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1、安全风险管理解析,铁路局,主要内容,铁路安全风险管理的背景铁路推行安全风险管理的意义安全风险管理的内涵风险管理的起源及其发展关于铁路安全风险管理如何推行铁路安全风险管理重点介绍风险识别、评估、控制及相关内容,一、铁路安全风险管理的背景,铁路新技术、新设备不断推陈出新，高铁运营取得较大成绩。随着新技术、新设备的应用铁路现有的安全管理制度、技术规章、人员素质等诸多因素跟不上时代要求。2011年7.23事故发生后，国内乃至国际对中国铁路行业倍加关注，中国铁路急需一种有效的安全管理体系扭转被动局面。新的部党组将安全始终放在第一位，推动新的管理体系的成型在诸多背景下，推出了铁路安全风险管理。,二、铁路推
2、行安全风险管理的意义,全面推行安全风险管理是实现铁路科学发展、安全发展的战略举措。全面推行安全风险管理是提升安全工作科学化水平的必然要求。全面推行安全风险管理是解决铁路安全突出问题的迫切需要。全面推行安全风险管理是提升全员、全过程安全控制能力的有效途径。,三、安全风险管理的内涵,风险概念：风险源于过程中的不确定性，是指某一特定危险情况发生的可能性和后果的组合。风险是由多种要素构成，这些要素决定了风险事故的产生和发展，风险要素由风险因素、风险事故、事故损失等要素构成 风险因素：导致风险发生的各种主客观有害因素、危险事件或人的不安全行为。事故：造成人员伤亡、环境影响、经济损失、社 会影响的不利事件
3、和灾害的统称。,三、安全风险管理的内涵,风险的特征：1、客观性 2、突发性 3、损害性 4、发展性 5、不确定性（包括时间、空间 损失程度不确定性）风险的类型：1、按产生的原因不同（自然、社会、经济、政治风险）2、按照损失范围不同（基本风险和特定风险）3、按照风险的性质不同（纯粹风险和投机风险）4、按照分担方式不同（可分散风险和不可分散风险）,三、安全风险管理的内涵,风险管理概念：指通过风险识别、风险估计、风险评价、风险监控等一系列活动来防范风险的管理工作。主要步骤：辨、测、评、控风险辨识：风险事故、风险源、风险源筛选风险估测：风险概率、风险损失风险评价：风险接受准则、风险等级风险控制：风险决
4、策、风险措施、应急预案,三、安全风险管理的内涵,风险管理的作用1、预防风险事故的发生2、减少风险事故造成的损失3、转嫁风险事故造成的的损失4、提高安全管理的效率5、营造安全的社会环境,四、风险管理的起源与发展,形成与发展：18世纪，“风险”一词才被提出来研究。19世纪，随着工业革命的展开，企业风险管理的思想开始萌芽。1931年，美国管理协会保险部首先提出风险管理的概念。1932年，美国几家大公司成立纽约保险经纪协会，定期讨论有关风险管理的理论与实践，该协会的成立标志着风险管理学科的兴起。1938年以后，美国企业对风险管理开始采用科学的方法，积累了丰富的经验。1950年代风险管理发展成为一门学科
5、。1963年和1964年，美国先后出版了企业的风险管理和风险管理与保险等专著，正式拉开了风险管理学系统研究的序幕。1970年代以后逐渐掀起了全球性的风险管理运动。美国、英国、法国、德国、日本等国家先后建立起全国性和地区性的风险管理协会。中国对于风险管理的研究开始于1980年代。一些学者将风险管理和安全系统工程理论引入中国。中国大部分企业缺乏对风险管理的认识，也没有建立专门的风险管理机构。作为一门学科，风险管理学在中国仍旧处于起步阶段。,四、风险管理的起源与发展,清华大学郭仲伟教授是国内引入风险分析理论的主要代表。1987年撰写风险分析与决策，至今日仍有极大的参考价值。在突发事件应急能力评价方面
