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1、第五章 牙周病的药物治疗Chemotherapy in the Treatment of Periodontal diseases,为什么进行药物治疗(1),一、牙周病是感染性疾病，菌斑微生物是始动因子二、机械方法治疗的局限性 1.有些部位器械难于到达 2.有些微生物可进入牙周组织内 3.口腔内其它部位的微生物,为什么进行药物治疗(2),三、全身疾病的患者，控制感染和预防并发症四、预防或减少菌斑形成五、牙周组织急性炎症的处理六、调节宿主的免疫反应和防御功能七、在一定程度上有巩固疗效和防止复发的作用,药物治疗的原则,1.科学合理使用药物：牙龈炎和轻、中度的慢性牙周 炎不提倡使用。2.用药前尽量进
2、行细菌学检查和药敏试验，尽量选择 窄谱抗菌药物。3.尽量在机械去除菌斑、牙石后，再使用抗菌药物（尤其是全身用药），破坏生物膜。4.尽量采用局部给药方式。5.可以选择联合给药，但应注意药物的配伍。,牙周病的全身药物治疗,一、优点1.药物可到达器械难于达到的部位，如深牙周袋底、根分叉2.可杀灭侵入牙周组织的微生物3.可同时清除牙周袋外口腔内其它部位的微生物，防 止牙周机械治疗后微生物在牙周袋的在定植，巩固 疗效,牙周病的全身药物治疗,二、缺点1.易产生不良反应，如肠胃道反应、过敏反应等2.易引起菌群失调，造成叠加感染（supra-infection）3.易产生耐药菌株4.和其它药物发生反应5.在牙
3、周袋局部的药物浓度较低6.患者的依从性较差,三、常用药物,1.咪唑类(nitroimidazole)：甲硝唑（metronidazole)，替硝唑(tinidazole)2.四环素族(tetracycline)：四环素(tetracycline)，强力霉素(doxycycline)，米诺环素(minocycline)3.青霉素族(penicillin)：阿莫西林(amoxicillin)，Augmentin4.大环内脂类(macrolide)：红霉素(erythromycin)，罗红霉素(roxithromycin)，螺旋霉素（spiromycin）5.林可霉素衍生物(lincomycin d
4、erivative)：克林霉素(clindamycin)6.喹喏酮类(quinolone),甲硝唑（metronidazole）,一、特点1.阻断细菌的DNA合成 2.杀灭专性厌氧菌，以及螺旋体3.不易引起菌群失调，不易产生耐药菌株4.和大多数药物无配伍禁忌,甲硝唑（metronidazole）,二、临床应用1.可用于急性坏死性溃疡性龈炎和侵袭性牙周炎2.常规使用3.不提倡单独使用甲硝唑，应同时进行机械治疗4.现常和阿莫西林配合使用，用于治疗侵袭性牙周炎,甲硝唑（metronidazole）,三、不良反应及注意事项1.部分患者可出现胃肠道反应，皮疹、口内金属异味 偶见2.长期使用可能出现一过性
5、的白细胞减少，周围神经 病变等3.可抑制华法令的代谢，延长凝血时间4.可抑制乙醇的代谢，导致严重的痉挛、恶心、呕吐5.妊娠期和哺乳期妇女禁用6.血液病患者或肾功能不全者慎用,四环素族（tetracyclines）,一、特点1.广谱抑菌剂，对多种牙周可疑致病菌均有抑制作用2.体内分布广，与骨组织的亲合力强3.药物呈酸性4.目前耐药现象明显,四环素族（tetracyclines）,二、临床应用（1）1.四环素(tetracycline)，强力霉素(doxycycline)，米诺环素(minocycline)2.抑菌作用配合机械治疗治疗侵袭性牙周炎，阻止骨丧失。3.抑制胶原酶作用抑制结缔组织破坏。4
6、.根面处理剂酸性与其有金属离子螯合作用，依赖于局部药物浓度和作用时间。,四环素族（tetracyclines）,二、临床应用（2）.四环素：250mg，2周为1疗程2.米诺环素：100mg，1周可减少细菌数量和明显改善临床症状，且可持续3个月。光敏感反应和肾毒性小于四环素。依从性好于四环素。,3.强力霉素：.抑菌作用与米诺环素相近，但在胃肠道的吸收不受钙等金属离子和抗酸剂的影响。首日100 mg，以后50mg，1周；II.抑制胶原酶作用最强 小剂量（20mg），长疗程（3个月）。,四环素族（tetracyclines）,三、不良反应1.胃肠道反应2.肝肾功能损害3.四环素牙，孕妇和6-7岁前的
