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1、建设项目职业卫生“三同时”档案用人单位：职业卫生管理负责人：联系电话：电子邮箱：目录1 .建设项目职业卫生“三同时”审查登记表（表IT）2 .建设项目批准文件3 .职业病危害预评价委托书与预评价报告4 .建设项目职业病防护设施设计专篇5 .职业病危害操纵效果评价委托书与操纵效果评价报告6 .建设单位对职业病危害预评价报告、职业病防护设施设计专篇、职业病防护设施操纵效果评价报告的评审意见7 .安全监管部门审核、审查、验收批文8 .建设项目职业病危害防治法律责任承诺书9 .全套竣工图纸、验收报告、竣工总结10 .工程改建、扩建及维修、使用中变更的图纸及有关材料表1-1建设项目职业卫生“三同时”审查
2、登记表项目名称：项目类型：项目投建设工期:S年月日存在的要紧职业病危害因素：审查结论：设计审查预评价审核竣工验收（严重危害项目）年月结论审核单位年月结论审查单位年月结论验收单位编制：审核（签名）：编制日期：年月日说明：项目类型选择：新建、改建、扩建、技改（技术改造）、引进（技术引进）填报。附件2档案编号：职业卫生管理档案年度）用人单位:职业卫生管理负责人：联系电话:电子邮箱:目录1 .职业病防治法律、行政法规、规章、标准、文件2 .职业病防治领导机构及职业卫生管理机构成立文件3 .职业病防治年度计划及实施方案（附：年度职业病防治计划实施检查表，表2-1）4职业卫生管理制度及重点岗位职业卫生操作
3、规程5.职业病危害项目申报表及回执（附：职业病危害因素申报基本情况表，表2-2）6 .职业病防治经费（表2-3）7 .职业病防护设施一览表（表2-4）8,职业病防护设施保护与检修记录（表2-5）9 .个人防护用品的购买、发放使用记录（表2-6）10 .警示标识与职业病危害告知（附：工作场所警示标识一览表，表2-7；职业病危害告知内容包含规章制度、操作规程、劳动过程中可能产生的职业病危害及其后果、职业病防护措施与待遇、作业场所职业病危害因素检测评价结果、职业健康检查与职业病诊断结果等的告知凭证）H.职业病危害事故应急救援预案12 .用人单位职业卫生检查与处理记录（表2-8）13 .职业卫生监管意
4、见与落实情况资料（表2-9）（包含：现场检查笔录、行政处罚决定书、奖励等资料）表2-1年度职业病防治计划实施检查表序号日期职业病防治计划内容实施情况实施负责人备注编制：审核（签字）：编制日期：年月日职业卫生管理制度目录（一）职业病危害防治责任制度；（二）职业病危害警示与告知制度；（三）职业病危害项目申报制度；（四）职业病防治宣传教育培训制度；（五）职业病防护设施保护检修制度；（六）职业病防护用品管理制度；（七）职业病危害监测及检测评价管理制度；（八）建设项目职业卫生“三同时”管理制度；（九）劳动者职业健康监护及其档案管理制度；（十）职业病危害事故处置与报告制度；（十一）职业病危害应急救援与管理
5、制度；（十二）岗位职业卫生操作规程；（十三）法律、法规、规章规定的其他职业病防治制度。表2-2职业病危害项目申报基本情况表单位名称联系电话：工作场所地址单位注册地址申报类别初次申报。变更申报。变更原因行业分类企业规模大。中O小。微。注册类型联系电话法定代表人职业卫生管理机构职业卫生管理专职劳动者总人数接触职业病危害因素种类数（介）人员数职业病累计人数接触职业病危害因素人数（人）职业病危害因素名称接触人数（可重复）职业病危害因素分布情况（作业场所1）编制：审核（签字）：编制日期：年月日表2-3年度职业病防治经费一览表工作内容经费（元）负责人职业卫生管理机构的组织工作经费生产车间改造生产工艺改进防
