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1、重视TEVAR术后支架远端新破口发生与预防,首都医科大学附属北京安贞医院血管外科 陈 忠,新发支架远端内膜破口（NIIT）,定义：在覆膜支架远心端边缘处，因覆膜支架及相关置入操作、而非夹层自身进展而出现新的破口 NIIT的发生率在1.2%至20%之间不等为TEVAR术后严重并发症,Interact Cardiovasc Thorac Surg.2009;8:114-6,NIIT的回顾性研究,2004.12009.12，共有623名B型TAD患者在我院接受了TEVAR术 急性夹层408例，慢性夹层215例发现15例（2.4%）支架远端NIIT 男性10例、女性5例平均年龄54.9岁（4380岁）
2、平均随访时间为3.61.2年,结 果,1例为术中发现，12例在出院后6个月内通过CT检查发现，2例在术后12个月发现。两名患者死亡，NIIT组与非NIIT组死亡率分别为13.3%和1.7%。不同厂家覆膜支架系统在NIIT发生率上相互间无显著性差异,结 果,Kaplan-Meier分析结果显示，所有患者术后12个月无NIIT事件率为97.4%。急性与慢性夹层组：2.4%vs 2.9%，p=0.66直筒型支架组和锥形支架组：2.57%vs 2.0%，p=0.076连接杆支架组与无连接杆支架组：2.88%vs 1.93%，p=0.44）NIIT发生率均无显著差异,结 果,将覆膜支架长度分为三组L1、
3、L2和L3组,结 果,三组NIIT发生率分别为2.1%、1.5%和6.8%覆膜支架长度不小于130 mm组与小于130 mm组在NIIT发生率上有显著差异（L1 vs L3，p=0.05；L2 vs L3，p=0.028；L1 vs L2，p=0.756）随即将所有病例按覆膜支架长度不小于130 mm及小于130 mm分为两组，两组间在NIIT发生率上有显著差异（p=0.024）,结 果,15名发生NIIT的患者中，有6例又补放了另一枚覆膜支架以覆盖新发破口1例NIIT发生于术中，由于支架远端折叠无法而在该部位进行球囊后扩张，随即支架远端出现NIIT，为此术中即置入另一枚覆膜支架覆盖破口术后第
4、三日，这名患者因失血性休克而猝死另外5例患者均接受了二期介入治疗，并接受随访12到48个月无截瘫、NIIT、或其他并发症发生,结 果,9例患者仅以内科药物治疗并接受严密随访其中1例患者再发间断胸痛，但拒绝再次手术，并于术后18个月死于主动脉夹层破裂其余8例患者在严密随访观察下病情稳定，平均随访时间3.61.2年,结果分析,NIIT的发生是多种因素共同作用的结果，包括：主动脉夹层的解剖学和病理学特征（急慢性期、真假腔大小、假腔内血栓、近远端直径差、主动脉弓形态、扭曲 角度等）覆膜支架设计相关因素（支架长度、锥度大小；材料；编织等）不良的耗材选择及技术操作（直径、直筒及锥度、限制性裸支架）,结果分
5、析,采用TEVAR治疗TAD与TAA，在解剖学、病理学存在显著差异TAA患者有正常的远端锚定区TAD患者已失去完整的动脉壁结构只有内膜片漂浮在真假腔之间置入覆膜支架后，其远心端施加在内膜片上的径向支撑力很容易撑破内膜片而形成一个新的破口,导致NIIT的原因,A，对一例TAA置入的覆膜支架。B，TAD覆膜支架置入术，在覆膜支架远端面向假腔面的内膜片必须承受覆膜支架的径向支撑力。C，经过在主动脉弓的被动弯曲，自膨式支架有回弹至直型的趋势。（F，覆膜支架的径向支撑力；f，覆膜支架的回弹力；TAA，胸主动脉瘤；TAD，胸主动脉夹层）。,导致NIIT的原因,经过主动脉弓部的被动弯曲后，自膨式支架有弹回其
6、最初直型状态的趋势覆膜支架远端的回弹力也对主动脉内膜片产生一定的作用力，参与NIIT的形成 大部分夹层的假腔都在主动脉后外侧壁，恰与支架回弹力的受力面一致。因此，当内膜片无法承受回弹力，就会形成新的破口,导致NIIT的原因,支架越短回弹力越大Riambau等人曾报道的一系列NIIT病例，也认为与支架回弹力有关 本次研究中确实发现，NIIT更多地出现在覆膜支架较短（130 mm）的患者,Vascular.2008;16:101-5.,导致NIIT的原因,胸主动脉至腹主动脉管径的递减是形成NIIT的另一项发病基础 健康成年人的直径递减率为13%而急性夹层患者至少为20%慢性夹层患者为30%,导致N