6、：黄典剑 基于风险的城市地铁综合应急能力模糊评价模型 刘民伟 铁路大型客运枢纽站的应急管理和应急能力评价（MECE评价指标设计原则，北京南站为实例进行了分析）陈序 铁路应急救援多级评价指标体系（运用多层次模糊综合评价模型对铁路应急能力进行科学评价，并应用此模型对青藏铁路的应急能力进行了评价）,国外普遍具有把安全管理置身于大的经济环境中去探索，以整体管理体制为背景去研究，倾向于战略性研究的特点，主要采用系统的安全管理模式。在思想上：突出了整体安全、系统安全的概念，将涉及行车安全的人、设备、环境等因素实现系统地管理与调度。在管理方式上：加大了安全法规的建设力度，实现法制化管理;在手段上开发了大量先
7、进的行车安全监测设备，并通过计算机网络技术、通信技术实现了运输安全信息的远程集中管理和科学分析。具代表性的研究探索成果主要是以下三种安全管理模式。,四、风险管理的起源与发展,德国 采取的是“专业化安全管理模式”。它们把探索安全管理与治本途径问题一并考虑。推行了以“机务、车辆、工务、电务等路网系统分开管理”，使安全管理更加突出重点，技术管理更加专业化，管理范畴更加合理化，安全生产得到了根本性地的改善。日本 靠技术装备升级而建立的“高技术型安全管理模式”，直接采用世界最先进的技术装备，在全国大力发展标准轨、高技术、高速度、高安全的轨道交通决策。（“新型运输安全系统”、“编组站自动化系统”、“摆式列
8、车”技术等）美国 采取的是“集中化安全管理模式”，使安全管理环境特点相近的线路集中起来，既有利于抓住安全管理的主要矛盾，又有利于发挥规模优势而通过加大投入来进行保证安全的技术装备的换代升级。,四、风险管理的起源与发展,铁路部门和学术领域内，基本都是些单项和观点性的，尚未形成理论或实际模式铁路部门的主要观点是“安全管理的主体就是落实安全生产资任制”，这种观点长期以来一直是中国铁路安全管理的主导观点。它主张“通过大力度地奖惩来引导各级管理干部落实安全生产逐级负责制，靠强化各级干部的作用保安全”。我国学术领域的观点主要是借鉴上述三种国外铁路的安全管理模式的特点，在考虑中国国情和路情的前提下，提出了相
9、应的“德国模式”、“日本模式”等。,四、风险管理的起源与发展,按照其发展历程大致可以分为四种：传统安全管理模式 有效的防止同类事故发生，但只是就事论事，不能发现隐患。对象型安全管理模式 往往只将事故的原因归结为一方面的问题，是不全面的。过程安全管理模式 在一定程度上综合考虑了人、机、环境系统对安全的影响，力图为企业提供指导的“综合管理模式”。但是，这种思路只是片面强调从外部环境给企业及其员工施加“标准”和要求，而没有从内部提供激励措施，没有建立自我约束、自我完善的安全管理长效机制。系统安全管理模式 通过预防型安全管理的技术步骤，使安全管理的作用和效果不断加强。变传统的纵向单因素安全管理为现代的
10、横向综合安全管理;变被动、辅助、滞后的安全管理程式为现代主动、本质、超前的安全管理程式;变外迫型安全指标管理为内激型的安全目标管理。,四、风险管理的起源与发展,我国大多数的轨道交通运营安全管理模式目前都处于过程型管理模，而系统安全管理模式是以系统安全思想为基础，效果最佳。,四、风险管理的起源与发展,香港地铁的安全风险管理 建立了一套全面考虑铁路资产寿命周期的安全风险管理系统。主要包括有效的安全风险管理组织架构和全面的管理系统，保证方案规划从铁路项目初期开始识别及控制安全风险、到铁路运营阶段对安全风险做积极的监控。民航的安全管理体系 民航安全管理体系是基于对安全管理因素的特定界定，涵盖安全政策、
