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1、硬腰联合麻醉,王莹,适应症、禁忌症用药麻醉前准备穿刺步骤硬腰穿刺方法阻滞平面调节麻醉中的管理并发症为何选用硬腰联合麻醉,适应症,下腹及盆腔手术肛门及会阴部手术下肢手术,禁忌症,1.中枢神经系统疾病.特别是脊髓或脊神经根病 变，麻醉后有可能遗长期麻痹2.穿刺部位感染3.休克病人应绝对禁用4.脊椎外伤或有严重腰背痛病史者禁用5.凝血功能异常6.高血压病人只要心脏代偿功能良好，高血压本身并不构成禁忌7.精神病，严重神经官能症以及小儿等不能合作的病人，应慎用,用药,利多卡因:1、蛛网膜下腔：常用2-3%浓度,一般用量100mg,最高剂量为本120mg。1-3分起效,维持75-150分。易于迷散不易有效
2、控制平面2、硬膜外：常用1.5-2%浓度,成人的一次最高剂量为400mg,5-8分起效,维持1-1.5H。丁卡因:蛛网膜下腔：常用10%GS配成0.33%浓度,一般用量10-15mg,最高剂量为本20mg。5-10分起效,维持分2-3H。不易有效控制平面2、硬膜外：常用0.25-0.33%浓度,成人的一次最高剂量为60mg,维持1.5-2H。,罗哌卡因,罗哌卡因:蛛网膜下腔：常用10%GS1.5ml+1%罗哌1.5ml。起效快2min,作用时间长.2、硬膜外：常用0.75-1%浓度,4-10分起效,毒性低作用时间长;高度感觉运动神经阻滞分离特性,感觉神经阻滞可达到目的5-8H.可用于术后镇痛。
3、,穿刺前准备,查看病人的检验结果（重点凝血功能）、抢救药品准备、监护。物品（穿刺包、穿刺针18G、22G、导管、麻醉药物1%罗哌、10%葡萄糖、抢救药阿托品、麻黄素）做好全麻的准备。,穿刺步骤,1、摆体位：穿刺一般常取侧卧位；采用重比重溶液时，一般手术侧向下。采用轻比重溶液时，一般手术侧向上。2、穿刺部位：穿刺常选用L2-3或L3 4棘突间隙。选用较为清晰的间隙穿刺。取两侧髂嵴的最高点作联线，与脊柱相交处，即为第4腰椎或L3 4棘突间隙3、消毒铺巾：用碘酒、酒精或碘伏消毒（优缺点）、范围、顺序4、局麻5、穿刺：破皮、硬膜外穿刺、腰穿、给药、置管、试负压6、固定,硬腰穿刺术,穿刺方法 穿刺点用2
4、%的利多卡因，做皮内、皮下和棘间韧带逐层浸润。直入穿刺法：用左手拇、示两指固定穿刺点皮肤。将穿刺针在棘突间隙中点与病人背部垂直进针，并仔细体会针尖处的阻力变化，当针尖穿过黄韧带时，有阻力突然消失“落空”感觉。进入硬膜外。用22G脊麻针经硬膜外穿刺针管腔行蛛网膜下隙穿刺，当脑脊液流出后，注入1%罗哌卡因1.5毫升加10%GS 1.5毫升，于蛛网膜下隙。然后退出蛛网膜下隙穿刺针，再经硬膜外穿刺针向头端置入硬膜外导管3cm，置管后将硬膜外穿刺针退出，并将硬膜外导管妥为固定。,阻滞平面的调节,阻滞平面的是指皮肤感觉消失的界限。临床上常以针刺皮肤的方法来判断脊神经的体表分布：T4乳头平面、T6剑突下平面
5、、T8肋弓下缘平面、T10脐平面、T12耻骨联合平面,麻醉中的管理,血压下降、心率缓慢：多数15-30分出现，主要由于交感神经被阻滞，小动脉扩张，容量不足所致。首先考虑补充血容量，如无效可肌注或静脉给予麻黄素。呼吸抑制：胸段脊神经被阻滞引起肋间肌麻痹，可出现呼吸抑制。应迅速有效 吸氧进行扶助呼吸，直至肋间肌张力恢复为止。恶心、呕吐：A、血压骤降，脑供血骤减，兴奋呕吐中枢；B、迷走神经功能抗进，胃肠蠕动增加；C、手术牵引内脏。相应的处理，不行再用镇吐药如恩丹西酮等,并发症,头痛（时间、预防、处理：轻、中、重）尿猪留神经损伤（神经根、脊髓）空气栓塞穿刺针或导管入血管导管折断硬膜外血肿,注意事项,要
6、严格无菌操作：消毒、给药、无菌野的保护注意体位的摆放，可让护士协助。这对于穿刺的成功很重要给药时要特别谨慎，误注入的药物如福尔马林可致神经损伤甚至更严重后果。要看清再给药！穿刺间隙成人不得高于L2，小儿不高于L3。操作要轻柔不要粗暴,测试皮肤至硬膜外间隙的距离后,置入15cm即可。导管置入硬膜外腔的长度以35cm为宜。如遇阻力，切忌粗暴置管，将导管和穿刺针一起拔出。如遇异感或弹跳，提示导管已偏向一侧刺激神经根，应将针和导管一起拔出。如有鲜血流出，冲洗后还有，重新穿刺。,为何选用硬腰联合麻醉,脊麻的缺点硬膜外的缺点联合的优点,脊麻的缺点,单次给药，维持时间短；头痛发生率高；神经损伤率高,硬膜外的缺点,起效慢，效果不确切；阻滞不完全，肌松效果不好；发生全脊麻的几率高；,联合的优点,综合了脊麻、硬膜外的优点而避免了缺点。起效快，2-5分可产生麻醉效果，5-10分内阻滞作用完全。可较硬节省诱导时间。阻滞完全，肌松效果好。减少术后头痛发生率。提供较长时间手术期间麻醉，以满足不同类型手术的需要。提供术后镇痛，经济实惠，用药量少，镇痛效果好。,谢谢！,