7、IIT的原因,对于急性夹层，假设直筒型支架相对主动脉弓Oversize的比例选择15%，其远端相对于降主动脉真腔直径的Oversize比例至少达到了35%慢性夹层病例则可能Oversize的比例更多Kiyotaka等人提出假说认为，覆膜支架远端直径若超过真腔直径的比例大于20%，就可能导致新的破口形成（本研究中，oversize均在5%15%之间，平均10%）,J Cardiovasc Surg(Torino).2006;47:651-7.,直筒型支架置入术后远端NIIT形成,A1和A2，行直筒型覆膜支架置入术的病例TEVAR术后1周时的CTA影像。可见在覆膜支架中段、和远段都存在内折（两个箭
8、头所指）。B1和B2，该患者出院3个月后的CTA影像。可见仅在覆膜支架远段有内折（红色箭头所指）。C1和C2，该患者出院6个月后的影像。整体支架未见内折（蓝色和红色箭头所指），但在覆膜支架远端边缘处形成NIIT（黄色箭头所指）。,直筒型支架vs锥形支架,本次研究中，直筒型和锥形支架组间NIIT发生率并未达到显著性差异，与现有锥形覆膜支架的直径递减率偏小有关目前国内市场上可用的锥形覆膜支架，支架近端最大径和远端最小径间的直径差只有2-4 mm，递减率通常不到15%这个数值还达不到临床需求,导致NIIT的原因,操作相关：远端球囊扩张？TAD与TAA不同，远端球囊扩张需谨慎为了支架更好地定位而进行的
9、球囊扩张是使覆膜支架远端产生新破口的一项危险因素,远端球囊扩张导致NIIT,A，TEVAR术前CTA影像。B，除第一破口外的另外两个破口位于腹主动脉，近端破口位于肾动脉下方，直径6 mm，远端破口位于腹主动脉下段，直径2.4 mm。C1，在覆膜支架远端行球囊后扩张后形成的NIIT。C2-C3，补放一枚覆膜支架覆盖NIIT后的血管造影图像（NIIT，新发医源性内膜破口；SSG，第二枚覆膜支架；T，真腔；F，假腔）,导致动脉破裂的可能原因,第二、第三破口口径相差较大病史长，内膜层可能已经纤维化，置入覆膜支架后远心端的真腔很难扩张真腔内的血流在TEVAR术后仍然明限，继而使得更多的血流通过 其它破口
10、流入假腔,警 惕,病史较长并且破口数量超过3个的慢性夹层病例，进行TEVAR手术可能有一定的风险！马凡氏综合征或其他结缔组织病的患者实施TEVAR手术需要慎之又慎，如果可能应尽量避免！,预防NIIT的措施,手术过程中，所有腔内操作都应十分谨慎、仔细，以避免造成不必要主动脉内膜损伤特别应避免在覆膜支架远端进行球囊后扩张建议使用较长的覆膜支架较长的支架随着主动脉生理弯曲的顺应性更好，支架本身的回弹力较小使用长度至少为150 mm的支架可以降低NIIT发生率尽量将支架远端放置在直行降主动脉,预防NIIT的措施,主动脉由近至远直径逐渐减小的解剖特征TAD存在主动脉真腔被压缩的情况使用锥形覆膜支架有助于
11、降低覆膜支架远端NIIT的发生，尤其是近远端直径差较大者。建议急性TAD选择直径递减率在20%的支架慢性TAD需要选择更大直径递减率（例如，30%）的支架在没有合适的锥形支架时可应用远端限制性裸支架的方法得以矫正,预防NIIT的措施,控制直径放大率在5%-10%必须执行严格随访本次研究中，除一例为术中发现外，所有NIIT都是在术后出现有13例NIIT发生于胸主动脉假腔形成血栓后，因此新的破口无法成为流出道，这种情况下降主动脉瘤有可能逐渐增大,胸主动脉假腔形成血栓后，胸主动脉瘤扩张,A，术中造影可见这一例B型主动脉夹层的第一破口位于主动脉峡部。B1和B2，TEVAR术后1周，主动脉重塑效果良好，
12、胸主动脉段假腔内完全血栓形成。C1和C2，术后1个月，覆膜支架远端出现NIIT。D1和D2，两年后，CT可见胸主动脉明显瘤样扩张（F，假腔；T，真腔）,假性动脉瘤形成,A and a，一名TEVAR术后4个月在覆膜支架远端出现NIIT的患者的CTA影像。B and b，TEVAR术后1年覆膜支架远端形成假性动脉瘤,再次介入治疗,A，一病例因NIIT行再次介入治疗置入一枚直筒型支架6个月后的CTA影像。B，一病例因NIIT行再次介入治疗置入一枚锥型支架6个月后的CTA影像。,小 结,NIIT多发生在TEVAR术后1年内TAD解剖和病生理特征、夹层病程进展、覆膜支架设计与选择和腔内操作细节等因素，都可能参与NIIT形成较长覆膜支架可以降低TEVAR术后的NIIT发生率使用锥形覆膜支架或远端限制性裸支架应用可减少NIIT的发生直径放大率应控制在5%-10%，甚至更低。规范化的腔内操作技术以及支架设计的改进有助于NIIT的预防,