11、安全文化和支持安全组织及特定界定的安全管理因素而构成安全管理体系。,四、风险管理的起源与发展,轨道交通行业的RAMS管理模式RAMS，可靠性（Reliability）、可用性（Availability）、可维修（Maintainability）和安全性（Safety）这四个英文字母的首字母的缩写；它是欧洲引进来的标准，内容包含EN50126等3个欧标；在轨道交通行业内，RAMS是从产品的可行性开始到产品报废的整个周期过程中，所要贯彻执行的手段和方法，同时，我们通过收集大量可靠数据，并利用某些工具，从理论上将过去存在的问题逐个改善和解决。英国标准协会(BSI)制定并颁布了EN 50126铁路应用
12、可靠性、可用性、维修性和安全性的规范和验证。该标准自1999年12月15日正式生效以来，已经成为欧洲各国轨道运营商和供货商广为采用的RAMS管理最新标准，也是目前轨道交通行业实施RAMS管理的基础。亚洲的新加坡及我国香港、台湾地区也已采用该标准。,四、风险管理的起源与发展,综上所述，国外探索从战略角度出发，基于风险管理技术来创新安全管理模式，极其重视依靠科技进步提升安全管理层次的思路具有十分重要的借鉴意义。国内铁路部门和学术领域的许多研究观点具有可取性，但也普遍存在一定的缺陷。如相关观点缺乏战略性统筹，传统色彩浓厚，滞后于各项改革的步伐;学术领域的观点过于理想化，甚至与铁路现实相脱节，如何操作
13、也依然是空白。特别是针对我国高速铁路安全管理模式问题，还没有一个系统深入且符合我国铁路实际情况的研究。,四、风险管理的起源与发展,五、关于铁路安全风险管理,铁路系统全面推行安全风险管理，就是要结合铁路安全工作实际，通过风险识别、风险研判和规避风险、转移风险、驾驭风险、监控风险等一系列活动来防范和消除风险，形成一种科学的管理方法。重点是要抓好风险识别、风险评价和风险控制等要素。风险识别、风险评价和风险控制在推行铁路安全风险管理的过程中是不可分割的有机整体，它们既相互联系，又相互作用。风险识别和风险评价是基础，风险控制是核心。,铁路安全风险管理与传统安全管理的联系,铁路安全风险管理与传统安全管理从
14、管理目标上讲，都是坚持安全发展，着力于实现铁路安全持续稳定。从管理理念上讲，都是强调安全第一、预防为主、综合治理，强调树立责任意识、问题意识和风险意识，牢固树立“三个共识”。从管理内容上讲，都是强化超前防范、风险控制，抓好过程控制和安全风险应急处置，着力于构建安全管理的专业技术管理和保障机制。,铁路安全风险管理与传统安全管理的区别,侧重问题分析主要是事故和隐患管理虽然也强调超前管理，标本兼治，但主要采取的仍然是经验型管理注重各级领导干部的安全包保、监督检查和考核比较重视责任追究,强调问题的超前防范强调对问题项点的管理重视安全隐患问题的辨识，分级管理，预警预控强调安全的全员参与和持续改进；强调责
15、任在事前的风险评估、事中的风险防范和事后的风险危害的控制上,传统安全管理,铁路安全风险管理,六、如何推行铁路安全风险管理,1.加强安全风险过程控制。一是全面掌控生产过程中的安全风险。二是加强“全员、全方位、全过程、全时段”的安全风险管理。三是把安全生产标准化建设作为实现安全风险全过程控制的重要手段。四是加强重点安全风险的过程控制。,2.加强安全风险基础建设。一是明晰和落实安全管理责任。二是全面提升设备质量。三是加强人员管理。四是加强安全生产法制建设。,六、如何推行铁路安全风险管理,3.有效处置和消化安全风险。一是有效处置和消化安全风险。二是搞好安全风险应急处置。三是建立健全安全风险管理考核机制
