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1、外伤性颅内动脉瘤,典型病例分析,病例介绍,病例一,患者男性，26岁，主因车祸致头外伤3小时入院。入院时意识欠清，GCS评分10，CT示多发颅底骨折、外伤性蛛网膜下腔出血，合并左肺不张，肾挫伤，大量鼻出血，予以请耳鼻喉科会诊，急症填塞，外科会诊行胸腔闭式引流，对症支持补液，初步止血后行急症DSA造影，未见明显异常。,伤后1个月复查DSA造影，见左后交通动脉瘤，行栓塞治疗，术程顺利，目前已随访2个月，效果较满意。,病例二,病例三,病例四,讨论与分析,创伤性动脉瘤在周围血管外科较为常见，但在颅内血管则较少发现。组织学上以假性动脉瘤居多，少数为真性动脉瘤或混合性动脉瘤。,历 史,自1895年Cuibe
2、r首先描述了创伤性颅内动脉瘤后，随后在文献中间断有部分病例报告，但其发病率较低，占已检出颅内动脉瘤的不足1%。,创伤性颅内动脉瘤都有明确创伤史，闭合性颅脑创伤为最常见的一种类型（62%），在引起外伤性动脉瘤的其他创伤类型中，近期报导穿透性颅脑损伤引起外伤性动脉瘤有增多的趋势，而医源性损伤者发生数较少（10%）。,颅底骨折刺破颈内动脉，形成包括颈内动脉海绵窦段、床突旁或床突上段这些近颅底的假性动脉瘤。弹片直接损伤导致血管破裂也可形成假性动脉瘤。,动脉瘤的形成与局部暴力损伤血管有关，而与暴力的程度无正相关性。,结 构,创伤性动脉瘤常被称为“搏动的血肿”。由于外伤因素引起的血管壁全层损伤，血肿在动脉
3、破口处局限化，并逐渐机化。机化物在动脉内血流的不断冲击下被掏空，从而形成假性动脉瘤的瘤壁。瘤壁不具备血管壁的正常结构，是一层血肿形成的结缔组织膜，抗张力低，易发生破裂出血。,外伤性动脉瘤不具有真性动脉瘤完整的血管壁结构，而且也不是真正意义上的与载瘤动脉相连，故在手术过程中常常出现动脉瘤体脱落的情况。,区 别,一般意义上的动脉瘤发病多与动脉粥样硬化、高血压等因素有关，多见于老年人，且动脉瘤常见部位多为血管分叉处。,创伤性假性动脉瘤的发生部位多在颈内动脉近颅底段，并不是颅内动脉瘤常见的部位。在年龄及性别的分布上，创伤性假性动脉瘤与一般的动脉瘤也有很大的不同。创伤性假性动脉瘤好发于青年男性，与其外伤
4、多发有关。,在脑血管造影像上，创伤性颅内动脉瘤与先天性动脉瘤比较，具有以下特点：其形态多不规则，缺乏瘤颈，主要位于外周血管和脑血管的表浅分支，血管分叉以外的部位；瘤囊充盈和排空延迟，常见血栓影，发生血管痉挛比例较少。,临床表现,有颅脑外伤史或手术史，一般有骨折和脑挫裂伤；约半数以上患者有破裂出血的表现，伤后延迟性脑出血的时间可从伤后数小时至10年不等，根据假性动脉瘤的部位可表现为硬膜外、硬膜下、蛛网膜下腔、脑内、脑室或混合性出血。,文献报告创伤性颅内动脉瘤形成破裂出血时间长短不一，最短者5天，最长者达25年，一般在3周内发生。,位于蝶窦和筛窦附近的假性动脉瘤破裂可致鼻腔反复大出血，每次数百至上
5、千毫升，可导致患者休克和窒息；,动脉瘤、血肿和颅内压升高可导致患者头痛、动眼或外展等脑神经麻痹、癫痫、肢体无力、感觉障碍和精神异常等；,诊 断,创伤性颅内动脉瘤作为颅脑损伤的并发症，本身又可导致更严重的后果，但由于其缺乏特有的临床表现，早期诊断困难，多是在动脉瘤破裂出血后诊断，少数较长时间未破裂者，由于动脉瘤增大出现占位效应而发现。,CT检查发现颅内迟发性血肿与临床表现比较无法解释出血来源者应及时行全脑血管造影；MRI也有助于发现小型动脉瘤，MRI可特征性的显示瘤内血红蛋白高信号影与含铁血黄素黑环。,怀疑外伤性动脉瘤早期造影为阴性者，日后应复查造影，可在12个月后再行DSA检查。以免因早期由于
6、血管痉挛或血管壁损伤致管腔狭窄瘤内血栓而导致漏诊。,治 疗,外伤性颅内动脉瘤一旦确诊，应尽早积极治疗，以防止其破裂再出血。治疗方法可选用显微外科手术夹闭或血管内栓塞治疗。,显微外科直接手术行动脉瘤夹闭或切除时，由于创伤性动脉瘤瘤壁脆弱与周围组织粘连，很容易破裂出血，因此手术中应首先控制载瘤动脉远、近端，而后处理动脉瘤；创伤性动脉瘤无明显瘤颈，术中应注意在夹闭时避免夹闭载瘤动脉。,创伤性颅内假性动脉瘤的外科手术风险及致残率均高，与我们对其的认识、术前判断、术中手术方法的选择、手术技巧及血流及时监测的应用均有关系。,20世纪70年代，可脱球囊首次用于颅内假性动脉瘤的治疗，使许多外科手术无法夹闭的病
7、例得到治愈。,80年代出现的可控微弹簧圈，如MDSN 和GDC由于相对密度较大，不易被血流冲走，有较好的顺应性，易于致密填塞瘤腔而得到广泛应用。针对假性动脉瘤宽颈，甚至无瘤颈的特点，还出现了将血管内支架与微弹簧圈相结合的治疗方法。,血管内治疗对治疗颈内动脉海绵窦段和基底动脉分叉部动脉瘤是较理想的方法。采用弹簧圈或球囊治疗，可获得既直接闭塞动脉瘤又保持载瘤动脉通畅。,注意事项,术前先行Matas试验，以建立良好的侧支循环，防止栓塞后出现偏瘫、失语等并发症。术中压迫患侧颈内动脉，行健侧颈总动脉、椎动脉造影，了解侧支循环情况，随后送入数个带纤毛微弹簧圈至假性动脉瘤近心端，闭塞颈内动脉。术后补足液体，以提高脑灌注压，改善脑循环。,血管内介入治疗因其风险较小、微创以及并发症少等优点正得到越来越广泛的应用，有逐步代替手术治疗的趋势。,建 议,1、对于多发颅底骨折，大量鼻出血的患者，建议急诊做DSA造影；2、对于首次造影阴性的患者，建议定期复查造影；3、密切观察患者临床变化，若出现无法解释的出血性改变，应及时做血管造影检查！,4、颈椎骨折，尤其是上颈段颈椎的骨折，建议做血管方面的检查；5、伴随后组颅神经损伤的患者；,总之，对创伤性颅内动脉瘤治疗，最重要的是能够尽早发现诊断，MRI对怀疑创伤性颅内动脉瘤诊断的筛选具一定意义，但如何在动脉瘤破裂前做出诊断仍需进一步观察和研究。,谢 谢 大 家,
