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1、,抗菌药物临床应用管理,抗菌药物应用的现状及危害,按照WHO推荐的药物应用日处方协定剂量（defined daily doses DDD）计算：我国83家医院 2005年 86 DDD/100人/天（平均每天100名住院患者消耗86份抗菌药）欧洲15个国家 2002年 21 DDD/100人/天 土耳其15个医院 2003年 52.64 DDD/100人/天,我国医院抗菌药物使用强度高,抗菌药物使用强度比较表,图1：70家医院抗菌药物使用强度的分布,图2:83家抗菌药物使用强度的分布,图3:116家抗菌药物使用强度的分布,图4：140家欧洲医院抗菌药物使用强度的分布,住院病人抗素药物的费用占总
2、药品费用约 34.92%抗生素使用率超过 70%国际平均值约为30（WHO调查结果）外科清洁手术预防用药高达 90 联合用药比例超过 50%,抗菌药物使用率居高不下抗生素滥用公共安全问题研究,住院患者抗菌药物使用率比较表,手术患者抗菌药物使用率（）,抗菌药物使用级别高,可供临床使用的头孢菌素类 44 个品种 占20（抗生素滥用公共安全问题研究）前三位用药 非手术组 喹诺酮类 三代头孢 头孢酶 手术组 三代头孢 二代头孢 喹诺酮类 欧洲国家主要品种为青霉素 红霉素 阿莫西林 哌拉西林 头孢呋辛等 新型抗菌药物使用量与应用频率非常低,美国2006年处方量最大的100个药品中只有6个抗菌药物 阿莫西
3、林(第3)阿齐霉素（第7）头孢氨苄（第19）左氧氟沙星（第15）环丙沙星（第53）氟康唑（第62）强力霉素（第69）,不合理用药现象严重（抗生素滥用公共安全问题研究）,门诊处方中抗菌药物处方比例达31.5 在含有抗生素类药物的处方中，无细菌性感染治疗及预防指征的患者占四分之一（24.2）当患者向医师要求处方抗生素时，80.5的医师满足了患者的要求根据药敏试验而选择的只占 14,单项与多项不合理用药情况表,2006年9、12月非手术组、手术组用药情况表,上海某院围手术期用药时间不合理情况比较表,抗菌药物临床应用指导原则规定：接受清洁手术者，在术前0.52小时内给药，或麻醉开始时给药。,实际情况手
4、术病人围手术期需要预防用药者：能于术前2小时内给药约为30.4 约17.4术前用药大于2小时 多数病人（52.2）的手术预防用药时 间仍在术后才开始,“抗菌药物不合理应用”的原因,抗菌药物应用指针太松 无指征随意用药 抗生素万能化 盲目进行预防性用药 大包围过度应用 大剂量使用、重复使用、长时间使用、过多联合使用、过多注射给药、用药求新求贵抗菌药物知识匮乏 抗菌活性、抗菌谱、药代药效特征、毒副反应利益驱使抗菌药物自由购买非人用抗生素的广泛使用,抗菌药物滥用的危害,导致严重毒副反应诱导细菌耐药产生、导致抗菌药物失效浪费医疗资源、增加患者的负担,抗菌药物导致严重不良反应,抗生素不良反应占所有不良反
5、应的三分之一，每年数以千万患者受累。湖北2002年统计显示：3349例药品不良反应中，六成为抗生素所引起。中国三分之一的残疾人属于听力残疾，而60到80的致聋原因与使用抗生素有关。目前国内每年有20万人(19.2万)死于药品不良反应，其中有2/3与抗生素相关。,我国临床分离的细菌耐药率极高,耐甲氧西林葡萄球菌（MRSA）分离率高达60以上欧洲为1%45产超广谱酶（ESBLS+）大肠杆菌占30以上 欧洲在20以下多重耐药铜绿假单胞菌（MDR-PS）在30以上 欧洲在10左右全耐药不动杆菌（PR-AB）在50以上多重耐药结核杆菌（X-TB）在40以上细菌的整体耐药率在45左右,常用抗菌药物的临床疗
