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1、血液透析患者高血压的治疗探讨,郴州市第一人民医院血液净化中心黄教文,内容,透析患者高血压的发生机制,透析患者高血压治疗策略,透析过程中高血压处理,1,2,3,4,透析患者高血压流行病学调查,小结,5,透析患者高血压流行病学调查,国外资料，超过80%的血液透析患者合并高血压,其中2/3以上的患者血压没有得到控制1。国内44家医院，血液透析患者中高血压的比率达85%以上2。普通人群高血压的患病率大约10%。,1.KDIGO，2009.032.中华内科杂志 2010.07,心脑血管疾病是透析患者主要死亡原因,中国透析患者死于心脑血管事件的比例达51%,美国透析患者死于心脑血管事件的比例达48%,全国
2、透析移植登记报告(1999),USRDS 2005,1.中华肾脏病杂志 2001;17(2):77-78.2.USRDS 2005 Annual Data Report,2009Lancet荟萃分析：降压治疗显著降低透析患者CV事件、CV死亡和全因死亡,治疗组,对照组,RR(95%CI),有利于对照,心血管事件,208/841,287/838,有利活性药物治疗,1.0,1.1,心血管死亡,全因死亡,121/618,213/784,165/622,268/787,0.71(0.55-0.92),0.71(0.50-0.99),0.80(0.66-0.96),RR(95%CI),事件数/患者数,L
3、ancet 2009,0.5,P值,0.009,0.044,0.014,对8项RCT、1679例患者、495例心血管事件进行荟萃分析，活性药物治疗组较对照组显著降低血压4.5/2.3mmHg,目前透析现状,全球透析患者逐年增加透析患者合并高血压比例高心脑血管疾病是透析患者主要死亡原因心血管事件发生率和死亡率是普通人群的1020倍,透析患者新的治疗需求,控制高血压,保护心脏,预防脑卒中,血液透析患者控制血压的重要性,透析患者高血压发生机制,水钠潴留/容量负荷RAAS紊乱交感神经系统兴奋性增强血管活性物质(NO/ADMA/ET-1),外周血管阻力增加继发性甲状旁腺功能亢进-血管钙化透析液中钠离子/
4、钙离子浓度肾血管疾病和肾动脉狭窄EPO的副作用降压药物的清除,透析患者高血压发生机制,1.水钠潴留，容量负荷增加 尿毒症患者由于少尿或无尿致体内水钠潴留，细胞外液容量增加，心输出量增加，从而发生高血压。另外体内钠增加，可通过钠-钙交换，使血管平滑肌内钙离子增加，血管收缩性增加，外周阻力增加，血压升高。容量依赖性高血压约占血透高血压患者的50%，更多见于透析间期体重增加显著的患者。,透析患者高血压发生机制,2.肾素-血管紧张素-醛固酮（RAAS）激活 肾素主要是由肾脏近球小体颗粒细胞分泌，是一种蛋白水解酶，水解血浆中的血管紧张素原，生成血管紧张素I，血液和组织中，特别是肺组织中有血管紧张素转换酶
5、，可使血管紧张素I降解，生成血管紧张素，血管紧张素可刺激肾上腺皮质球状带合成和分泌醛固酮。血管紧张素通过直接缩血管以及对中枢和动脉交感神经的兴奋作用等机制，引起外周血管阻力增加，致血压升高。肾素依赖性高血压是透析中高血压的重要机制。,透析患者高血压发生机制,3.交感神经系统兴奋 尿毒症患者常有睡眠障碍，焦虑、恐惧等不良情绪，导致自主神经系统异常，交感神经兴奋，血管阻力增加。,透析患者高血压发生机制,4.血管活性物质增加尿毒症毒素非对称性二甲基精氨酸（ADMA）、同型半胱氨酸等使血管内皮产生一氧化氮（NO）减少，内皮素（ET）增加内源性洋地黄物质如哇巴因增多,透析患者高血压发生机制,5.继发性甲