6、护设施建设与保护个人劳动防护用品工作场所职业卫生检测评价职业病危害因素监测设备购买职业卫生宣传培训职工健康监护职业病人诊疗警示标识其他合计编制：审核（签字）：编制日期：年月日表2-4职业病防护设施一览表验收日期防护设施名称型号使用车间与岗位防护用途生产及安装单位（年月日）编制：审核（签字）：编制日期：年月日表2-5职业病防护设施检修、保护记录表车间名称车间负责人防护设备名称检修时间检修、保护情况（包含检修的原因、检修部门、检修费用、检修效果等）：睑收意见：负责人（签名）：日期：年月曰表2-6年度个人防护用品发放使用记录接触职业病危个人防护车间名称害因素用品名称型号数量领取人领取日期编制：审核（
7、签字）：编制日期：年月日附：个人防护用品的生产、供货单位，使用说明与产品合格证明表2-7工作场所警示标识一览表序号作业区告知项目配置地点警示内容标识数量责任人编制：审核（签字）：编制日期：年月日表2-8用人单位职业卫生检查与处理记录表车间名称车间负责人检查地点检查时间年月曰时分一一时分检查情况记录:检查人员（签名）：年月日整改意见负责人（签名）：年月日整改落实情况车间负责人（签名）：年月日备注：检有内容包含车间总体卫生状况、警示标识、防护设施运行情况、应急救援设施、通讯装置运行情况、个人防护用品使用情况、操作规程执行情况等等。表2-9职业卫生监管意见与落实情况记录表上级检查部门检查日期发现要紧
8、存在的问题（要紧内容摘录，附原件）：要求整改的措施及建议:年月日用人单位领导审批意见：年月日整改落实情况：负责人（签名）：年月日附件3档案编号:职业卫生宣传培训档案（年度）用人单位:职业卫生管理负责人：联系电话:电子邮箱:1 .用人单位职业卫生培训计划2 .用人单位负责人、职业卫生管理人员职业卫生培训证明3 .劳动者职业卫生宣传培训年度职业卫生宣传培训一览表（表3-1）（附：培训通知、培训教材、培训记录、考试试卷、宣传图片等纸质与摄录像资料）4,年度职业卫生培训工作总结表3-1年度职业卫生宣传培训一览表企业名称：型：培训类参加部IgiJIIrt容：组织部门：授课人:实施日期：签到表：序号胤11
9、学时:部门姓名（签字）成绩编制：字）：审核（签编制日期：年月日说明：1培训类型为劳动者上岗前培训、在岗期间定期培训，用人单位要紧负责人、职业卫生管理人员培训；2签到名单可附后。附件4档案编号:职业病危害因素监测与检测评价档案年度）用人单位：职业卫生管理负责人：联系电话：电子邮箱：目录1 .生产工艺流程2 .职业病危害因素检测点分布示意图3,可能产生职业病危害设备、材料与化学品一览表（表4-1）（附：化学品安全中文说明书、标签、标识及产品检验报告等）4.接触职业病危害因素汇总表（表4-2）5,职业病危害因素日常监测季报汇总表（表4-3）6 .职业卫生技术服务机构资质证书7 .职业病危害因素检测评
10、价合同书8,职业病危害检测与评价报告书9.职业病危害因素检测与评价结果报告表4-1可能产生职业病危害设备、材料（化学品）一览表设备、材料、化学品名称可能产生的职业病危害因素名称使用车间与岗位生产、供货单位设备材料化学品编制：审核（签字）：编制日期：年月日说明：化学品毒性资料及预防策略附后表4-2接触职业病危害因素汇总表职业病危接触方式接触职业病危害危害工程防个体防序号岗位害因素名称来源（定点/巡总人女工数护设施护用品检）数编制：审核（签名）：编制日期：年月日表4-3职业病危害因素日常监测季报汇总表合格一职业病危害因车间主素名称吩F监测监测结果范曲职业接触监测周期_监测人员点数围限值(%)编制：
11、审核(签名)：编制日期：职业病危害因素检测与评价结果报告安全生产监督管理局:我单位委托机椒已取得相应资质的职业卫生技术服务机构名称）,于_年_月_日对我单位工作场所进行了职业病危害因素的检测与评价，现将结果上报（见检测评价报告书）。对工作场所职业病危害因素不符合国家职业卫生标准与卫生要求的岗位，我单位已采取相应的治理措施（应全面列举具体措施），治理后的效果我单位将委托机构重新检测评价后上报。附件：检测评价报告书单位（盖章）年月日附件5案编号:用人单位职业健康监护管理档案用人单位：职业卫生管理负责人：联系电话：电子邮箱：目录1 .职业健康检查机构资质证书2 .职业健康检查结果汇总表（表5-1）3