6、效逐年降低,以庆大霉素、链霉素为代表的氨基糖苷类抗生素基层广泛使用，现抗菌活性已不足50。青霉素类、磺胺类、红霉素等不足过去的20。头孢菌素：不同种类头孢菌素的抗菌活性明显降低，与上市初相比，已降低了2080%;三代头孢降低了40以上，在世界范围颇为罕见。喹诺酮类药物：临床应用极为广泛，耐药现状非常突出，其疗效仅为上市初的3040%。,浪费医疗资源、增加患者的负担,抗生素失效的直接后果是抗感染治疗失败患者病死率升高社会经济负担增加人类再度面临感染性疾病的威胁,合理使用抗生素，保护抗生素的公共资源应该是每一位生活在地球上的人的共同责任,减少或避免不合理使用抗菌药物的对策,控制源头:加强药品开发生
7、产管理控制流通:纳入处方药物管理 关于加强零售药店抗菌药物销售监管促进合理用药的通知 处方药与非处方药分类管理办法 控制应用:二四年八月十九日 抗菌药物临床应用指导原则加强农业、养殖业的管理：避免人畜共用,加强医疗机构抗菌药物临床应用管理抗菌药物临床应用的指导原则卫生部、国家中医药管理局、总后卫生部,合理使用抗菌药物的策略,减少抗生素使用以减少耐药 优化抗生素使用以减少耐药,药物和治疗学委员会,国家授权各级医院建立的委员会（药事管理委员会），以管理本医院内药物使用、教育、监察和采购等工作主要任务：1.调查了解本医院防治任务所涉及的疾病谱 2.根据本医院的疾病谱和国家的“标准治疗指南”制定本医院
8、的治疗指南；3.根据本医院的治疗指南和“国家基本药物目录”制定本医院的基本药物目录；4.按本医院的基本药物目录和“国家处方集”编写本医院的处方集可以解决不同地区或不同级别医院的差别,制订感染疾病的治疗指南,根据卫生部指导原则的精神，在医院药事委员会、医院感染控制委员会的领导下，由药剂科及感染管理科负责制订本院抗感染药物应用指南,实施抗菌药物临床应用的管理,药剂科及感染管理科负责抗菌药物使用情况的监测统计，并定期向全院公布。感控专科医师和药剂科负责全院抗感染药物应用的指导、咨询工作。微生物科（室）定期（每年12次）公布主要致病菌及其药敏试验结果，为合理使用抗感染药物提供依据。,制定指标进行检查和
9、督查,抗菌药物的使用率和送检率没有指征地使用限制用药和特殊用药类手术预防使用抗菌药物的时间过长细菌耐药监测和趋势分析将不合理的应用情况及时反馈给开单医师医务人员对耐药细菌和抗菌药物知识培训和考试的情况,持续不断的，系统的和标准化的药物应用评估系统 对医院医师的处方、药师的调配和患者的药品使用进行规范、持续的评价 帮助确定药物应用的合理性（在患者个体的水平上）药物治疗方法不合理时，需要对医务人员或患者采取优化治疗的干预措施,药物利用评价（DUE）（Drug use evaluation，DUE）,MUE包括了药物使用评价（Drug use evaluation，DUE）提法更为广义,强调需要采用
10、更多方面的方法来改进药品的应用 可以对临床治疗结果进行评估，目标是患者得到最佳的结果（转归）,强调患者结果的改进 MUE通过对药品应用系统的分析 帮助发现现实的和潜在的药品相关的问题 解决现实的药品相关的问题 防范潜在的药品相关问题的发生,药品应用评价（MUE）（Medication use evaluation，MUE）,第四十四条 医疗机构应当加强处方点评制度,填写处方评价表(附件2),对处方实施动态监测及超常预警,登记并通报不合理处方，对不合理处方及时予以干预。建立制度。医院药事管理委员会建立处方点评制度和实施的程序；确定责任人，组成多学科的专家小组，对于过程进行监督和指导 是药品应用评
