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第五批常州市非物质文化遗产项目代表性传承人申报表项目类别：项目名称：所在单位/主要开展传承活动地区：申报地区：常州文化广电和旅游局印制二。二三年一月姓名性另1照片出生年月民族身份证号码文化程度联系电话邮箱通讯地址工作单位、职务、职称从事该技艺起始年被确定为区级代表性传承人的时间个人简历该遗产项目传承谱系及授徒传艺情况为该项目保护所做的贡献（包括展演、宣传、调查研究、发表著作及持有有关实物、资料等）及所获奖励（荣誉称号）个人技艺特点表性图片照片说明：（包括时间、地点、相关人员和画面内容）著作权人姓名及手机号：代表性图片照片说明：（包括时间、地点、相关人员和画面内容）著作权人姓名及手机号：代表性图片照片说明：（包括时间、地点、相关人员和画面内容）著作权人姓名及手机号：代表性图片n照片说明：（包括时间、地点、著作权人姓名及手机号：相关人员和画面内容）代表性图片五照片说明：（包括时间、地点、相关人员和画面内容）著作权人姓名及手机号：本人申请及授权书本人申请成为市级非物质文化遗产项目代表性传承人，积极履行传承义务，并同意文化部门无偿使用申报材料进行宣传、推广。签名（盖章）年月日区（县）级文化行政部门意见（盖章）年月a市级文化行政部门忌见（盖章）年月日市级专家委员会评议意见专家组组长（签名）年月日
