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1、2023调脂药物的基本分类.作用机制与使用原则血脂异常是动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）发生发展最主要的危险因素。有效控制血脂异常，对ASCVD防控具有重要意义。一、什么是血脂及血脂异常血脂是血清中脂类的统称,包括甘油三酯（TG）、胆固醇（CH）、磷脂以及游离脂肪等。血脂中70%80%由体内合成，20%30%由食物消化吸收。由于血浆中TG和CH都是疏水性物质，必须与血液中的特殊蛋白质和磷脂等组成亲水性的球形大分子，才能在血液中被运输，并进入组织细胞。这种球形大分子复合物称作脂蛋白。载脂蛋白则通过结合和转运脂质、参与脂蛋白代谢关键酶活性的调节、参与脂蛋白受体的识别的作用，在血浆脂蛋白代谢中
2、起到重要作用。血脂异常通常指血清中总胆固醇（TC）、TG、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）水平升高,高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）水平降低。其中LDL-C升高是动脉硬化（AS）的主要危险因素，在ASCVD致病中起着核心作用。大量研究表明无论以何种干预方式降低LDL-C的水平均可降低ASCVD的发生率和病死率。提倡以降低血清LDL-C水平来防控ASCVD,也是目前国内外血脂异常防治指南推荐的调脂治疗首要干预靶点。二.如何应对血脂异常首先采用非药物方式进行干预如改变饮食方式、适量运动、减轻体重、减少酒精摄入等。当生活方式改变，LDL-C及非LDL-C水平仍未达标时，则需启动药物干预。三、临床常用
3、的调脂药物的作用机制及使用原则临床上应用的调脂药物大致分为两类：主要降低TG类药物及主要降低CH类药物。值得一提的是，对于严重的血脂异常患者多需联合多种调脂药物才能取得理想效果。1.主要降低CH类药物：包括他汀类药物、CH吸收抑制剂、PCSK9抑制剂.胆酸螯合剂等。(1)他汀类药物：又称3羟基3甲基戊二酰辅酶A(HMG-CoA)还原酶抑制剂。能够抑制CH合成限速酶HMG-COA还原酶合成，从而降低CH的合成，继而上调细胞表面LDL受体,加速血清LDL分解代谢，此外还可以抑制极低密度脂蛋白(VLDL)合成。他汀类药物除了能够降低血脂外，还具有稳定斑块、抗炎、延缓动脉粥样硬化进程等多种作用。他汀类
4、药物是血脂异常药物治疗的基石。中国成人血脂异常防治指南(2016版)推荐将中等强度的他汀类药物作为中国血脂异常人群常用的药物。研究证实，他汀类药物可以使LDL-C下降18%55%;HDL-C下降5%15%;TG下降7%30%不同种类与剂量的他汀类药物降低胆固醇幅度有较大差别,但任何一种他汀类药物剂量倍增时,LDL-C进一步降低幅度仅约6%,而不良反应增加，即他汀疗效6%效应。绝大多数人对他汀类药物的耐受性良好,其不良反应多见于接受大剂量他汀类药物的治疗者。常见表现如下:大剂量易造成胃肠反应、肌痛、皮肤潮红、头痛等暂时性反应；肝损伤：主要表现为转氨酶升高。当轻度升高、无相关临床表现及肝脏损害其他
5、证据时,无需减量或者停药，建议定期复查肝功。当转氨酶升高达正常值3倍以上及合并胆红素升高的患者应该减量或停药，且需每周复查肝功，直至恢复正常。失代偿性肝硬化及急性肝衰竭是他汀类药物应用的禁忌证。肌肉相关不良反应：包括肌痛、肌炎、横纹肌溶解。肌炎及严重的横纹肌溶解较罕见。患者有肌肉不适和/或肌酸激酶连续监测进行性增高时,需减量或停药。(2)CH吸收抑制剂：代表药物为依折麦布。依折麦布与肠道CH转运蛋白结合，抑制CH的肠道吸收，可以使LDL-C下降19%。有研究表明依折麦布与辛伐他汀联用可以进一步降低心血管事件。依折麦布推荐剂量为10mg/d,不良反应多轻微或呈一过性，主要表现为头痛和消化道症状。
6、与他汀类药物联用时也可发生肝损伤及肌肉相关不良反应。(3)PCSK9抑制剂：即前蛋白转化酶枯草溶菌素9(PCSK9)抑制剂。PCSK9是肝脏合成的分泌型丝氨酸蛋白酶，可与LDL受体结合并使其降解从而减少LDL-C受体对血清LDL-C清除。通过抑制PCSK9,可以阻止LDL-C受体降解，促进LDL-C的清除。与他汀类药物相比，PCSK9抑制剂常见不良反应多为局部注射反应，具有较好的安全性。(4)胆酸螯合剂：为碱性阴离子交换树脂，可阻断肠内胆汁酸中CH的重吸收。代表药物为考来烯胺、考来替泊。用药后47d起效，2周接近最大效应。常见不良反应为胃肠道不适、便秘、影响某些药物吸收等。2.主要降低TG类药
7、物：包括贝特类、烟酸类.高纯度鱼油制剂。(1)贝特类：通过激活过氧化酶增殖体激活受体和激活脂蛋白脂酶降低血清中TG水平和提高HDL-C水平。临床常用于治疗TG/VLDL升高为主的高脂血症。不良反应与他汀类药物类似，常见胃肠道不良反应及胆石症。(2)烟酸类：又称为维生素B3,是人体的必须维生素。大剂量具有降低TC、TG、LDL-C及升高HDL-C作用。调脂作用与抑制激素敏感酯酶活性、减少游离脂肪酸进入肝脏和降低VLDL分泌有关。最常见的不良反应是颜面潮红，其他有肝脏损害、高尿酸血症、高血糖、棘皮症和消化道不适等，慢性活动性肝病、活动性消化性溃疡和严重痛风者禁用。有研究表明他汀类药物联合烟酸与单独应用他汀类药物相比并未增加心血管保护作用。因此欧美多国已将烟酸淡出调脂药物市场。(3)高纯度鱼油制剂：主要成分为n-3脂肪酸，即出-3脂肪酸。主要用于治疗高脂血症。不良反应较少见,可见消化道症状、转氨酶升高、肌肉不良反应等。