7、儿童禁用,羟氨苄青霉素（阿莫西林 amoxicillin),一、特点及临床应用1.半合成的广谱青霉素，为-内酰胺类抗生素2.对革兰阳性和部分革兰阴性菌有强力杀菌作用3.阿莫西林+克拉维酸（clavulanic acid）克拉维酸可降解细菌产生的-内酰胺酶4.常和甲硝唑联合应用效果好5.500mg，1周为1疗程,羟氨苄青霉素（阿莫西林 amoxicillin),二、不良反应1.副作用少2.偶有胃肠道反应3.对青霉素过敏者禁用,大环内脂类(macrolide),一、特点1.和敏感微生物的50S核糖体亚单位结合，抑制蛋白 质合成。2.依赖药物浓度和微生物特性可以是抑菌剂或杀菌剂。红霉素(erythr
8、omycin)，罗红霉素(roxithromycin)，螺旋霉素（spiromycin)，阿奇霉素（azithromycin）,大环内脂类(macrolide),二、临床应用1.螺旋霉素：对革兰阳性菌的抑菌作用强于革兰阴性菌，在唾液浓度较高，储存时间长（3-4周），缓慢释放。2.罗红霉素：与螺旋霉素相似，且对衣原体和支原体有效,3.阿奇霉素：对厌氧菌和革兰阴性菌有效。在牙周病变组织中的浓度明显高于正常牙龈。可进入成纤维细胞和吞噬细胞（浓度为胞外的100-200倍）。通过吞噬细胞至炎症区，在吞噬过程中释放至炎症区。首次500mg后，每天250mg共5天。,喹喏酮类(quinolone)（cipr
9、ofloxacin）,1.对革兰阴性杆菌，包括所有兼性厌氧菌和部分可疑 牙周致病厌氧菌。2.对链球菌作用弱3.常与甲硝唑联合应用4.副作用有恶心、头痛和腹部不适5.可抑制茶碱和咖啡因的代谢，同时使用可产生毒性6.有报道可增强华法令和其他抗凝药的作用,克林霉素(clindamycin),1.对厌氧菌有效，可用于对青霉素过敏的患者2.对四环素耐药的牙周炎患者有效3.有报道称有助于难治性牙周炎的稳定4.使用中可出现伪膜性结肠炎，腹泻或痉挛,系列用药和联合用药Serial and Combination Antibiotic Therapy,一、原因：1.有多种微生物作为牙周可疑致病菌2.没有单独1种
10、抗菌药物对所有牙周可 疑致病菌有效,系列用药和联合用药,二、临床应用1.系列用药：抑菌剂和杀菌剂不能同时使用，只能系 列给药。如四环素和阿莫西林。2.联合用药：I.甲硝唑+阿莫西林II.甲硝唑+喹喏酮类：可明显改善难治性牙周炎的临床指标。,全身抗菌药物的疗效,1.近期疗效 合理使用，并且与机械方法相结合，可改善牙周病的临床指标。2.远期疗效 牙周病的远期疗效主要依赖于定期的复查和支持治疗。但合理使用抗菌药物后也可使牙槽骨有修复，牙周组织再生，减少需要拔牙的数量和需要牙周手术的牙数，减少或延缓复发。,影响疗效的因素,一、药代动力学1.浓度依赖性：如甲硝唑2.时间依赖性：如青霉素类药物3.有抗菌后
11、效应的抑菌剂：如四环素类药物二、局部环境1.感染的类型：牙周袋内的微生态环境2.菌斑生物膜：抗菌药物不易进入3.药物对组织的吸附4.耐药性：如对四环素、阿莫西林的耐药三、药物的配伍：系列药物和联合用药,调节宿主免疫反应和防御功能的药物治疗,1.非甾体类抗炎药（NSAIDs）细菌激活牙周组织中的炎症细胞，细胞胞浆膜中的磷脂在磷脂酶的作用下释放出游离花生四烯酸，然后在环氧化酶的作用下代谢成前列腺素（prostaglandin E2），而NSAID抑制此酶活性；抑制炎症细胞释放前列腺素；减弱IL-1、TNF-a等对前列腺素合成的诱导作用。代表药物：风平（flurbiprofen），布洛芬（ibupr
12、ofen），消炎痛（indomethacin）等,HMT,3.对宿主免疫和炎症反应的调节 细胞因子受体拮抗剂，接种疫苗产生保护性抗体等4.预防骨质疏松药物5.中药：滋阴补肾，如补肾固齿丸等,局部药物治疗（Local Delivery of Antibiotics）,局部用药,疗效决定因素1.药物能否到达病变部位2.到达病变部位的药物浓度3.药物在病变部位发生有效作用的时间,局部用药,种类.含漱药物.涂布药物.冲洗药物.牙周袋内缓释抗菌药物,一、含漱药物（mouth rinse）,1.0.12%-0.2%氯己定液（chrohexidine）：又名洗 必泰（hibitane）2.1%过氧化氢液（h