6、状旁腺功能亢进-血管钙化,透析患者高血压发生机制,6.透析液中钠离子/钙离子浓度,透析患者高血压发生机制,7.肾血管疾病和肾动脉狭窄,透析患者高血压发生机制,8.EPO的副作用HCT升高，血液粘稠度增加EPO有直接缩血管作用交感神经活性增强刺激钙离子流入细胞内刺激内皮细胞释放内皮素食欲增强导致过量的盐的摄入,透析患者高血压发生机制,9.降压药物的清除,降压目标,KDOQI&KDIGO:透前血压140/90mmHg透后血压130/80mmHg(C)降压达标率?,透析患者高血压治疗策略,治疗策略,1.控制容量限水：透析间期体重增长不超过2公斤，饮水量约为前一天尿量加 500毫升限钠：食盐摄入量不超
7、过3克每次透析达到干体重有残余肾功能者可试用袢利尿剂 干体重概念：指水平衡正常情况下体重，即临床上和X线上无水，钠潴留征象。理论上讲，再进一步脱水将引起低血压、肌肉痉挛时的体重。,治疗策略,2.调整透析处方增加透析次数，达到充分透析个体化透析 序贯透析 高、低钠透析 低钠（132mmol/L)高钠（145-160mmol/L)低钙透析 高钾透析 选择合适的钠模式和超滤模式血液滤过或血液滤过透析 清除中分子物质及血管收缩的活性物质促红素减量或停用或改皮下注射,治疗策略,3.降压药物的选择 受体阻滞剂、中枢降压药派唑嗪，特拉唑嗪（高特灵）抑制去甲肾上腺素的释放 副作用：直立性低血压中枢降压药：属于
8、此类药品有可乐定和甲基多巴。,治疗策略,降压药物的选择 血管紧张素转换酶抑制剂 ACEI尤为适用于肾素依赖型高血压。不良反应：干咳、Cr升高、高钾等常用的有卡托普利(开搏通)、贝那普利(洛汀新)、依那普利(依苏)、培哚普利(雅施达)、雷米普利(瑞泰)、福辛普利(蒙诺)等。可被血透所清除,治疗策略,降压药物的选择 血管紧张素受体拮抗剂(ARB)适应症和疗效同ACEI，不良反应发生率低常用的有氯沙坦(科素亚)、缬沙坦(代文)、坎地沙坦(维尔亚)、厄贝沙坦(安搏维)、替米沙坦(美卡素)。不被血透所清除,透析过程中药物的清除,透析过程中药物的清除,循证医学资料,强调首选药物的降压观念已经过时，因为大多
9、数患者都需要2种或更多的药物使血压达标慢性肾病高血压患者，为了达到目标血压，需要联合使用多种降压药物,需要联合用药方案,2007ESC/ESH高血压指南,K/DOQI 慢性肾病高血压和降压药物指南,Am J Kidney Dis 2004;43(5 Suppl 1):S1-290.Journal of Hypertension 2007,25:11051187.,降压药物的联合应用,噻嗪类利尿剂,ARB,ACEI,-阻滞剂,-阻滞剂,钙拮抗剂,透析过程中高血压处理,1.血压大于180/110mmHg需药物干预2.个体化处理3.容量依赖型高血压：随超滤进行，血压逐渐降低，服药可导致低血压发生，使透析无法继续；下机回血需缓慢4.肾素依赖型高血压：随超滤进行，血压逐渐升高，可预防性服用 ACEI、ARB、受体阻滞剂5.低钠透析6.低钙透析,小结,高血压在血液透析患者中具有相当重要的地位，因此，充分透析，严格控制透析间期的水、钠摄入，尽量维持干体重，选择合适的透析净化方式，同时应用一种或多种其它降压药，可最大程度地控制高血压，减少并发症。,谢谢！,
