静脉注射，或25%硫酸镁10ml肌肉注射，如效果不理想及时改用硝普钠此外也可选用硝酸甘油、乌拉地尔注意子痫的治疗不光是降低血压，应及时控制抽搐（如安定5-20mg静脉注射），降低颅压（如20%甘露醇125-250ml快速静脉滴注）及其他对症治疗（如吸氧、镇静、支持疗法）,各种高血压急症的降压治疗要点,急性左心衰 动脉血压水平也就是左心室后负荷的水平，降低或
26、调节心脏前后负荷是高血压伴急性左心衰治疗的主要手段。应同时兼顾心脏前后负荷，常用的方法是较大剂量的髓襻利尿剂静脉注射加血管扩张剂静脉点滴。就心脏功能而言,应力求将血压降到正常水平。注意避免出现低血压，收缩压不应低于100mmHg血压160/100mmHg以下应先用利尿剂和静脉扩张剂心输出量取决于：前负荷、后负荷、心肌收缩力,各种高血压急症的降压治疗要点,急性左心衰 常用的药物:硝酸甘油速尿吗啡硝普钠乌拉地尔,前负荷对心输出量的影响,有时候降低前负荷也能降低血压（降低CO为代价）左心衰往往先考虑降低前负荷除非血压很高，扩张动脉应列为第二步治疗措施,后负荷对心输出量的影响,当动脉收缩压大于160m
27、mHg时，将明显降低心输出量，此时应将降低后负荷作为一线治疗措施。血压正常的顽固左心衰，应小剂量使用动脉扩张剂心衰治疗中应避免过度降低血压！,动脉灌注压组织血流量=平均血管阻力,各种高血压急症的降压治疗要点,急性左心衰 广泛心肌缺血引起的急性左心衰，硝酸甘油应为首选，必要时可同时应使用动脉扩张剂急性左心衰症状缓解后不要立即停止静脉滴注降压药物，以免血压再度升高病情反复，应及时加用口服降压药，逐渐撤除静脉降压药,各种高血压急症的降压治疗要点,急性冠脉综合征 ST段抬高 ST段不抬高 STEAMI NSTEAMI UAP对ST段抬高的急性冠脉综合征溶栓前应将血压控制在160/100mmHg以下降低
28、血压意义在降低心肌耗氧，除非影响到冠脉灌注压从而减少冠脉血流量,各种高血压急症的降压治疗要点,急性冠脉综合征 推荐的策略：硝酸甘油静脉点滴，剂量达到30g/min时血压仍不能达标，加用乌拉地尔乌拉地尔对于缓解冠脉痉挛、改善冠脉血流时有益的，且不加快心率早期开始使用ACEI和受体阻滞剂配合使用钙拮抗剂和利尿剂有指征时积极使用镇静剂,各种高血压急症的降压治疗要点,急性脑血管病 高血压病人的脑血流量自动调节范围有明显的右移变化。急性脑血管病时脑血流的调节进一步紊乱，尤其是缺血的脑组织，几乎完全依赖动脉血压维持组织灌注。因此，调整血压在急性脑血管病的治疗中是非常重要的。血压过低或过高都可能加重脑组织损
29、害。,各种高血压急症的降压治疗要点,急性脑血管病JNC 6 临床证据证实，脑血管病伴随高血压时要给予降压治疗，但对于脑梗死急性期的高血压最好不给予治疗，除非血压特别高，应等到病情稳定后再处理。即使给予降压治疗也要缓慢进行，避免造成直立性低血压当使用溶栓药物时，要仔细检测血压，当收缩压180mmHg，舒张压105mmHg时才考虑用静脉制剂控制血压JNC 7 在急性脑卒中时，迅速降压的风险和益处尚不清楚。在病人情况稳定或好转前，应把血压控制在中间水平，大约160/100mmHg,各种高血压急症的降压治疗要点,急性脑血管病美国国家卒中协会(NSA)卒中急性期治疗指南(2000年)缺血性脑卒中急性期的
30、患者伴有高血压，一般不给予降压治疗，下列情况应给予降压治疗：（）收缩压220mmHg或舒张压110mmHg，间隔3060min重复测量，血压仍然较高者；（）伴有心肌缺血，心力衰竭及主动脉夹层动脉瘤的患者；（）使用溶栓治疗的患者。升高的血压在数小时后可以自发下降，避免使用钙拮抗剂和其他降压药物，以免减少脑灌注,2007年成人缺血性卒中早期治疗指南,患者适于静脉r-tPA或其他急性再灌注治疗的指征血压水平 收缩压185 mm Hg或舒张压110 mm Hg拉贝洛尔1020 mg，IV，12 min注完，可以重复一次；或硝酸甘油贴膜12英寸；或尼卡地平静脉滴注，5 mg/h，滴速每隔515 min增