12、 .职业健康检查特殊结果登记表（表5-2）（附：职业健康监护结果评价报告）4 .职业病患者、疑似职业病患者一览表（表5-3、表5-4）（附：职业病诊断证明书、职业病诊断鉴定书等）5 .职业病与疑似职业病人的报告（注：在接到体检结果、诊断结果5日内报告）6 .职业病危害事故报告与处理记录（表5-5）7 .职业健康监护档案汇总表（表5-6）职业健康检查结果汇总表实检人数检查结果（人数）备注未见特殊复查疑似禁忌症其他疾患检查日期检查机构体检种类应检人数车间：体检类别：体检日期：年月曰-年月日序姓号名性别年龄接触职业病可能导i*A3s.IALTtaa=C落守一dNMnn体检结论与处理意各英岗位危害因素
13、致的职L业病见情况表5-3职业病患者一览表UJ任接诊断序性=姓名E别DWJ害日期日期车间、向职业病八fckc,4处理T诊断机构（年（年工位名（年情况二:、龄月月日）H）编制：审核（签名）：编制日期：年月日表5-4疑似职业病患者一览表接姓名车间、岗位害疑似职业病体检体检处理工名机构日期情况龄职业病与疑似职业病人报告安全生产监督管理局；卫生局、卫生监督所：我单位于年一月日组织从事接触职业病危害作业的工人在进行了职业健康检查（体检机构具有相应资质），体检结果发现：疑似职业病人人。经职业病诊断机构诊断后确诊职业病人（诊断机构有相应资质），现上报（见名单）。对发现的疑似职业病人与职业病人，我单位已按照处
14、理意见妥善处理。附件：1.疑似职业病人名单及处理情况2.职业病人名单及处理情况单位盖章年月日表5-5职业病危害事故报告与处理记录表企业名称法定代表人事故报告人联系电话基本情况：1 .发生时间：年_月_日一时；2 .发生场所（车间名称）：岗位及工作内容;3 .发病情况：接触人数发病人数L送医院治疗人数死亡人数L4 .可能产生职业病的有害因素名称：.事故通过简述（事件起因、患者要紧临床表现、救援过程与处理情况）：对事故原因与性质的初步认定意见：事件报告情况1.报告时间一年_月一日一时2.报告单位：负责人（签名）：日期：年月日表5-6职业健康监护档案汇总表部门/档案编W 车间人员调离情况姓名3建档时
15、间是否提供劳动者备注别调离时间档案复印件签字附件6档案编号:劳动者个人职业健康监护档案单位：姓名：性别：建档时间：目录1 .劳动者个人信息卡（表67）2 .工作场所职业病危害因素检测结果（表6-2）3 .历次职业健康检查结果及处理情况（表6-3）4 .历次职业健康体检报告、职业病诊疗等资料5 .其他职业健康监护资料表6-1劳动者个人信息卡档案号：姓名性别籍贯婚姻文化程度DfJJ照片参加工作时间身份证号职业史及职业病危害接触史起止时间年月日至工作单位工种接触职业病危害因素防护措施年月日年月日至年月日年月日至年月日年月日至年月日既往病史疾病名称诊断时间诊断医院治疗结果备注职业病诊断职业病名称年月日
16、年月日年月日年月日诊断时间诊断医院诊断级别备注年月日年月日年月日表6-2工作场所职业病危害因素检测结果劳动者姓名：档案号：职业病危职业病危害检测时岗位检测机构害因素名因素检测结防护措施备注称果表6-3历次职业健康检查结果及处理情况劳动者姓名：档案号：检查日期检查种类检查结论检查机构UIUU冈位人员处理情况本人签字现场处理情况注：(1)检查种类是指上岗前、在岗期间、离岗时、应急、离岗后医学随访、复查、医学观察、职业病诊断等；(2)检查结论是指未见特殊、复查、疑似职业病、职业禁忌证、其他疾患、职业病等；(3)人员处理情况是指调离、暂时脱离工作岗位、复查、医学观察、职业病诊断结果等处理、安置情况及检查、诊断结果；检查结论为未见特殊或者其他疾患的划“一一”；(4)现场处理情况是指造成职业损害的作业岗位，现场及个体防护用品整改达标情况，不需整改的可划“一一”
