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1、超声心动图在CRT治疗术前术后的价值,第八届中西部心血管病学术会议成都，2014年7月,张庆医生四川大学华西医院心脏内科,教授 香港中文大学医学院药物与治疗学系,客座副教授,心衰诊断与鉴别诊断的主要内容,心衰诊断的确立（临床症状及特征，实验室，影像学）决定治疗心功能分级（NYHA分级）液体潴留与灌注状态的评估心衰病因的诊断（影像学）心室功能异常的类型（收缩性，舒张性，影像学）危险分层与预后评价（影像学）有无器械治疗的适应症（影像学）,影像学检查在心衰诊断与评价中的价值,所有病人超声心动图（I类推荐）胸片（IIa类推荐，肺水肿，除外肺部疾病）有适应症的那部分病人cMRI（I类推荐，超声图像差或不
2、能确诊，组织学定性）冠脉造影（I类推荐，有心绞痛症状，适合血运重建）心导管（I类推荐，准备心脏移植或辅助装置，心功能及肺阻力）,ESC2012心衰指南.www.esccardio.org,超声心动图在心衰诊断与评价中的价值,病因诊断：瓣膜病，先心病，心肌梗死，心肌病 房室大小实时血流动力学检测左室功能（收缩，舒张），左房功能，右室功能并发症：心包积液、血栓、功能性二尖瓣反流心室不同步指数,不仅仅是看EF,超声心动图用于评估CRT治疗的优势,无创、可重复性、可用于系列检测价廉、广泛使用血流动力学变化的实时评估客观地评估治疗效果：左室逆转重构、心功能改善新技术层出不穷：组织多普勒、3维超声、斑点追
3、踪等评价机械性不同步,超声心动图在CRT术前术后评估,CRT术前 收缩不同步？病因？瘢痕？CRT术中 指导电极植入？CRT术后 疗效（有反应者）？AV或/和VV优化？,超声心动图在CRT术前术后评估,CRT术前 收缩不同步？病因？瘢痕？CRT术中 指导电极植入？CRT术后 疗效（有反应者）？AV或/和VV优化？,客观反映心脏几何、结构的变化，包括：左心室容积减少左心室射血分数增加左心室的形态优化（由球形逐渐恢复椭圆形）心脏整体功能改善 左心室收缩末容积（LVESV）:左心室收缩功能不全患者中最佳的预测预后指标,定义对CRT有反应者：左室逆转重构,术前,术后3个月,左室逆转重构,左心室逆转重构及
4、心衰病因可预测CRT治疗患者的长期预后-Zhang Q et al,Heart 2009,患者数量：119QRS宽度 120ms左心室逆转重构：术后3个月LVESV减少15%随访：平均3924个月预后：心血管死亡率Cox 回归分析独立预测因子：左心室逆转重构、心衰病因,左心室逆转重构（射血分数改善）预测CRT治疗患者的长期预后-John Rickard et al,Heart Rhythm2014,526名患者（连续纳入880）2003/09/30-2007/08/06 接受CRT治疗术前、术后超声（时间中 位数9.3个月）超级有反应（EF改善 20%）：17.9%有反应（EF改善5-20%）
5、：44.9%无反应（EF改善4%）：37.3%,5年生存率:82%vs 70%vs 42%,AV间期、VV间期优化,AV间期优化方法,最大左室舒张充盈 超声：Ritters 方法，Ishikawas 方法 最佳心室射血 超声：心输出量 非超声：生物阻抗计算心输出量血流动力学 有创血流动力学参数:+dp/dt，PP心电图/电生理计算 心电图PR间期,A-sense-V-sense特殊装置 QuickOpt(SJM),Peak Endocardial Activation(Sorin),建议先作AV优化再作VV优化心脏功能 多普勒超声：最大心输出量,最小心脏作功（Tei）指数 减小收缩不同步（同步