16、。,六、如何推行铁路安全风险管理,4.大力加强安全文化建设。一是利用各种教育手段，广泛开展安全风险意识、安全责任意识和安全发展理念教育，引导干部职工把确保人民生命财产安全作为天职，牢固树立起“安全生产大如天”的安全价值观。二是适应高速、提速、普速铁路安全工作的不同要求，细化岗位作业标准、工作流程，完善安全规章和安全风险管理制度，形成规范和固化职工安全作业行为的管理机制和安全防范体系。三是立足铁路安全生产实践，注重培养职工的良好作业习惯。四是大力选树、宣传生产一线安全先进典型，正面激励，示范引导，鼓励职工自觉遵章守纪、坚持标准化作业。五是加强安全文化环境建设，在职工作业场所推行安全格言、安全寄语
17、和安全承诺揭挂，设置和规范安全标志、标识，潜移默化，感染熏陶，不断激发干部职工保安全的工作热情和干劲。,六、如何推行铁路安全风险管理,七、风险辨识,风险辨识是风险管理的基础和前提，全面、系统地辨识各类风险对完成风险管理至关重要。由于铁路安全保障涉及部门及人员众多，专业工作要求高，因此，需注重收集所需的基础资料，为辨识风险提供保障。风险辨识中可采用的方法较多，常见的有检查表法和专家调查法两种方法。,七、风险识别,风险辨识包括以下6个步骤：1、风险分类（建议按铁路交通事故调查处理规则分类）2、确定参与者风险辨识参与者需选择工程经验丰富及理论水平较高的工程技术人员、管理人员和研究人员一起参与，风险辨
18、识中专家信息对辨识十分重要3、收集相关资料收集相关资料，对现场进行风险勘查，系统分析风险影响因素。潜在的风险因素包括客观因素和主观因素。,七、风险识别,4、风险识别利用风险调研表或检查表建立初步风险清单，清单中明确列出客观存在的和潜在的各种风险。5、风险筛选根据风险识别的结果对风险进行二次识别，整理并筛选与活动直接相关的各项风险，删除其中与活动无关或影响极小的风险因素及事故，并进一步进行识别分析，确定是否有遗漏或新发现的风险点。6、编制风险辨识报告在风险识别和筛选的基础上，根据相关单位及部门的要求，以表单形式给出详细的风险点，列出已辨识的风险清单,风险辨识方法一-现场调查法,流程图法是识别风险
19、管理单位面临潜在损失风险的重要方法。流程图法是将风险主体按照生产经营的过程和日常活动内在的罗技联系汇成流程图，并针对流程中的关键环节和薄弱环节调查风险、识别风险的办法。比如施工组织、调度命令的下达、执行等可以采用此方法,风险辨识方法二-流程图法,因果图法和事故树法是风险识别的两种重要方法，因果图法是从导致风险事故的原因出发，推导出可能发生的结果；事故树法是从风险事故的结果出发，推导出引发事故的原因。因果图法和事故树法是两种截然不同的识别事故的方法。一、因果图法（一）因果图的绘制 因果图法是一种用于分析风险事故与影响风险事故原因之间关系的比较有效的分析方法。在风险管理中，导致风险事故的原因可以归
20、纳为类别和子原因，画成形似鱼刺的图，因此，因果图又称为鱼刺图，如图所示。因果图是按照以下步骤绘制的：,风险辨识方法三-因果图和事故树法,1、确定风险事故。因果图中的风险事故是根据具体的风险管理目标确定的，因果图分析有助于识别风险事故。2、将风险事故绘在图纸的右侧，从左至右画一个箭头，作为风险因素分析的主骨，接下来将影响结果的主要原因作为大骨，即风险识别的第一层次原因。,风险辨识方法三-因果图和事故树法,3、列出影响大骨（主要原因）的原因作为中骨，作为风险分析的第二层次原因；用小骨列出影响中骨的原因，作为风险分析的第三层次原因，如此类推。4、根据影响风险事故个因素的重要程度，将对风险事故产生显著