31、加2.5 mg/h，最大滴速15 mg/h；当达到目标血压值，减少到3 mg/h如果血压没有下降并且仍然185/110 mm Hg，不要给予r-tPA。r-tPA或其他急性再灌注治疗的治疗中和治疗后血压管理；治疗中每15 min测一次血压，治疗后继续如此监测2 h，再按照每30 min测一次监测6 h，然后按照每小时测一次监测16 h血压水平 收缩压180230 mm Hg 或舒张压105120 mm Hg拉贝洛尔10 mg，IV，12 min注完，可以每1020 min重复一次，最大剂量300 mg；或拉贝洛尔10 mg，IV，继以静脉滴注28 mg/min收缩压230 mm Hg或舒张压1
32、21140 mm Hg拉贝洛尔10 mg，IV，12 min注完，可以每1020 min重复一次，最大剂量300 mg；或拉贝洛尔10 mg，IV，继以静脉滴注28 mg/min；或尼卡地平静脉滴注，5 mg/h，滴速每隔5 min增加2.5 mg/h，最大滴速15 mg/h，直到达到目标效果；如果血压得不到控制，考虑硝普钠,2007年成人自发性脑内出血治疗指南,（1）如果收缩压200 mm Hg或平均动脉压150 mm Hg，要考虑用持续静脉滴注积极降低血压，血压的监测频率为每5分钟一次（2）如果收缩压180 mm Hg或平均动脉压130 mm Hg，并有疑似颅内压升高的证据，要考虑监测颅内
33、压，用间断或持续的静脉给药降低血压，以保证脑灌注压6080 mm Hg（3）如果收缩压180 mm Hg或平均动脉压130 mm Hg，并且没有疑似颅内压升高的证据，要考虑用间断或持续的静脉给药轻度降低血压（例如，平均动脉压110 mm Hg或目标血压为160/90 mm Hg），每隔15 min给患者做一次临床复查,中国缺血性卒中指南（2010）,准备溶栓者，血压控制在180/100mmHg以下。缺血性脑卒中后24小时内血压升高患者应谨慎处理。先处理紧张、焦虑、疼痛、恶心、呕吐等情况如血压持续升高200mmHg/110mmHg或伴有心功能不全、主动脉夹层、高血压脑病可选用拉贝洛尔、尼卡地平等
34、药物，缓慢降压正在服用降压药者病情平稳，可于卒中24小时后开始恢复用降压药物。,高血压急症治疗的药物选择,危症类型 适用药物 禁用药物 高血压脑病 乌拉地尔,硝普钠,拉贝洛尔 可乐定 脑血管意外 乌拉地尔,拉贝洛尔,硝普钠 硝苯啶 急性左心衰 硝酸甘油,硝普钠,乌拉地尔 拉贝洛尔 受体阻滞剂 心肌缺血 硝酸甘油,硝普钠,乌拉地尔 二氮嗪 主动脉夹层 受体阻滞剂+硝普钠,硝苯啶 子 痫 乌拉地尔,拉贝洛尔 硝普钠？肾 衰 乌拉地尔,硝普钠,拉贝洛尔 儿茶酚胺危象 乌拉地尔,酚妥拉明,拉贝洛尔 受体阻滞剂+硝普钠,硝酸甘油,动脉和冠脉静脉扩张 机制:cGMP起效,2-5 minutes,半衰期 4
35、 minutes持续,5-10 minutes剂量:开始 20-30 g/min10 g/min滴定，q 3-5 minutes可能导致头痛,心率,恶心,高铁血红蛋白血症特殊注意几小时内快速耐受冠脉缺血加重静脉注射需要专有通路,The 7th Report of the JNC.JAMA 2003;289:2560-2571.,静脉使用硝酸甘油的问题,耐药问题撤药困难降血压剂量个体差异非常大抗缺血与抗高血压不在一个剂量水平头痛可能加重高颅压,选用静脉硝酸甘油的建议,如果需要立即目标性降血压，不用硝酸甘油减低血压的紧迫性次于缓解心肌缺血和肺淤血时，可先用硝酸甘油，当缺血和心功能好转后，多数血压可