6、化指数）超声方法：组织多普勒成像，斑点追踪，3维超声优化血流动力学 有创血流动力学参数：+dp/dt，PP心电图/电生理参数计算,VV间期优化方法,非常耗时,学习曲线,测量误差or真实差别？,静息or运动有无差别？,AV间期与VV间期优化：现实世界的故事 GRAS D et al,PACE 2009;32:S236S239,AV间期与VV间期优化：现实世界的故事 GRAS D et al,PACE 2009;32:S236S239,AV间期与VV间期优化：研究领域的故事 Exner VD et al,Heart Rhythm 2012;9:S27S35,超声心动图在CRT术前术后评估,CRT术
7、前 收缩不同步？病因？瘢痕？CRT术中 指导电极植入？CRT术后 疗效（有反应者）？AV或/和VV优化？,对CRT治疗无反应的主要原因,没有收缩不同步（电活动、机械运动）心肌收缩力储备不足心肌广泛瘢痕化、无存活心肌：尤电极植入部位 左心室电极位置不理想CRT治疗（脉冲发放）不充分。,如何选择对CRT有反应的患者,Ganjehei L et al.Texas Heart Institute Journal.Volume 38,Number 4,2011,LBBB,QRS150ms窦性心律女性非缺血性心脏病轻-中度二尖瓣反流左心室中度扩张右心室功能正常有机械收缩不同步心肌存活性好,RBBB,IVC
8、D,QRS150ms房颤心律男性缺血性心脏病重度二尖瓣反流左心室极度扩张右心室功能明显异常无机械收缩不同步心肌存活性差,Padeletti L et al.Heart Fail Rev(2012)17:97105,预测CRT治疗有反应的超声不同步指标-Gorcsan J III.American Society of Echo Dyssynchrony Guideline paper,纵向延迟:组织多普勒成像 间隔-侧壁延迟65ms组织多普勒成像 12节段达峰时间标准差33ms组织多普勒成像 12节段达峰时间差值 100ms 径向延迟:M-型 间隔至后壁运动延迟 130ms二维斑点追踪 间隔与
9、后壁径向延迟130ms三维延迟:收缩同步指数8.3%心室间:多普勒超声 心室间机械延迟时间 40ms,JASE 2008,PROSPECT否定超声指标,关于PROSPECT研究的争论,研究没有很好地进行质量控制20%患者射血分数 35%超声指标的检测存在严重的研究者内/研究者间变异 超声图像质量不理想采用多种型号的超声仪：其中40%无法进行TDI检测机械性不同步检测指标“失败”：缺乏诊断标准的讨论、共识、问题反馈、足够的训练不应摒弃机械性不同步的概念及为此的努力,Sanderson JE,JACC 2009.Yu CM et al,EHJ 2010.Bax JJ et al,JACC 2009
10、.,圆周应变,径向应变,CRT治疗后心肌短轴功能变化-Zhang Q,Heart 2008,21名有反应者,18名无反应者,*P 0.05 vs non-responders,圆周应变6.5%可预测左室射血分数增加(5%)敏感性：73%，特异性：71%,患者：31例有反应者：CRT术后6个月LVESV减少15%心肌收缩力储备：低剂量多巴酚丁胺负荷超声 整体：射血分数 局部(左室电极区域)：收缩期径向应变峰值,结果：,心肌收缩力储备预测CRT治疗效果 Ypenburg C,AHJ 2007,收缩不同步、电极位置、心肌瘢痕与远期预后 Delgado V et al,Circulation 2011
11、;123:70-78,397名患者缺血性心脏病超声：二维斑点追踪收缩不同步收缩最延迟的左心室节段电极植入部位是否瘢痕长期随访：全因死亡、心衰再入院,超声心动图在CRT术前术后评估,CRT术前 收缩不同步？病因？瘢痕？CRT术中 指导电极植入？CRT术后 疗效（有反应者）？AV或/和VV优化？,Take Home Messages,超声心动图在CRT治疗中的地位不可动摇技术先进，但依赖操作者，存在学习曲线左室逆转重构是具有预后价值的疗效指标临床结合超声检查，术前预测对CRT治疗有无反应肯定机械收缩不同步的价值，找寻最佳超声参数探索超声引导左室电极植入及AV、VV间期优化的价值,Thank you,