21、影响的重要因素标示出来，有助于识别导致风险事故的原因。在确定各风险因素读风险事故影响程度的过程中，常用的方法是实验法。实验法是指在控制的条件下，对一个或多个风险因素进行操纵，以测定这些因素之间的关系。5、记录必要的相关信息。在因果图中，所有的因素与结果不一定有紧密的联系，将对结果又相助影响的风险因素做出标记，可以比较清楚地在线出风险因素和风险事故的内在联系。,风险辨识方法三-因果图和事故树法,（二）绘制因果图的注意事项1、重要原因不遗漏。2、确定原因应尽可能具体。3、风险事故的因果图需要根据结果分别绘制。4、因果图的验证。（三）因果图的缺点1、对于导致风险事故原因调查的疏漏，会影响因果图分析的
22、结论。从某种意义上说风险因素调查是否充分，影响着因果图分析的结论。2、不同分析管理者对风险因素重要性的认识不同，会影响因果图分析的结论。,风险辨识方法三-因果图和事故树法,3、风险管理者的观念影响因果图识别风险的结论。在运用因果图分析问题时，可以借助统计数据来分析风险因素的重要性，这种分析比较科学，又合乎逻辑。二、事故树法 事故树法是识别风险的另一种比较有效方法，事故树法往往能够提供防止事故发生的手段和方法。但事故树的绘制需要专门的技术，其管理成本较高。,风险辨识方法三-因果图和事故树法,风险评价：是对风险发生的可能性及损失进行估算的基础上，对风险进行等级评定、风险排序与风险决策。,七、风险估
23、测与评价方法,风险估测与评价方法,发现等级标准（城市轨道交通地下工程建设风险管理规范GB50652-2011,风险事故发生频率的评价标准和风险度评价,风险估测与评价方法,风险度的评价标准和评价分值,风险估测与评价方法,风险估测与评价方法,合理可接受水平,风险估测与评价方法,风险控制：制定风险处置措施及应急预案，实施风险监测、跟踪与记录。风险处置包括风险消除、风险降低、风险转移和风险自留四种方式。“安全第一、预防为主”是我国安全生产的方针，但生产事故和灾害难以杜绝。建立事故应急救援体系、制定应急救援预案是保障安全生产的一项重大举措。目前我国正在建立国家的综合性的生产安全应急救援体系。已在消防、地
24、震、洪水、森林火灾、海上搜救、矿山和化工等领域逐步建立了应急指挥机构和应急救援队伍。,七、风险控制,企业发生生产安全事故后，进行事故抢险无法控制事态时，就应及时向政府请求应急救援，重大生产安全事故应急救援是政府的职责。政府按生产安全事故的可控性、严重程度和影响范围启动不同的相应等级，对事故实行分级相应。应急相应级别分为四级：国家级响应；省、自治区、直辖市响应；市、地、盟响应；县响应。不同的相应等级对应不同级别的应急救援工作机构和指挥机构，组成了我国生产安全应急救援体系。,1）事故应急救援体系,生产安全事故应急救援预案，是指生产经营单位通过预测本单位危险源、危险目标可能发生的生产安全事故和灾害的
25、类别、危害的程度，针对可能发生的重大事故和灾害，在一旦突发时，如何组织抢险和救援而制定的方案。制定预案要充分考虑现有物质、人员、危险源的具体条件以及针对各危险源和危险目标现有的应急措施，及时、有效地指导生产安全应急救援工作。国外发达国家对事故应急救援预案非常重视，早在20世纪80年代，就以法律法规的形式对事故应急救援预案进行了规定。,2）应急预案,生产经营单位为预防和应对生产安全事故，仅仅制定事故应急救援预案是不够的，更重要的是要针对本单位危险源、危险目标而制定的应急措施。应急措施？针对本单位危险源、危险目标在日常运作监控时 发现偏离正常状态时，车间或者班组应该采取的紧急处理措施。与应急预案的