36、明显下降；如果仍需要降低血压应增加其它降压药物，如乌拉地尔,硝普钠,自主释放一氧化氮(NO)NO激活鸟苷酰基环化酶，增加环单磷酸鸟苷（cGMP）cGMP 激活磷酸化肌球蛋白轻链(MLCP)MLCP 去磷酸化导致扩张,硝普钠,动脉和静脉扩张降低前负荷和后负荷无变时效应,但心率(压力感受器)作用起始 1-2 minutes,半衰期 3-4 minutes0.5 g/kg/min开始，然后滴定平均有效剂量 是 3 g/kg/min(0.5-10 g/kg/min),The 7th Report of the JNC.JAMA 2003;289:2560-2571.,硝普钠:关注事项,血压降低过多、过
37、快可能 导致恶心和呕吐，颤搐，出汗代谢硫氰酸根 肾功能衰竭 不良反应妊娠慎用冠脉窃血?剂量依赖性 降低脑血流警惕高颅压 低氧(Va/Q 失调)需要特别的输注系统通常需要直接的动脉压力监测,重组人脑利钠肽,心脏3心室舒张(lusitropy)抗纤维化(TGF)重构,血流动力学1,2(平衡血管舒张)静脉动脉冠状动脉,神经介质的l2 醛固酮4 内皮缩血管肽2 去甲肾上腺素5,肾l1,5利尿s尿钠增多,1Marcus LS et al.Circulation.1996;94:3184;2Zellner C et al.Am J Physiol.1999;276(3 pt 2):H1049;3Tamur
38、a N et al.Proc Natl Acad Sci U S A.2000;97:4239;4Abraham WT et al.J Card Fail.1998;4:37;5Clemens LE et al.J Pharmacol Exp Ther.1998;287:67.,拉贝洛尓,竞争,选择性 1 和非选择性-阻滞 阻滞(4-8 Xs more)阻滞e is 1/10 of 可乐定 阻滞 is 普奈落尓治疗注意清除半衰期=8 hours:临床效应 4-6 hrs5%:直立性低血压低剂量时高血压(仅 阻滞,无 作用),拉贝洛尔,脑血流量无改变:如果有脑血管病史，使用良好心率无上升:MV0
39、2 无改变适应证儿茶酚胺过量:嗜咯细胞瘤,单胺氧化酶抑制剂 紧急事件可乐定撤退妊娠诱发的高血压剂量20-40 mg IV,q 30 mins,最大剂量 300 mgBP drops w/in 5 mins,max response in 10 minsIV drip 2 mg/min(may start w/20 mg bolus)PO 200 mg,拉贝洛尔:联合-and-阻滞,考虑内容无脑、肾、冠脉血流下降起效时间中等中等效应 无负性变时效应无正性肌力作用可能加重气道反应性疾病,Hoffman BB.In:Hardman JG,Limbird LE,eds.Goodman and Gilm
40、ans Pharmacological Basis of Therapeutics.10th ed.New York,NY:McGraw-Hill;1997:215-268.Le Bret F,et al.J Cardiothorac Vasc Anesth.1992;6:433.,艾司洛尔,负荷:500 mcg/kg 1分钟四分钟维持输注 50 mcg/kg/min如果无效:重复负荷剂量增加维持速度 50 mcg/kg/min最大维持速度200 mcg/kg/min当血压目标达到，可省去后续的负荷剂量，滴定维持剂量达到目标,艾司洛尔,优点治疗心动过速和高血压心脏保护作用时间短弊端心动过缓反应
41、性气道疾病,Oparil S,et al.Am J Hypertension.1999;12:653-664.,钙通道阻滞剂,Frishman WH,et al.Med Clin North Am.1988;72:523-547.Adapted from Goodman and Gilmans:The Pharmacologic Basis of Therapeutics.9th ed.2001.,尼卡地平,扩张中小动脉，降低心脏后负荷，对椎动脉、冠状动脉、肾动脉和末梢小动脉选择性远高于心肌，血管选择性明显优于其他钙拮抗剂，降低血压的同时，还能改善脑、心脏、肾脏的血流量，对缺血心肌具有保护作用