11、价中的一部分工作，要有计划、要有重点 处方的形式检查是需要的，更为重点的是推动合理用药 教育为主，注重实践，以患者最佳的结果（转归）为目标，评价干预的目的是改进，包括药品应用系统的工作改进。,处方点评,处方评价表的指标可以给医疗机构管理者提供有关药物的使用、处方习惯、以及对患者服务方面的综合信息 结合药物使用评价标准可以对医疗机构合理用药、处方管理、费用控制等情况进行综合评价 通过对药物使用情况的调查与规范、持续的监测，发现问题，并进行记录、评估 对不合理用药采取干预措施,处方评价表的应用,无正当理由大处方：品种多 数量大 无正当理由用高价药 无适应证用药 根据患者点药开具处方，而患者疾病又无
12、治疗需求的 其他人情处方和无正当理由的严重不当用药 特别是与个人或科室经济利益挂钩的处方用药物,超常预警的主要内容,目的评估抗菌药物的管理和使用改善医院的抗菌药物的使用作为医院本身回顾性分析医院之间抗菌药物使用的基础比较有助于达到降低抗菌药物不合理使用,抗菌药物临床使用监测,医院抗菌药物临床“使用水平”的情况以医院为单位反映医疗机构抗菌药物使用的基本情况了解抗菌药物使用率和使用强度探索抗菌药物合理应用的评估方法探索导致抗菌药物使用率和使用强度过高的原因 抗菌药物 实际使用 合理用药监测,特点,调查分析 医疗机构抗菌药物临床用药状况 结合细菌耐药监测情况（上报与送检）分析抗菌药物临床用药合理性
13、评估干预 多学科专家的参与和合作 综合分析抗菌药物应用存在的问题 导致病原菌耐药水平增高的相关因素 确定相应对策进行干预,2004年12月“监测网”启动 试运行三次 2006年5月正式成立 共5次统计结果分析报告,卫生部抗菌药物临床应用监测网,2006年（9月与12月）各行政区监测网医院抽样情况,重要的每一个指标必须反映工作效能的一个重要方面可测算的规定时间、变化和可提供的条件下，数据资源是可被测算的可靠的可重复有效的前后一致并有清楚的解释制定“医院用药情况定量调查指标”,用药指标的确定,评价指标确定的依据,主要依据“抗菌药物临床应用指导原则”抗菌药物治疗性应用的基本原则抗菌药物预防性应用的基
14、本原则抗菌药物在特殊病理、生理状况患者中应用的基本原则具体基于两个方面：（1）有无指征应用抗菌药物（2）选用的品种及给药方案是否正确合理,临床用药合理性评价的目的,以数量有限的指标，对抗菌药品的使用进行快速、客观、标准化定性评价测算临床应用抗菌药物是否适当、安全、有效、经济便于分析，找出问题的根本原因 动态变化：医院、科别、疾病 时间（年、月）药品,指标,医院指标（1、2）处方指标（311）评估指标（12）其它指标（13、14）,医院指标,指标1：已制定抗菌药物临床应用指导原则实施细则已实行抗菌药物临床应用分级管理办法指标2：抗菌药物消耗情况,处方指标,指标3：抗菌药物使用率指标4：联合用药率
15、指标5：使用抗菌药物患者的平均用药品种数指标6：使用抗菌药物患者的平均用药天数指标7：使用抗菌药物患者的平均用药费用指标8：抗菌药物使用排序指标9：抗菌药物使用强度指标10：门诊以通用名开处方的百分率指标11：门诊处方抗菌药物消耗金额统计,评估指标：,指标12：临床应用抗菌药物合理性评价分步评价 第一步：该病历有否用药的适应证 第二步：将用药方案（过程）分解成多个单项 第三步：对有适应证的病历逐项评价其用药的合理性*无用药适应证者不进行用药评价,主要评估的指标与要求,有适应证药物选择每次用量每日用药次数用药途径溶媒治疗用药疗程（主要表31）联合用药围手术期用药（术前、术中、术后）（表32）更换药品,指标13：使用抗菌药物的患者平均住院天数指标14：使用抗菌药物的患者有病原菌检测及药敏试验的比例患者所用抗菌药物与药敏试验报告相符率,其它指标,多学科的合作,医院 临床医师 临床药师 临床微生物实验室 全社会,需要,共同努力,