13、ydrogen peroxide）3.0.05%西吡氯铵（cetylpyridinium chloride，CPC）：阳离子季铵化合物4.0.15%三氯羟苯醚（triclosan）：非离子广谱抗菌剂5.0.05%或0.1%氟化亚锡液（SnF2）,二、涂布药物,消炎、消毒、防腐和收敛作用。1.碘伏：刺激性小2.碘甘油：碘化钾、碘和甘油；刺激性小 复方碘甘油（浓台氏液）：碘化锌、碘和甘油；刺 激性大3.碘酚：腐蚀性强,三、冲洗药物,.冲洗方式龈上冲洗龈下冲洗.方法冲洗针头家用冲牙器带冲洗装置的超声洁牙机,.常用药物I.过氧化氢液：产生新生态氧II.的氯己定III.聚维酮碘,三、牙周袋内缓释抗菌药物
14、（slow-release preparation）,.优点：袋内局部药物浓度高；作用时间延长；可减少用药量，毒副作用少或无；减少给药次数，增加依从性。2.缺点：同其他局部用药。,3.适应症：深牙周袋；牙周脓肿引流后；冠周炎；不宜 全身用药的患者。4.药物类型 I.载体：可吸收型；不可吸收型 II.药物形态：液态 固态 半固态 目前较常用,5.常用药物I.米诺环素：2%米诺环素软膏（periocline）II.甲硝唑：25%甲硝唑凝胶（elyzol）25%甲硝唑棒（牙康）III.氯己定：PerioChip（每片含2.5mg氯己定）IV.其他：强力霉素凝胶，四环素药线等,氯己定（chrohexi
15、dine）,一、一般特点 1969年Schroeder首次发现抗菌斑作用，1970年Loe&Schiott的研究证实1.双胍类阳离子广谱抗菌剂，对革兰阳性、阴性菌、真菌、霉菌有效，对有些病毒如HBV，HIV也有一 定作用2.长期口腔使用没有发现细菌耐药，以及真菌、霉菌 和病毒的叠加感染（supra-infection）3.局部使用或注射没有发现有全身毒性，动物试验没 有发现有致畸性4.过敏反应少见,氯己定chrohexidine,二、作用机制和细菌胞膜结合1.低浓度：增加胞膜通透性，使胞内成分漏出，如钾2.高浓度：细胞胞浆沉淀，细胞死亡3.牙面上吸附，缓慢释放持续12小时抗菌,氯己定chroh
16、exidine,三、不良反应1.牙、修复体表面及舌背着褐色2.味苦，味觉改变3.口腔黏膜烧灼感，与浓度有关，0.12%出现较少4.有报道可增加龈上牙石的形成（可能由于唾液蛋白 在牙面上的沉积）5.双侧或单侧腮腺肿大（罕见）,氯己定chrohexidine,四、应用剂型1.含漱液：0.12%或0.2%2.凝胶（gel）：0.12%或0.2%3.袋内缓释药物（Periochip）4.其它：牙膏，涂剂（varnish），喷雾剂（spray）,氯己定chrohexidine,五、临床应用1.辅助用于口腔卫生维护和专业预防2.口腔手术后（包括牙周手术）3.患者颌间结扎4.智力或身体有障碍者的口腔卫生维护
17、5.因其他疾病口腔易于发生感染的患者的口腔卫生维护6.龋高危人群7.复发性口腔溃疡8.正畸患者9.义齿性口炎患者10.治疗前的含漱和冲洗11.龈下冲洗,氯己定chrohexidine,六、总结1.氯己定是至今被证实最有效的抗菌斑剂2.口腔应用没有全身副作用，不发生细菌耐药和叠加 感染3.局部副作用主要是美观（着色）4.虽然有多种剂型，但一般推荐含漱液5.牙面着色和味苦是影响长期口腔使用的因素,牙周病药物治疗（总结）,1.虽然在绝大多数情况下，单独机械治疗可以有效改 善牙周状况，但辅助使用抗菌药物治疗（全身或局 部）在某些情况下能够增加疗效2.对于重度慢性牙周炎和侵袭性牙周炎，全身抗菌药 治疗是有效的,3.对局部治疗不佳和复发位点可局部用药4.使用1种抗菌剂不能有效清除Aa，抗菌素联合应用 效果更佳5.应当在机械治疗尽可能清除龈下菌斑，破坏菌斑生 物膜后使用药物，并且控制龈上菌斑，则是治疗成 功的关键,Thank You,Thank You,