42、。半衰期居中，5-10分钟起效，持续14小时、血压控制过程平稳、血压波动性小；可作为多数高血压急症患者的优选用药，尤其急性高血压伴基底动脉供血不足者或二尖瓣关闭不全等的低心输出量患者；对急性心梗、急性心肌炎、左室流出道狭窄、右心功能不全并狭窄、颅内高压或脑水肿等患者禁用或慎用,周围受体阻滞剂-乌拉地尔,【药品名称】通用名称：盐酸乌拉地尔注射液商品名称：亚宁定(Ebrantil)【规格】5ml:25mg每支（5ml）注射液含27.35mg盐酸乌拉地尔（相当于25mg乌拉地尔）。【适应症】用于治疗高血压危象（如血压急剧升高），重度和极重度高血压以及难治性高血压。用于控制围手术期高血压。,72,作用
43、机制中枢和外周,中枢作用,外周作用,乌拉地尔,降低动脉收缩压和舒张压,交感神经节,NA:去甲肾上腺素,周围受体阻滞剂-乌拉地尔,通过阻断突触后1受体，扩张血管；同时还激活中枢5羟色胺-1A受体，降低延髓心血管中枢的交感反馈调节，扩张血管，抑制反射性心动过速；适用于大多数高血压急症（多数高血压急症发作时均存在不同程度交感神经亢进）；对嗜铬细胞瘤引起的高血压危象有特效；降压平稳而迅速，有减轻心脏负荷、降低心肌耗氧量、增加心脏搏出量、降低肺动脉高压和增加肾血流量等优点；且不增加颅内压。,周围受体阻滞剂-乌拉地尔,用法：12.5mg稀释后静注，15min后效果不明显可重复应用，必要时还可加大剂量25m
44、g静注，待血压降低后以100400g/min的速度静脉点滴。也可静脉泵连续输注并依据降压需要调整速度。起效时间5min，持续46小时；较少不良反应，静脉输注过快可出现头晕，恶心。注意：体位性低血压！暂不提倡与ACEI类药物合用；禁忌症为主动脉峡部狭窄或动静脉分流（血流动力学无效的透析分流除外,乌拉地尔与其它药物的应用范围比较,1.JNC VII 2。EUSI 2003 3.Paul E,ect.Hypertensive Crises challenges and management.CHEST 2007;131:1949-1962,亚宁定治疗高血压危象研究荟萃,Jan Buch.Adv Th
45、er.2010;27:426-443,高血压急症治疗-过渡到口服降压药,开始治疗就同时加用口服药?第一阶段目标达到后开始用口服药?第二阶段目标达到后用口服药?是否需要选择同类药物过渡?口服降压药应考虑长期的血压稳定口服降压药应考虑长期的脏器保护起始剂量应不小于以往的口服药剂量,高血压次急症的治疗,高血压次急症需要在24-48小时内将血压逐渐降低到适当的水平一般应使用口服药物应注意:当前提倡的稳定、缓和、长作用时间的药物起效时间可能较晚，作用发挥慢，达到稳定血药浓度的时间可能要数天。如氨氯地平、雅施达、比索洛尔等药物虽具有很多优点，但其发挥作用相对较慢。若要在1-2天内将血压降低到目标水平，所选
46、药物应是发挥作用较快、效果肯定者，如美托洛尔、卡托普利、缓释硝苯吡啶、双氢克脲噻等,高血压次急症的治疗,应考虑2种或以上药物联合应用，如受体阻滞剂、ACEI加利尿剂；受体阻滞剂加钙拮抗剂应注意由于血压降低过快而出现新的症状掌握快速降压的力度应该是个体化的，了解病人此次高血压亚急症出现以前即平时的血压状况，是否有脑血管病，是否有冠心病、肾病等均对此时的降压治疗有所帮助随着血压的降低，当病人感觉原有的高血压症状明显缓解时提示已经达到或接近快速降压的目标，此后应适当减慢降压的速度，可以适当减量，并逐渐过渡到高血压病的长期口服药治疗剂量,没有解决的问题,高血压亚急症不用静脉制剂降压，有安全的证据吗？虽然没有急性靶器官损害的证据，但如果症状明显、血压升高的速度和幅度都很大，是否应该用静脉降压制剂？高血压急症降压过程中用什么指标说明降压是否过快过多（除了血压监测外）？心率加快能否说明降压过快？,谢谢!,