26、不同在于:1.针对的事故程度不同 2.涉及人员不同 3.制定部门不同 4.启动机制不同 5.目的不同,3）应急措施,生产安全是“人机环境”系统相互协调、保持最佳“秩序”的一种状态。事故应急预案应由事故的预防和事故发生后损失的控制两个方面构成。从事故预防的角度制定事故应急救援预案从事故发生后损失控制的角度制定事故应急救援预案,4）事故应急救援预案的制定,标准化的事故应急响应程序按照过程可分为接警、确定响应等级、报警、应急启动、救援行动、扩大应急、应急恢复和应急结束几个过程。,5）事故应急响应程序,标准的应急响应程序,在编制预案时，应分类、分级制定预案内容，上一级预案的编制以下一级预案为基础。编制
27、预案前的准备工作包括：成立预案编制小组；制定编制计划；收集资料（包括所有的下级预案）；初始评估；风险辨识和风险评价；应急救援能力与资源评估。,6）事故应急救援预案的编制,预案的主要内容：基本情况。包括单位的地址、从业人数、主要产品、周边区域的单位、设施、道路等危险目标及其危险特性，危险目标对周围的影响危险目标周围可利用的安全、消防、个体防护的设备、器材及其分布。应急救援组织机构、组成人员和职责划分报警、通讯联络方式事故发生后应采取的处理措施人员紧急疏散、撤离。危险区的隔离检测、抢险、救援及控制措施受伤人员的现场救护,6）事故应急救援预案的编制,现场保护与现场洗消应急救援保障（内部保障、外部救援
28、）预案分级响应条件事故应急救援终止程序应急培训计划演练计划附件（组织组织机构名单、指挥层次示意图、联系电话、本单位平面布置图、防护设施分布、基础设施分布、周边区域道路交通示意图和疏散路线等）,6）事故应急救援预案的编制,预案的演习是检验、评价和提高应急能力和一个重要手段。其重要作用体现在：可在事故真正发生前暴露预案和程序的缺陷；发现应急资源的不足；改善各应急部门、机构人员之间的协调；增强公众应对突发重大事故救援的信心和应急意识；提高应急人员的技术水平和熟练程度；进一步明确各自的岗位与职责；提高各级预案之间的协调性；提高整体应急反应能力。,7）事故应急救援预案的演习和实施,预案的实施是在事故发生
29、时，依据事故的类别、危害程度的级别和评估结果，启动相应的预案，按照预案进行事故的应急救援。实施时不能轻易变更预案。事故后要认真总结，进一步完善预案。,7）事故应急救援预案的演习和实施,对于事故应急求援预案的检查应参照相关事故应急救援预案编制导则进行检查。检查一般可以分为三个层次：检查预案程序；检查预案内容；检查预案配套的制度和方法预案程序的检查：危险源确定程序（找出可能引发事故的材料、物品生产过程等；对危险辨识找出的因素进行分析）事故预防程序的检查（遵循事故预防PDCA循环的基本过程，即计划plan、实施do、检查check、处置action，包括掌握危险源的现状；分析长生危险的原因；拟定控制危险的对策；对策的实施；实施效果的确认；保持效果将其标准化；持续改进提高水平）应急救援程序检查（根据危险源模拟事故状态，制定出每种事故状态下的应急救援方案。当发生事故时，每个职工都应该知道，每一步“做什么”和“怎么做”）,8）事故应急救援预案的检查,预案内容检查:程序所包含的内容是否遗漏这些内容是否正确预案配套制度和方法的检查生产工艺操作以安全为本做好日常的准备，积极进行安全教育、培训,8）事故应急救援预案的检查,
